医院质量手册范例.doc

第一章　医院质量手册范例

0．1医院质量手册批准页
（电子文献编码：YYFL002）
质量手册是本院质量管理体系的大纲性文献，是全院各项质量管理工作的基本准则和指南，全体员工在各项质量管理工作中，必须严格按照质量手册中所阐述的质量体系的规定和内容执行，为患者提供优质的服务。
为提高医院质量管理水平，使医院质量管理与国际标准接轨，本院根据GB／T19001　ISO9001－2023质量管理体系－规定，参照GB／T19001　ISO9004－2023质量管理体系－业绩改善指南，结合本行业的特点编制了医院的《质量手册》。
本质量手册从颁布之日起开始执行。
　（本手册将连续完善修改）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院长：　╳╳╳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：╳月╳日

0．2管理者代表任命书
（电子文献编码：YYFL003）
为了贯彻执行GB／T19001－2023《质量管理体系规定》，加强对质量管理体系运营的领导，特任命╳╳╳为我院的管理者代表。
1、 保证质量管理体系的得到建立和保持；
2、 向最高管理者报告质量管理体系的业绩，涉及改善的需求；
3、 整个组织内促进患者规定意识的形成；
4、 就质量管理体系有关事宜对外联络。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院长：　╳╳╳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：╳月╳日

0.5引用文献、术语及缩写
（电子文献编码：YYFL006）
（1）引用文献
① ISO9000：2023　质量管理体系－基础知识和术语。
② ISO9001：2023　质量管理体系－规定。
（2）术语
在本质量手册现行版本中使用的术语描述如下：
供应商　　　医院　　　患者
　注：①术语中“医院”相称于标准中使用的术语“组织”。
　　　②术语中“供应商”相称于标准中使用的术语“供方”。
　　　③术语中“患者”相称于标准中使用的术语“顾客”。
（3）缩写
① ISO9000：“ISO9001：2023”的简称。
② 本　院：╳╳╳医院
（4）特别声明
本手册参照ISO9001：2023质量管理体系－规定内容进行编写。

1.前　　言
（电子文献编码：YYFL007）
1． 1　医院简介（略）

1．2 质量手册的说明
本质量手册描述了医院质量管理体系的质量方针、质量目的、组织结构与职责以及ISO9001：2023中本系统条款的规定。本手册对外用以证实本院有能力稳定地提供满足患者规定的医疗服务，对内作为本院质量管理体系的最高文献，通过本体系的有效应用，涉及体系连续改善过程的实行和保证符合顾客与合用的法规规定，实现患者满意。本手册将按有关文献控制规定进行发放、使用、变更的控制。

1．3 与其他管理体系的相容性
　　由于在建立本质量管理体系时，本院同时建立了计算机信息管理系统。因此在建立本质量管理体系时，尽量考虑了与计算机系统结合，部分工作完毕方式、信息的传递方式、记录的形式等将以计算机媒介形式体现。正常运营中这种融合的程序将逐步加大。

1．4 引用标准的说明
本手册依据ISO9001：2023标准规定建立，同时考虑到本院的实际情况,对于标准中不合用于本系统的部分予以剪裁。
　　本手册在格式上采用与ISO9001：2023版标准条款对照的格式。

2.本院医疗系统结构与职责
（电子文献编码：YYFL008）
2．1 本院系统结构
l 本院质量管理体系组织结构描述如下：
　　在院长的领导下，医疗系统为医院组织结构的主系统，医疗系统的最高负责人为院长。院长重要职责与权限见本手册2.2职责描述。护理系统为医疗系统的子系统，系统描述见2.2.7。
l 系统机构设立（见系统机构设立图）

　　　　行　　　　
　　　　政　　　　医院办公室　　　　　　　　　　　　急诊科
　　　　副　　　　　（人事政工科）
　　　　院　　　　总务科　　　　　　　　　　　　　　内科（儿科）
　　　　长　　　　　
　　　　　　　　　设备科　　　　　　　　　　　　　　外一科

　　　　　　　　　保卫宣教科　　　　　　　　　　　　外二科

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　外三科

医
院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五官科　　　　　　眼科
院
长　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　耳鼻喉科

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　口腔科
　　　　　　　　　医务科
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　药剂科
　　　　　　　　　护理部　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　放射科
　　管　　　　　　感控科
　　理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查科（病理室）
者　　　　　　信息科　　　　　　　　　　　　　
代　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　麻醉科（手术室）
　　表　业
　　　　务
　　　　副　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　供应室
　　　　院
　　　　长

　　　　　　　　　　　　门诊部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中医科（理疗室）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　皮肤科

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　物检室（B超、心电、胃镜室等）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家庭病床科

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊临床医技各科室

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注射室

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　挂号室

系统机构设立图
2．2 重要职责与权限
l 院长的职责与权限
（1） 在上级主管部门领导下，根据党的方针政策、全面领导医院的工作，涉及医疗、教学、科研、防止、健康教育、人事、财务和总务等工作。
（2） 领导制定本院工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向领导机关报告。
（3） 负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和地段工作。
（4） 教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改善医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。
（5） 及时研究解决人民群众对医院工作的意见。
（6） 负责医院组织机构、人员职责拟定以及资源和人员的调配。
（7） 组织、制定并批准本院的质量方针、质量目的。
（8） 负责审批质量手册。
（9） 负责对待管理评审。
(10) 负责严重差错事故的解决。
l 业务副院长的职责与权限
　　 在院长的领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作。
l 行政副院长的职责与权限
　 在院长领导下，分管医院的行政、财务、总务、防止保健和社区医学工作。
l 管理者代表职责
（1）负责按ISO9001：2023的规定建立和保持质量管理体系。
（2）审核质量手册和程序文献。
（3）负责系统内部审核。
（4）向院长报告本院质量管理体系的运营状况和业绩，涉及改善的需求。
（5）在系统内促进患者规定意识的形成。
（6）负责质量策划。
l 医院办公室（人事政工科）工作职责
（1） 在主管院长领导下，负责综合拟定工作计划规划，起草工作总结及院长交办的其它文献。
（2） 负责全院的文秘工作和行政公文的审核、收发、登记、传递传阅、立卷归案、保管、运用等工作。
（3） 协助院长、副院长解决全院平常院务行政工作。
（4） 负责医院质量管理体系文献的总体控制。
（5） 在院长领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定，担负人事工作，涉及培训和平常管理工作。
l 医务科工作职责范围
（1） 拟定医疗工作计划和进行医疗工作总结。
（2） 协助主管院长对诊疗工作计划组织实行和检查各级医、技人员执行规章制度，技术操作规程等工作情况。
（3） 教育与组织各级诊疗人员认真贯彻执行国家政策和法规，提高职业道德水准和服务质量。
（4） 采用奶效措施，防范医疗事故及差错的发生，对发生的医疗纠纷和医疗差错、事故进行调查、报告和解决。
l 护理部分系统结构及工作职责
在主管业务院长的领导下，护理部主任负责护理系统的各项工作。
（1） 护理系统机构设立：
业务主管院
门诊科护士长 质控护士 护士
急诊科护士长 质控护士 护士
妇产科护士长 质控护士 护士
外一科护士长 质控护士 护士
护理部主任 外二科护士长 质控护士 护士
内儿科护士长 质控护士 护士
手术室护士长 质控护士 护士
供应室护士长 质控护士 护士
（2）护理部职责
⑴负责护理系统办公场地、设施管理和办公环境等后勤工作的管理。
⑵负责本院护理系统各类公文收发、控制、催办解决工作。
⑶负责召开护理系统会议、主管业务院长办公会议，管理评审会议，做好会议记录。
⑷负责监督检查护理工作制度、护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行。
⑸负责患者投诉，来访的接待、登记、转办和回复工作。
⑹负责护理系统内部沟通的控制和管理。
⑺负责护理系统质量记录的总体控制。
⑻负责信息宣传，及时编发与患者沟通的文献。
⑼负责院护理系统人事编制、机构设立、人事档案的管理。
⑽负责教育、培训和科研工作，组织考评解决业务技术和技术操作。
⑾负责抓好病房管理控制，达成整洁、安静、安全、舒适的规定。
⑿负责患者满意的监控工作。
⒀负责体系运营有关数据的分析解决。
⒁负责解决本系统工作中出现的不符合事项。
⒂负责改善策划工作，纠正措施和防止措施跟踪验证工作。
（3）各科护士长职责
① 组织执行护理部下达的各项工作任务。
② 指导检查各级护士的工作。
③ 协助各科科主任完毕平常诊疗解决工作。
● 医院感染管理科职责　
（1） 在主管业务副院长下，负责医院感染管理的平常工作。
（2） 制定医院感染管理计划，并组织实行。
（3） 监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况，定期对医院环境污染情况，消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。
（4） 调查、收集、整理、分析有关医院感染方面提则资料，并按规定上报。
● 宣教科工作职责
在分管院长的指导下，负责全院健康教育工作。
● 总务科职责范围
（1） 负责医院房产的维修、分派使用、新建、扩建工程的组织工作。
（2） 负责水、电、汽的维修和管理。
（3） 负责医院卫生清洁管理工作。
（4） 负责医院绿化、美化及做好污水解决、被服洗涤和太平间管理工作。
（5） 负责职工食堂管理。
● 门诊部工作职责
（1） 在主管业务副院长领导下，负责门诊、防止、教学和行政管理工作。
（2） 全面掌握各科门诊医疗、护理工作的情况，负责组织检查门诊患者的诊治和急诊、危重、疑难病患者的会诊和抢救工作。
（3） 领导和组织门诊医疗质量和病历文书质量的考核，评选工作，定期召开会议，定期奖评和报告。
● 临床科室职责
（1） 组织安排医务人员轮换、值班、会诊、门诊、出诊等工作。
（2） 主治医师收治新入院患者的信息（如具体地址，亲属姓名，电话等）真、及时完毕各类医疗文书的书写。
（3） 各级医师均参与科内查房，主治医师在患者入院第二天进行查房指导，如诊断不明，主任必须在三天内查房指导。
（4） 各级主管工医师掌握患者的病情变化，患者发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时解决，并向科主任报告，科主任组织临床病历讨论，共同解决危重、疑难病例诊治上的问题，主任或副主任医师参与指导危重、疑难病例的抢救解决与讨会诊。
（5） 负责对医疗器械、药品等的临床应用提出信息反馈。
● 麻醉科职责范围
（1） 负责麻醉者择期手术。严格执行技术操作常规和核对制度，保证安全。
（2） 麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观测，认真记录。
（3） 麻醉后应进行术后随访。
（4） 术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修。麻醉药品应及时补充。
● 药剂科职责范围
（1） 负责由可靠的渠道采购和验收质量保证、使用安全的药品供临床使用。
（2） 负责在防潮、防鼠、防盗、防高温、防变质和防失效条件下的药品贮存和库存量管理。
（3） 负责本医院的药品质量检查，内容涉及有效期药品、陈旧药品、假劣变质药品和门、急诊及病区小药柜基数药品的检查和管理。
（4） 负责门诊处方和病房处方的调配及核对。
● 放射科职责范围
（1） 负责患者的接诊、登记工作，复查患者促其提供旧片号码，住院患者收费。
（2） 照片班技术员依病情轻重及时间顺序，按申请单位部位规范照片。
（3） 冲片班技术员负责在暗房及时冲洗胶片，并复查照片质量及与申请单一一相应，将冲好的照片送交主班医生。
（4） 主班医生负责认真、全面读片，作出及时、对的的认断，出具肯定、否认或可疑性报告，遇有疑难病例，可请示上级医生或全科讨论后再出报告。
（5） 特诊班医生负责胃肠、造影、透视患者的预约、准备、操作及诊断工作。
（6） 夜班医生负责由患者的接诊到诊断所有工作。
（7） 技术员负责定期换药水及各机器的平常保养。
● CT室职责范围
（1） 主班医生全面负责患者的接诊、登记、住院患者收费工作，并对的摆位，选用恰当的程序操作扫描、照片（注意选用恰当的窗宽、窗位，必要时点取感爱好区的CT值、大小或病灶放大后的照片），及时出具诊断报告。
（2） 疑难病例可与其他医生讨论，必要时向临订医生了解具体病史后再作出诊断。
（3） 平时规范对机器进行操作、保养，遇异常状态及时向GE公司反映，定期检修。
● 检查科工作职责
（1） 检查科作为医技科室,应与临床其它科室密切配合,以患者为中心,做好各种检查工作。负责科室的质控，保证结果的准确性。
（2） 负责各科室的系列化、临检、免疫、血液、细菌学检查。
（3） 负责各种血制品的供应、发放、交叉配备等工作。
● 设备科职责范围
（1） 医疗设备的供应：按照临床和医技科室使用的需要，根据经济和实用的原则，拟订仪器设备的购置和更新计划，报批后组织选购，为医院提供品种数量齐全、性能精确优良的技术装备，以满足全院医、教、研工作的需要。
（2） 医疗设备的管理：涉及设备的使用和管理。
（3） 医疗设备的维修：通过对设备的选购、保养及维修工作的管理，保证仪器设备始终处在最佳的技术状态。
● 信息科职责范围
（1） 负责医院业务信息的收集、整理、分类、分析、解决、传递的归口管理。
（2） 根据医院信息管理的需要，编制计算机软件，研究医院信息开发和管理。
（3） 做好计算机系统的维护保养工作，保证计算机的安全使用。

3． 术语和定义
（电子文献编码：YYFL009）
　　 本质量管理体系采用ISO9001：2023标准中给出的术语。在本质量管理体系中，由于考虑到医疗服务的特殊性，对有关术语作如下说明。
3．1 产品
在本体系中产品指向患者提供的医疗服务及其相关服务。
3．2　顾客
在本体系中顾客即患者（涉及门诊患者、急诊患者和住院患者、正常分娩产妇、计划生育手术受术者、健康检查或征询者等）。
3．2 过程
在本体系中过程指医疗服务及相关支持性服务各个环节的活动。

4． 质量管理体系
（电子文献编码：YYFL010）
4．1 总规定
　　本院按ISO9001：2023标准的规定，同时考虑医院医疗服务行业特点和规定建立质量管理体系，形成文献，加以实行和保持，并予以连续改善。
　　为了实行质量管理体系，保证在满足国家对医疗服务有关规定的前提下为患者提供安全、高效、舒适、文明、满意的医疗服务，本院按ISO9001：2023标准的规定进行了以下过程管理：
（1）对本院质量管理体系所需的过程涉及医疗服务的管理活动、资源提供、医疗服务及其支持性服务的实现和测量过程以及服务的外包过程。其中，管理活动和资源提供过程在本手册中描述并在适当的程序文献和作业指导书中具体化，对与本院质量管理体系的服务不适应的标准规定的删减，在本手册中说明：医疗服务及其支持性服务的实现和测量过程（含服务外包过程）在本手册相关章节中描述并引用相关的支持性程序文献和作业指导书，上述过程在本院的应用在程序文凭和作业指导书（涉及适当范围的外来文献）中明确。
（2）本院在建立书面的质量体系文献时，明确规定医疗服务的各项过程及影响服务的内部管理过程的顺序和互相作用。
（3）在辨认本院质量管理体系所需的过程时，同时辨认和策划保证这些过程有效运作和控制所需要的准则和方法，制定包含这些准则和方法以及程序文献和作业指导书或直接引用包含上述准则和规定的法律、法规及上级机关的规定等外来文献。
（4）通过合理的资源评估和分派保证可获资源并用考核、记录、记录医疗服务过程的信息等手段获得本院质量体系的必要信息，以支持这些过程的有效运作和对这些过程的监控。
（5）应用质量体系中制定的过程控制的准则和方法测量并监视本院的医疗服务过程并运用和监视的结果分析这些过程。
（6）在质量体系运营过程中实行的措施，以实现过程所策结果和连续改善。
（7）本院医疗服务中的清洗绿化及被服清洗等工作由清洁公司承包，该公司的管理和控制由医院总务科负责。上述分包过程的供方由医院院长批准。
对上述过程的管理和控制规定在本手册各相关章节中描述。

4．2文献的总规定
l 总则
（1） 本院医疗服务质量管理体系文献涉及：
① 本院质量方针和质量目的；
② 质量手册；
③ 本标准所规定的程序文献；
④ 本院为保证医疗服务的过程有效运营和得到控制所规定的文献（涉及程序文献、作业指导书、本院其它管理文献和合用的外来文献）；
⑤ 本标准所规定的质量记录及本院为保证医疗服务活动有效运营所城的质量记录，涉及医疗服务活动和管理活动所需的质量记录。
（2） 本质量管理体系文献的详略限度是根据以下因素拟定：
① 本院的规模及工作特点，本院为中档规模的基层医院，工作特点为以常见病和多发病的医疗服务为主；
② 本院的医疗服务过程包含诊断、治疗、护理三方面的工作，以及相关的支持性服务，医疗服务过程以中档复杂限度的常见病治疗为主，辅以一些重点科目建设和领先技术的推广，过程和互相作用相对独立；
③ 人员所受的教育和质量有关的人员，其职责范围内的工作严格按照质量体系文献的规定执行，以满足ISO9001：2023标准的规定。
l 质量手册
　　　本院编制的质量手册，涉及以下内容：
①描述本院质量管理体系的范围，涉及裁剪的细节（详见相关章节）；引用形成文献的程序,涉及程序文献清单;
②引用形成文献的程序，涉及程序文献清单；
③对质量管理体系所涉及的过程顺序和互相作用的表述。
　　本质量手册是医院所有文献的一部分，为受控文献，在质量管理体系建立和实行过程中按受控文献的规定予以控制。
l 文献控制
　　本院医疗服务按ISO9001：2023标准建立文献化的质量管理体系，并对其所规定的文献加以控制。
（1） 本院建立的文献化质量体系覆盖范围涉及：
①医院门诊部医疗服务及支持性服务；
②医院住院部医疗服务及支持性服务。
（2） 本院医疗服务质量体系文献涉及：
① 质量手册；
② 程序文献；
③ 作业指导书；
④ 医院其它管理文献；
⑤ 登记表格；
⑥ 外来文献；
⑦ 公开文献等。
（3） 对以上文献和资料，本院医务科、办公室负责组织按标准的规定进行严格控制和管理，以满足规定的规定。
（4） 对质量体系文献的说明
①质量管理手册
本院质量管理手册是医疗服务质量体系的最高层次文献，其中规定了医院的质量方针、质量目的，明确了医院的系统机构设立、科室的职责、权限和互相关系，规定了对质量体系过程及其有效性的内部沟通方式，描述了对医疗服务的重要过程和辅助业务过程的控制方法和原则以及实行记录的控制。质量手册由前言、简介、质量方针、质量目的、组织机构和职责、质量体系要素的描述等部分组成，具体说明了本院如何按照ISO9001：2023标准的规定建立和实行质量体系，并突出了医疗服务的特点。
②程序文献
就质量管理体系某项规定，通过程序文献对完毕活动的方法和环节作出规定，本院结合实际工作需要以及ISO9001：2023标准的规定，制定了质量管理体系程序文献。
③作业指导书
在对本院医疗服务业务过程辨认的基础上，结合管理规定制定了所需要的作业指导书，对程序文献构成有力支持。
④本院其它的管理文献
本院以公文制度形式下发的与质量管理有关的其它文献。
⑤记录
本院的表格涉及来自业务方面由卫生管理部门下发的系统内统一使用的业务记录和本院根据本质量管理体系运营的需要设计制作的记录。
⑥外来文献
涉及来自上级有其它相关机构文献以及合用的法律、法规等。这些文献将作为本院开展有关医疗服务业务的依据。
⑦公开文献
公开文献指本院通过电子屏幕、宣传资料等途径向患者发布的文献，这些文献方便患者及时了解和明确服务、法律、法规规定及本院的质量方针和工作流程。
　　　（5）文献和资料的控制
　 本院制定《质量管理体系文献控制程序》及《外来文献控制程序》以达成以下控制规定：
①所有上述文献（法律、法规、外来文献除外）在正式发布前均应按规定的程序得到授权人的审核和批准，以保证文献是适宜的，本院医疗质量管理委员会负责组织医疗文献的审核和批准；
②医院医务科、护理部负责收集质量管理体系文献使用过程的信息，负责组织各相关部门对文献在使用过程中是否适应新的工作规定和服务对象进行评审，必要时进行文献修改并再次得到批准；
③本院对质量管理体系的每份文献或资料，按规定的程序以适且的方式表白其修订状态并加以标记，编制质量管理体系受控文献清单辨认和控制文献的版本和状态；
④办公室负责充足辨认文献的使用和发放范围，保证在使用处可获得有关版本的合用文献，发放和保客的规定在程序文献中明确规定，详见《质量管理体系文献控制程序》；
⑤本院提供医疗服务及支持性服务的各场合专人负责保管质量体系文献，保证文献保持清楚、易于辨认和检索；
⑥办公室负责接受外来文献并传递，分发到医务科等相关职能科室，保证外来文献得到辨认；
⑦办公室在发放新文献时，同时收回作废的旧文献，防止作废文献的非预期使用，若因任何因素而保存作废文献时，对这些文献加以适当的标记。
⑧办公室负责公开文献在其发布之前审批，并对其更改善行控制。
⑨以上质量体系文献当属于档案管理范围时应按《国家行政机关公文解决办法》予以控制，以保证对该类文献的管理能达成规定的控制规定。
l 质量记录的控制
本院建立《质量记录控制程序》对质量管理体系所规定的记录予以控制并保持，以提出供符合规定和质量管理体系有效运营的证据。形成文献的程序对质量记录的控制涉及标记、贮存、检索、保护、保存期限和处置的管理规定。
　（1）质量记录的控制规定
①办公室负责根据质量记录的性质，明确规定质量记录的类别，并按质量记录的类别规定其辨认、贮存、检索、保护、保存期限和处置的规定；
②各科室在工作过程中产生的所有质量记录应清楚；
③各科室严格按规定的规定进行定期收集和保存质量记录；
④各科室对质量记录的保管方式按医院的规定执行并应便于存取和检索；
⑤办公室负责按规定的规定为各科室提供合适的质量记录保管场合，以保证记录在保存过程中避免损坏、变质和丢失；
⑥各科室对在规定保存期限的质量记录严格保存，以便查询和检索。超期质量记录按程序文献的规定移交、处置或销毁。
l 支持性的文献
《质量体系文献控制程序》
《外来文献控制程序》
《国务院《国家行政机关公文解决办法》国发[2023]23号》
《质量记录控制程序》

5　管理职责
（电子文献编码：YYFL011）
5．1管理承诺
本院院长通过以下活动对医院建立和改善质量管理体系的承诺提供证据：
（1） 向本院各科的人员传达满足患者和法律、法规规定的重要性；
（2） 制定并贯彻实行质量方针和质量目的；
（3） 定期进行管理评审；
（4） 保证可获得必要的资源。
5．2以患者为中心
本院的管理思想是根据医疗服务的特点，在满足法律法规和有关规定的前提下，以实现患者满意为目的，保证患者的需求和盼望得到拟定、转化为规定并予以满足。
5．3质量方针
本院遵循“一切以患者为中心，救死扶伤”的宗旨，结合连续改善医疗服务的管理思想，制定如下质量方针（五大定位）：
● 思想定位：以病人为中心，以质量为核心；
● 观念定位：今天的质量，明天的市场；
● 目的定位：努力使医院成为人民的健康乐园；
● 载体定位：高素质的队伍造就高质量的医院；
● 手段定位：强化管理，标准治院。
（1） 为贯彻实行上述质量方针，本院始终遵循“一切以患者为中心，救死扶伤”的工作宗旨；
（2） 按ISO9001：2023标准建立本院医疗服务质量体系，以满足患者及法律法规规定，并实现连续改善质量体系的有效性；
（3） 本院拟定各科室的质量目的，并在每年度的管理评审中提出改善或制定评审质量目的的框架；
（4） 通过宣传、讨论质量方针和质量目的，反馈本院质量方针和捏管理目的的执行信息，以及建立实行ISO9001：2023标准质量管理体系达成本院各层次上的沟通和理解；
（5） 在管理评审中对质量方针的连续适宜性进行评审。
5．4策划
● 质量目的
本院为保证所建立的质量体系的规定能得到贯彻和贯彻，在医院的相关职能和各层次上都建立了质量目的，重点是提高医疗服务意识。质量目的均是可测量的，并与质量方针（涉及对连续改善的承诺）保持一致。本院的质量目的涉及满足医疗服务规定的内容。
（1） 质量目的是：
（2） 本院护理系统质量分目的涉及满足护理服务规定的内容。质量分目的是：
（3） 本院各科室自选制定科室目的并负责实行。
（4） 每年管理评审时对质量目的进行评审，必要时提出改善规定。
● 质量管理体系策划
（1） 质量管理体系策划的目的
本院对实现质量目的所需的资源加以辨认和策划，并形成必要的文献，保证：
①结合本院医疗服务的特点对ISO9001：2023标准中各项规定进行分析，辨认体系中的过程；
②对医疗服务质量管理体系进行策划；
③对医疗服务过程加以控制和改善；
④有效运用现有资源，使资源的配置与实现质量目的的规定相适宜；
⑤在质量管理体系中引入连续改善的机制，并在质量体系的更改策划和实行时，保持质量管理体系的完整性。
（2） 质量管理体系策划的范围
本院进行质量管理体系策划的范围涉及：
①对质量管理体系进行总体策划；
②对现有的质量管理体系过程进行策划；
③对质量管理体系的改善进行策划。
（3）本院通过贯彻ISO9001：2023标准并考虑法律、法规和上级相关对医疗服务的规定对医院质量体系进行总体策划及过程策划，形成本质量手册以及相关的程序和作业指导书，明确本院的质量管理体系规定。
（4）本院医务科、护理部根据质量管理体系实行过程的信息及医疗服务工作规定的变化信息，对质量管理体系的连续改善进行策划。
上述策划后输出形成质量管理体系的有关文献。策划的更在受控状态下进行，并且在更改期间仍保持质量管理体系的完整性。
● 支持性文献
《质量方针和质量目的》
《质量体系文献》
5．5职责、权限和沟通
● 职责和权限
本院明确规定内设机构的职能及其互相关系（涉及职责和权限）并予以规定和沟通，以促进有效的质量管理。
● 管理者代表
院长在管理人员中指定一名成员为管理者代表，无论其在其他方面的职责如何，都应具有以下方面的职责和权限：
（1） 保证质量管理体系的过程得到建立和保持；
（2） 向最高管理者报告质量管理体系的业绩，涉及改善的需求；
（3） 在整个医院内促进患者规定意识的形成；
（4） 就质量管理体系有关事宜与外部进行联络。
● 内部沟通
本院制订《与患者沟通管理程序》、《医护人员沟通作业指导书》，以保证在不同的层次和职能之间，就质量管理体系的过程及其有效性进行沟通。
● 支持性文献
《与患者沟通管理程序》
《医护人员沟通作业指导书》
5．6管理评审
● 总则
本院院长负责按计划的时间间隔评审质量管理体系，以保证其连续的适且性、充足性和有效性。评审本院的质量管理体系变更的需要，涉及质量方针和质量目的，详见《管理评审程序》；
（1）管理评审每年定期（通常每年一次，每两次的时间间隔不超过12个月）举行，由院长负责，管理者代表组织科主任、科护士长以上人员参与。
（2）在质量体系运营过程中如发生重大不符合事项或体系发生重大变化以及其他情况时，可适当增长评审的次数。
● 评审输入
每年进行管理评审时，由办公室协助管理者代表组织、各科室书面提供管理评审材料作为管理评审输入。管理评审的输入涉及与以下方面有关的当前的业绩和改善的机会：
（1） 审核结果；
（2） 患者反馈；
（3） 过程的业绩和服务的符合性，涉及质量方针和质量目的的实现情况，质量体系是否合适并得到有效实行；
（4） 防止和纠正措施的状况；
（5） 管理评审的跟踪措施；
（6） 也许影响质量管理体系的变化，涉及组织职责与权限规定是否合适，资源是不充足等内容。
● 评审输出
管理评审结束后，由管理者代表或指定人员负责将评审结论形成书面的管理评审输出记录（即评审结果），管理评审的输出涉及与以下方面有关的措施：
（1） 质量管理体系及其过程的改善；
（2） 与患者规定有关的服务的改善；
（3） 质量方针和质量目的的改善；
（4） 资源需求。
● 管理评审的记录按《质量记录控制程序》的规定进行控制
● 支持性文献
《管理评审程序》
《质量记录控制程序》

6．资源管理
（电子文献编码：YYFL012）

本院编制《人力资源管理程序》和《后勤设施管理程序》、《医疗设备管理程序》，建立资源管理系统，明确各岗位人员的培训和考核的控制规定，以保证向各岗位调配合适的人员；明确对和环境的控制，以保证设施和环境能满足提供服务的规定。

6．1　资源的提供
本院拟定并提供所需的资源，以便：
（1） 实行和改善质量管理体系的过程；
（2） 达成患者满意。

6.2人力资源
l 总则
　　本院院长、分管业务副院长及管理层人员负责辨认和配备人力资源，医务科负责医疗服务人员的教育、培训和考核。
（1） 人员安排。
（2） 医院管理层负责根据医院的实际情况，拟定人力资源的配备和规定，并根据医疗服务工作的规定，定期对人力资源的需求进行评审。
（3） 本院管理层根据工作需要和个人工作能力，对医疗服务人员进行安排，以保证承担质量管理体系规定职责和人员是有能力的。医院对人员能力的判断从教育、培训、技能和经历方面考虑。详见《人力资源管理程序》。
（4） 医疗服务人员的录用由医务科、护理部和人事政工科明确规定各岗位医疗服务人员的录用条件和资格规定，医疗服务人员的录用按规定的程序进行，并保证录用医疗服务人员符合岗位资格规定。对医疗服务人员的录用管理详见医疗服务程序文献《人力资源管理程序》。
l 培训、意识和能力
　　本次编制《人力资源管理》控制以下过程的实行，该过程的实行由医务科、护理部、人事政工科负责：
①辨认从事影响质量的活动的医疗服务人员的能力需求；
②提供培训以满足这些需求；
③评价所提供培训的有效性；
④保证人员意识到所从事活动的相关性和重要性，以及如何为实现质量目的做出奉献；
⑤保持教育、经历、培训和资格的适当记录。
（1） 本院辨认从事影响质量的人员能力需求，涉及：
①新调入人员的能力需求；
②转岗人员的能力需求；
③升职人员的能力需求。
　　医务科、护理部通过结合上级主管机关的规定及本院的工作特点，以集中评议或书面的形式拟定辨认上述能力需求的程序。
（2） 医务科、护理部及各科室在提供培训以满足这些需求时应考虑：
①专业技能的培训；
②质量意识的培训；
③法律、法规及行政规章制度的培训；
④国家/行业以及上级主管机关规定的培训；
⑤特殊岗位的培训；
⑥新管理方法、手段的培训；
⑦设备使用技能的培训。
以上培训由医务科进行总体控制，各科室配合完毕。
（3） 培训的实行
所进行的各类培训由医务科组织按规定的程序进行，并保存相应的培训记录，医务科负责评价培训的有效性，委托外培有效必到受培训人员的成绩或培训合格证书为准。
（4） 岗位资格规定
对国家/行业以及医院内部有明确资格规定的人员医务科都应在相关的程序中明确其培训和资格认可的规定，并保证按规定的程序进行培训和资格确认。
（5） 医务科、护理部负责保持教育、经历、培训和资格的适当记录，并培训档案。
l 支持性文献
　　　《