表格式住院病历.doc

表格式住院病历
门诊号________
住院号________
姓名:
性别：
年龄： 岁
职业：
民族：
婚姻:
出生地：
工作单位：
现住址：
电话：
入院日期： 年 月 日
记录日期： 年 月 日
病史叙述者：
可靠限度：

病史
主诉：
现病史：

既往史：平素健康状况：良好 一般 较差
曾患疾病和传染病史：
防止接种史：
过敏史: 无 有 过敏原： 临床表现：

外伤史：
手术史：
系统回顾 （有打√无打○ 阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗通过）
呼吸系统 咳嗽 咳痰 咯血 喘息 胸痛 呼吸困难
循环系统 心悸 活动后气促 下肢水肿 心前区痛 血压增高 晕厥
消化系统 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸
泌尿生殖系统 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿 阴部瘙痒 阴部溃烂
造血系统 乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛
内分泌与代谢系统 食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消廋 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能减退 闭经
肌肉骨骼系统 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩
神经系统 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
个人史：出生地
从事何种工作

地方病地区居住情况
冶游史
嗜烟（无 有）约__年，平均___支/日。戒烟（未 已）约___年
嗜酒（无 偶有 经常）约___年，平均___ 两/日
其他：

婚姻史：结婚年龄
配偶情况

月经史和生育史：初潮___岁，每次连续__天 末次月经日期 绝经年龄__岁 周期__天
经量（少 一般 多）痛经（无 有） 经期（规则 不规则）
妊娠___次 顺产___胎 流产___胎 早产___胎 死产___胎
难产及病情：（有/无）子___个 女___个
家族史：父：健在 患病（写出什么病） 已故 死因
母：健在 患病（写出什么病） 已故 死因
兄弟姐妹：
子女及其他：

体格检查
生命体征：体温__℃ 脉搏__次/分 呼吸__次/分 血压__/__mmHg 体重__kg
一般发育：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中档 不良 恶病质
面容：无病容 急性 慢性病容 其他：
表情：自如 痛苦 忧虑 恐惊 淡漠 兴奋
体位：自主 被动 逼迫（ ）
步态：正常 不正常（ ）
神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查：合作 不合作
皮肤黏膜: 色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着
皮疹：无 有 （类型及分布 ）
皮下出血：无 有 （类型及分布 ）
毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落(部位 )
温度与湿度：正常 冷 干 湿 弹性： 正常 减退
水肿：无 有（部位及限度 ）
肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有（部位 ）
其他：

淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大 肿大（部位及特性 ）
头部：头颅 大小：正常 大 小 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅）
其他异常：压痛 包块 凹陷（部位 ）
眼 眉毛稀疏 （无 有） 脱落 （无 有） 倒睫 （无 有）
眼睑：正常 水肿 下垂 痉宿 结膜：正常 充血 水肿 出血
角膜：正常 异常（左 右）
眼球：正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍 （左 右 ）
巩膜：无黄染 有黄染
瞳孔：等圆 等大 不等 左____mm，右____mm
对光反射：正常 迟钝（左 右 ）消失（左 右 ）
近视力：视力表 阅读视力（左 右 ）
其他：

耳 耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 其他： （左 右 ）
外耳道分泌物：无 有 （左 右 性质 ）
乳突压痛：无 有 （左 右 ） 听力粗试障碍：无 有（左 右 ）
鼻 外形：正常 异常（ ） 其他异常：无 有（鼻翼扇动 分泌物 ）
鼻窦压痛 无 有 （部位 ）
口腔 口唇：红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂
黏膜：正常 异常 （苍白 出血点）
腮腺导管开口：正常 异常 （肿胀 分泌物 ）
舌：正常 异常（舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左、右偏斜 ）
齿龈：齐 缺齿+ 龋齿+义齿+
扁桃体：无肿大 肿大 （左I°II °III°右I°II °III°脓性分泌物）
咽：（无充血 充血 淋巴滤泡增生 ） 声音：正常 嘶哑
颈部 抵抗感：无 有 气管：正中 偏移（向左 向右 ）
颈静脉：正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征：（阴性 阳性）
颈动脉搏动：正常 增强 减弱（左 右）
甲状腺：正常 肿大（左 度 右 度 ）
质软 质硬 压痛 震颤 血管杂音
胸部 胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨胀或凹陷（左 右 ）
心前区膨胀 胸骨叩痛
乳房：正常对称 异常：左 右 （男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物）
肺 视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右（增强 减弱 ）
肋间隙 正常 增宽 变窄（部位 ）
触诊：语颤 正常 异常：左 右 （增强 减弱）
胸膜摩擦感 无 有 （部位： ）
皮下捻发音 无 有 （部位： ）
叩诊：正常清音 异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音
肺下界 锁骨中线：右______肋间，左________肋间
腋中线：右______肋间，左________肋间
肩胛线：右______肋间，左_______ cm
移动度：右______cm，左________cm
听诊：呼吸 规整 不规整
呼吸音 正常 异常（性质、部位描写： ）
啰音 无 有 干湿：鼾音 哨笛音
湿音：粗 中 细湿啰音 捻发音
语音传导 正常 异常：减弱 增强 （部位： ）
胸膜摩擦音 无 有 （部位： ）
心 视诊：心前区隆起 无 有
心尖搏动位置 正常 移位（距左锁骨中线内外 cm）
心尖搏动 正常 未见 增强 弥散
心前区异常搏动 无 有（部位： ）
触诊：心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清
震颤 无 有（部位 时期 ）
心包摩擦感 无 有
叩诊：相对浊音界：正常 缩小 扩大（右 左）（实测数据填于表内）
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）

II
III
IV
V

左锁骨中线距前正中线 cm
听诊：心率_____次/分 心律（齐 不齐 绝对不齐）
心音 S1正常 增强 减弱 分裂 S2正常 增强 减弱 分裂
S3 无 有 S4 无 有 A2 P2
额外心音 无 奔马律（舒张期 收缩期 重叠） 开瓣音 其他
杂音 无 有 （部位 时期 强度 性质 传导 ）
心包摩擦音 （无 有 ）
周边血管 无异常血管征 枪击音 杜朵双重音 水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他
腹部 视诊：外形 正常 膨隆 蛙腹 舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波
腹式呼吸（存在 消失 ） 脐（正常 凸起 分泌物）
腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝
其他异常：无 有
触诊：柔软 腹肌紧张 无 有（部位： ）
压痛 无 有（部位： ）
反跳痛 无 有（部位： ）（部位见图）
压痛 压痛+反跳痛 肿胀
液波震颤（无 有 ） 振水音（无 有 ）
腹部包块 无 有（部位 大小见图示）
特性描述：肝：未触及 可触及：大小肋下 cm 剑突下 cm 特性：
胆囊：未触及 可触及：大小 cm 硬度 压痛 无 有 Murphy征
脾：未触及 可触及：肋下 cm 特性描述：
肾：未触及 可触及：大小 硬度 压痛 移动度 输尿管压痛点：无 有（部位： ）
叩诊：肝浊音界（存在 缩小 消失） 肝上界位于右锁骨中线____________肋间
移动性浊音 阴性 阳性 肾区叩痛 无 有（左 右 ）
听诊：肠鸣音（正常 亢进 减弱 消失） 气过水声（无 有 ）
血管杂音 无 有（部位： ）
肝门直肠：正常 异常：
生殖器： 正常 异常：
骨骼肌肉：脊柱：正常 畸形（侧 前 后凸） 棘突：压痛 叩痛
部位：活动度 正常 受限
四肢：正常异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 Laseque征（左 右） 下肢静脉曲张 柱状指趾 无 有
（部位及特性： ）
神经系统：腹壁反射（正常↓○） 肌张力（正常↑ ↓）
肌力（ 级）肢体瘫痪 无 有（左 右 上 下）
肱二头肌反射 左（正常↓ ○ ↑）右（正常↓ ○ ↑）
膝腱反射 左（正常↓ ○ ↑）右（正常↓ ○ ↑）
跟腱反射 左（正常↓ ○ ↑）右（正常↓ ○ ↑）
（符号 ↑表达亢进 ○表达消失 ↓表达减弱）
Hoffmann征（左 右） Babinski征（左 右）
Oppenheim征（左 右） Kernig征（左 右）
Brudzinski征（左 右）
其他：
专科情况：

实验室及其他检查结果

病历摘要：

入院诊断：

病史记载者：
病史审阅者：
记录时间：