龙济医院日常消毒隔离制度.doc

龙济的医院平常消毒、隔离制度
1、 医务人员必须牢固树立无菌观念，严格严格执行消毒隔离规范。
2、 处置室、换药室、注射室等特殊区域的有菌区和无菌区严格分开，标志明显，认真执行“五一”制。
3、 处置室、换药室、注射室操作前、后必须用消毒液擦拭地面及台面，天天早、晚各1次紫外线照射，时间不少于1小时/次，并有记录。每周用5%过氧乙酸空气加热熏蒸一次（用量按1g/m3计算，密闭2小时），定期对空气和物体表面进行采样监测，有记录。
4、 病室每日晨前做好卫生清洁工作，病区采用湿式扫床或擦拭，擦布规定一桌一布，用后消毒，、清洗，晾干后备用，病室应定期通风换气。
5、 消毒液要定期监测、更换，保证有效浓度。高血压后的无菌物品，要保证在有效期内使用。
6、 医用垃圾与生活垃圾要严格分开，凡一次性医疗塑料制品，用后必须先毁型后经消毒液浸泡后，由专人回收焚烧解决，并有登记。
7、 处置室、办公室、病室、走廊和厕所的卫生清扫工具要专用，分开放置，标示清楚。
8、 医院的污水按规定净化解决，每日有检测记录，保证污水排放达成国家标准。
9、 严格执行消毒隔离制度，每月对科室进行考核，并与奖金挂钩。

一般消毒、隔离规定
1、 建立消毒隔离制度及操作常规，严格执行操作程序。
2、 严格区分无菌区，有菌物品存放区。规定标志明显，两区之间有一米以上的间隔。
3、 接触病人和进入人体内的诊疗器械，须严格消毒。实行一人一次用一消毒。消毒棉签以双层袋分装扎紧，每袋不超过50支。
4、 无菌持物钳、容器、消毒液等，每周更换、消毒二次。换药室或使用较多的科室，天天更换消毒一次，无菌持物钳浸泡液面达轴节上2-3cm，镊子的1/2处。
5、 各种治疗检查、换药器具及传染病人污染的用品 ，均需消毒浸泡后，在进行清洁、灭菌。
6、 浸泡消毒器械时打开轴节，标明浸入时间。
7、 采用压力蒸汽灭菌，盖要严密，要有通气孔，布包须两块双层布包裹，包布一次一清洗，包的大小应不大于30X30X50cm。
8、 无菌包存放离地面20cm，离屋顶50cm，离墙面5cm以上处。

消毒、隔离制度
1、 医护人员在工作时间要做到衣帽整齐，进入无菌操作时要带口罩，保持清洁，彻底洗手，必要时用清洁消毒浸泡，要严格遵守无菌操作规程。
2、 有菌区，无菌区要严格分开，，有菌、无菌物品要标记明显，分开放置，无菌物品距离地面一尺，无菌物品要注明灭菌日期，超过一周重新洗刷灭菌，使用过的一切物品应清洁解决后方可送供应室。
3、 对进一步组织，器官的医疗器械和用品，必须保证灭菌，各种注射，采血，穿刺器械必须执行“五一制”，取耳血一人一针，针灸科一针一穴一消毒，口腔科一人一盘，耳科一人一镜，换药一人一盘，凡士林纱条每周五灭菌。
4、 一次性输液器用后及时回收，集中进行解决，一次性注射器，输血器，接触病人血及其他传染的污物、排泄物等废弃物，经解决后关至回收处，统一解决，天天一次，有记录。
5、 外环境中空气、物体表面及污水排放均达成卫生标准，运送病人车辆，工具每次进行消毒解决。
6、 妇科检查，人流垫布一人一换。
7、 无菌持物钳和容器，每周灭菌2次并更换消毒液，污染时随时更换，各种装置、广口瓶，每周六消毒一次。
8、 每次服药杯要轻拭消毒，体温表用后消毒浸泡，消毒液每周更换一次，血压计袖带每周熏蒸一次，吸氧导管每次更换，使用前再装。
9、 餐具用后消毒，病人被套、褥单每周更换一次，新入院病人必须更换。
10、 手术室、分娩室、婴儿室、处置室、注射室、化验室、供应室、制剂室、烧伤病房，血库均设紫外线灯，距被照射物的表面不宜超过一米，每日照射二次，每次一小时，手术前后各照一小时。
11、 手术室，每周空气熏蒸一次，每月细菌培养一次，并有记录。
12、 各科室桌面每日用消毒拭擦2次。

消毒注意事项
1、 医院统一每日二次空气消毒（喷雾）用0.5%过氧乙酸（8Am、4pm），由专人负责。
2、 各管道、止血带、避污巾、输液器、注射器、器械、擦拭桌面、拖地面均用1%84液（具有效氯500mg/L）。
3、 储槽、敷料盒打开超过24h需重新灭菌。
4、 油缸、棉签缸、广口瓶（内放消毒棉球）每周一、周五高压灭菌两次后下午更换。周一下午换1缸，周五下午换2缸。
5、 镊子缸用2%戊二醛浸泡，液面超过镊子长度2/3.
6、 所有灭菌包取回后必须标明灭菌日期，粘贴3M胶带（3条杠）。

消毒卫生标准
1、 各科病房、门诊空气中细菌总数不得超过每平方米2500个，乙型链球菌不得超过每立方米20个。
2、 手术科室、分娩室、婴儿室、儿科病房、内外科病房的空气、物体表面和医务人员手不得检出金黄色葡萄菌和绿脓杆菌。
3、 婴儿室、儿科病房的物体表面、食具和医护人员的手不得检出沙门氏菌。
4、 各类病房的物体表面和医务人员手的细菌总数不得超过每平方厘米8个。
5、 灭菌后的医疗用品不得检出任何种类生物，消毒后医疗用品不得检出病原微生物。
6、 照射表面，紫外线灯的辐射强度每平方厘米不应小于70微瓦。

消毒灭菌监测制度
1、 对重点科室的每一房间每月作空气培养一次，非重点科室每两个月空气培养一次，病室全年轮流检测一次。
2、 对重点科室每月作一次物体表面细菌检测，每一房间每次取两份，其中一份HbsAg检测；如奶咀、麻醉机、牙钻、内窥镜等，婴儿室的物体表面做沙门氏菌检测，非重点科室每两月轮流一次。
3、 每月对重点科室医务人员的手作一次细菌检测，婴儿护士的手作沙门氏菌检测，对非重点科室每两月轮流作一次。
4、 每月灭菌后的物品，各类器械作细菌培养一次，并做HBSAG检测，非重点科室轮流两个月作一次。
5、 每月对重点科室的消毒液，保存液、泡手液、湿化液、涂嘴液作细菌检测，并作制病菌检测，非重点科室每两月轮流作一次。
6、 供应科室每月每台高压锅作一次生物检测，每锅中每件包裹用指示胶带作消毒效果监测。
7、 紫外线灯每季度监测一次，对接近不合格的灯，每月监测一次。

紫外线消毒效果监测
平常监测：对灯管应用时间、照射累计时间及物理化学监测结果记录并署名。
物理监测：用于紫外线灯管安顿后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每3-6个月监测一次。
参考值：照射强度不低于70uW/cm2。新购进的灯管不低于100uW/cm2。
生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90%以上；人工染菌杀灭率应达成99.9%。

压力蒸汽灭菌效果监测
1、 采用即可监测温度又能监测消毒时间的化学指示剂。可采用SY-1型压力蒸汽灭菌指示剂、压力蒸汽灭菌化学指示卡、3M化学指示粘胶带等。
（1）、压力蒸汽灭菌时，监测灭菌压力、温度和时间，并做灭菌效果测定。
监测办法：小中型灭菌器设“五点”监测，大型（予真空）设“七点”监测。
（2）生物学监测：用于灭菌效果的最终监测，评价灭菌，灭菌设备、工艺和物品的灭菌效果。以嗜热脂肪杆菌、芽孢活菌片为指示菌，监控时将菌片放在实验包的中央部位。
2、每包物品均需在包中央部位和包皮外放置监测指示剂。使用无菌物品前，须检查色泽变化情况，达成灭菌标准方可使用。
无菌后物品均须干燥，包裹松紧适度、严密，容器的透气孔关闭，盖严密。严格按说明书使用化学指示剂。

无菌技术操作原则
1、 环境要清洁，进行无菌技术操作前半小时须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。
2、 进行无菌操作时，衣帽穿戴要整齐，帽子要把所有头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。
3、 无菌物和非无菌物要分别放置，无菌物不可暴露在空气中，必须存放于无菌包和无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须在经无菌解决后方可使用，从无菌容器内取出的物品，岁未使用也不可再放回无菌容器内，需要新灭菌后方可再用。
4、 无菌应注明物品名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排列，放在固定地方，以便取用，无菌包在未污染的情况下可保存7天，过期应重新灭菌。
5、 取无菌物品时，必须用无菌钳夹持，要面向无菌区，手臂必须保持在自身腰部以上，未经消毒的用物，不可触及无菌物品或跨越无菌区。
6、 进行无菌操作时，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可在使用，应予更换或重新灭菌，无菌巾或包一经潮湿后即不能再认为时无菌的。
7、 一套无菌物品只能供一个病员使用，手术时一旦手术开始，手术台上的无菌物品无论污染与否，均不能供其他病员使用，以免发生交叉感染。
8、 不可面向无菌区大声说笑、咳嗽、打喷嚏、不能控制时，应将头扭转过去。

一次性使用无菌医疗用品的管理制度
1、 医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购。使用科室不得自行购入。
2、 医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产公司许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产公司或取得《医疗器械经营公司许可证》的经营公司购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
3、 每次购置，采购部门必须进行质量验收，订购协议、发货地点及货款汇寄账号应与生产公司/经营公司相一致；并查验每箱（包）产品的检查合格证。生产日期、消毒或灭菌日期及产品标记和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标记。
4、 医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单件、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期。出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
5、 物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
6、 科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
7、 使用时若发生热原反映、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定具体记录，报告医院感染管理科、药剂科、和设备采购部门。
8、 医院发现不合产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告本地药品监督管理部门，不得自行作退、换货解决。
9、 一次性使用无菌医疗用品后，须进行消毒、毁形、并按本地卫生行政部门的规定进行无害化解决，严禁反复使用和回流市场。
10、 医院感染管理科须履行对一次性医疗用品采购、管理回收解决的监督检查职责。

一次性医疗用品管理制度
根据卫生部关于加强一次性使用无菌医疗用品管理的告知精神，特制定我院一次性医疗用品管理制度。
1、一次性医疗用品由指定部门统一采购，使用科室不得自行购入。
2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须“三证”齐全。部分一次性物品（如输液器、注射器）由厂家提供热源检测结果，一旦发现问题及时与防止科联系，进行解决，防止假冒伪劣产品流入我院。
3、一次性医疗用品必须做到一次性使用，坚决杜绝反复使用。
4、一次性医疗用品应在干燥、通风、阴凉、清洁处保存，在搬运、保管过程中，避免包装破损，一旦发现污染立即停止使用。
各科室必须严格执行上述制度，对有令不行、有禁不止的科室及个人要严格按照毒管理办法所规定的进行严厉解决。

一次性医疗物品使用后毁型制度
1、 使用后的一次性医疗物品必须及时进行毁型，消毒后销毁，不能反复使用；做好记录。记录涉及请领数量、使用数量、毁型数量经手人签字等。
2、 毁型的规定：
（1） 注射器：用后取下针头，放锐器盒内，外表或芯杆毁型，放入1%84液所有浸泡。
（2） 输液器：用后剪下针头，放锐器盒内，输液器三剪开，放入1%84液所有浸泡，统一送供应室。
（3） 一次性引流袋、尿袋、手套、引流管、灌肠袋等塑料类废弃物，需倒掉引流液，放入黄色垃圾袋中，统一焚烧。
（4） 病房内的废弃医疗垃圾涉及：敷料、绷带、棉球、纱条、压舌板等，放入黄色垃圾袋统一焚烧。
（5） 特殊感染性物品：如气性坏疽、绿脓杆菌感染者、破伤风、爱滋病等病人用过的废弃物，放入双层黄色垃圾袋内，统一焚烧解决。
3、 凡装入黄色垃圾袋内的医用垃圾，均由固定人员回收登记，进行焚烧解决。

消毒器械的管理
1、 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械监督管理。
2、 感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用情况，检查和指导，对存在问题及时报告医院感染委员会。
3、 采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关规定进行登记。
4、 医院自配消毒剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按照规定登记配制浓度、配制日期、有效日期等，以备查验。
5、 使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

反复使用医疗器械管理制度
1、 各科室医院感染管理小组负责本科室反复使用医疗器械的技术指导、监督、监测和管理、防止医院感染的发生。
2、 科室定期对本科室医务人员进行消毒灭菌技术的培训，掌握消毒灭菌知识。
3、 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。
4、 使用过的医疗器械和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器械和用品，应先消毒，彻底清洗干净，在消毒灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌解决。
5、 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法：手术器具和物品、各种穿刺等首选压力蒸汽灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的物品选化学方法。

院内消毒制度
1、医疗环境
（1）、病室、走廊、厕所、输液大厅、0.5%过氧乙酸喷雾消毒，每日二次。
（2）、床头桌用1%84消毒液擦拭，天天一次，病人出院后进行终末消毒。
（3）、处置室、换药室、手术室、注射室和各治疗室，紫外线照射消毒每日二次，每次一小时，每周彻底清扫一次，过氧乙酸蒸熏一次，每月进行空气培养一次。
2、病人用物
（1）、传染病人及肿瘤病人用后被服一律用0.5%过氧乙酸消毒液浸泡后清洗。
（2）、住院被服每周更换一次，危重病人及特殊病人根据情况随时更换。
（3）、痰盂、纸篓、大小便器用清洁剂刷洗，每日一次，大便器用1%84消毒液浸泡后送供应室集中解决。
3、医疗用品
（1）口腔科、放射线科口杯，检查尿、便、血、痰标本容器一次性使用后集中解决。
（2）输液器、静脉采血注射器，肿瘤病人肌肉注射器一次性使用，用后1%87消毒液浸泡后集中解决。
（3）止血带用后1%84消毒液浸泡10分钟。
（4）吸氧鼻塞一次性使用。
（5）吸氧导管湿化瓶用后1%84消毒浸泡10分钟，清水冲洗晾干备用。
（6）体温计每次用后用0.1%过氧乙酸浸泡30分钟。
（7）摆药杯用有效氯消毒液浸泡10分钟，清水冲洗备用。
（8）大、小镊子，持物钳及盛装器皿，须高压灭菌解决，每日更换二次。
（9）换药室小器械用后清水冲洗，2%戊二醛消毒液浸泡10分钟，清水冲洗，高压灭菌。
（10）口腔科器械煮沸后高压灭菌，钻头、探针等用清水冲洗，2%戊二醛10小时浸泡。
（11）检查科采血针一次性使用，采血玻璃片一人一片，用后用1%84消毒液10分钟浸泡，销毁解决。
（12）妇科器械用2%戊二醛浸泡10分钟会高压灭菌。
（13）肛管使用一次性，用后浸泡于有1%84消毒液中10分钟，统一毁型解决。
4、皮肤消毒
（1）医护人员处置前必须用流水洗手。
（2）静脉、肌肉、皮下注射，要用0.5%碘伏消毒。
（3）外阴粘膜用0.05%碘伏消毒。
5、其他
（1）液体瓶盖必须用0.5%碘伏消毒。
（2）安瓿必须消毒，用0.5%碘伏消毒。
（3）一支注射器只能配一瓶液体，不得反复使用。
6、院内消毒监测
（1）供应室高压灭菌可用蒸汽灭菌指示剂监测，并有记录。
（2）各处置室空气培养每月一次，有记录。
（3）器械消毒液细菌培养每月一次，不得验出病原微生物。
（4）高压消毒物品保管日期的规定：7日内有效。

消毒隔离考核标准
检查内容
分值
扣分标准
1、紫外线每日消毒两次，每次1小时，有登记签全名。
2、紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次，每月做细菌培养，结果达标。
3、一次性输液器，注射器等毁型后用1%84液浸泡，毁型登记本，项目填写齐全。
4、医用、生活垃圾分开。
5、医用垃圾入黄色塑料袋，每日下午3时送指定地点，统一解决。
6、污物桶加盖，每日倾倒（上、下午）。
30分
每条2分
7、镊子筒、镊子，每周高压灭菌两次，浸泡液每周期
性更换二次，液面符合规定。
8、碘伏、酒精等标签醒目，消毒瓶每周更换一次，棉签入袋。
9、各种消毒物品：涉及铝盒、包储槽等，清洁无胶布痕迹和无过期。
10、各种敷料，消毒液瓶盖严密。
11、浸泡器械轴节打开，液体量符合规定。
35分
每条2分
12、体温计一人一用一消毒，浓度符合规定，消毒后
干燥放置。
13、备用刀架清洁用后消毒，刀片一次性使用。
14、熏箱周一热熏，周二冷熏，并有记录。
15、听诊器、血压计每周二熏蒸有记录。
16、出院死亡转科后1小时完毕，紫外线消毒并登记（紫外线登记本）。
17、鼻塞和湿化液每日更换，吸氧管道和湿化瓶每周更换。
18、开口器、牙垫、舌钳子、呼吸机管道等，每位病人使用后要及时消毒。
19、擦床头桌毛巾一桌一巾。
清洁扫床毛巾一床一巾。
与床位数相符，用后浸泡消毒。
35分
每条2分

传染病的消毒隔离制度
1、病房 收治无法转院或住院期间发现急性传染病人时，应设单间，隔离病人应有明显的隔离标志，防止交叉感染。
2、病房应设有传染病人专用的血压计，听诊器，专用洗手盆。
3、呼吸道传染病，如：结核、腮腺炎、流脑等，应设单间，病室应紧闭房门、开窗保持室内空气流通，病人戴口罩，不得离开病室，严禁不同病室病人互相接触。
4、血液、体液隔离的传染病，如乙型肝炎、爱滋病、梅毒等，应进行床边隔离，护理用品（体温计、扫床巾、便器等）专用，病人的血液、排泄物、分泌物、呕吐物、必须通过有效消毒后排入下水道。
5、肠道隔离：如急性腹泻、痢疾、霍乱等肠道传染病，同一病原体感染可居一室，定期消毒洗手盆，工作人员接触传染性物质时戴手套，在护理病人前后要洗手，病人的呕吐物、排泄物必须消毒后废弃，便器可用含氯消毒剂，卫生间专用。6、凡传染病人使用的医疗器械与生活用品应与普通病房分开，未经消毒不得带出病房，病房定期进行消毒，病人转院或死亡后进行终末消毒。

普通病房消毒隔离制度
普通病房的医院感染管理应达成以下规定：
1、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。
2、在医院感染管理可的指导下开展防止医院感染的各项监测，按规定报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采用有效控制措施。
3、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安顿。
4、病室内应定期通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
5、病人衣服、床单被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；严禁在病房、走廊清点更换下来衣物。
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单必须进行终末消毒解决。
7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒解决。
8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
9、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
10、对特殊感染病人机器用物按传染病管理的有关规定，采用相应的消毒隔离和解决措施。
11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
12、治疗室、配餐室、病室厕所等应分别设立专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
13、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开运装；感性型垃圾用黄色或有明显标记的塑料袋内，必须进行无害化解决。
14、严格执行陪护及探视制度，防止医院内交叉感染。

妇产科消毒隔离制度
1、保持室内清洁整齐。
2、工作时必须衣帽整洁、戴口罩、检查患者前后肥皂流动水洗手。
3、正常与感染产妇的检查床应分开。传染病患者使用的物品、器械、按常规进行彻底便盆用后，每次以500mg/L有效氯消毒液浸泡1小时。
4、妇科患者所用的无菌检查治疗器械、手套等每人一份。用过的器械，用流动水冲洗。
5、会阴垫布每人一份，产妇每次清洗后换垫布。检查台床单，每周更换二次，随脏随换，用后进洗衣房消毒。
6、凡滴虫性、毒菌性阴道炎及性病患者所用的器械，单独以500mg/L有效氯消毒液浸泡1小时，冲洗后在进行高压灭菌备用。
7、治疗室每日用500mg/L有效氯消毒液擦拭门、窗、桌、椅、柜、车及地面，每周二、四擦拭柜内及检查治疗台，并大搞卫生一次，每日用电子灭菌器进行空气消毒一次，每次2小时。
8、凡肝炎患者或乙肝表面抗原阳性的患者，起床尾用“H”标记。

新生儿（婴儿）洗浴室消毒隔离制度
1、非新生儿洗浴工作人员不得入内，医护人员入室前必须穿工作服，带工作帽和口罩，并换工作鞋。
2、工作人员患感冒及有传染疾病或有皮肤化脓性疾病，必须离开本室工作。
3、室内每日适当通风，保持室内空气清洁。
4、每日用5000mg/L过氧乙酸进行擦拭门窗桌、柜及地面。每周擦拭新生儿车、床及柜内一次，每半月新生儿洗浴室大搞卫生一次。
5、每月进行空气微生物监测一次，空气细菌总数不得超过200个/㎡。

分娩室消毒隔离制度
1、  凡进入分娩室的工作人员必须更换产房的衣帽、口罩、鞋，帽子必须盖住头发方准入内。
2、  除参与接产的有关人员外，其别人员不得入内。
3、  分娩室洗手间每日用500mg/L有效氯消毒液拖擦。产床、治疗车及器械柜内物品每周二、四、六以500mg/L有效氯消毒液擦一次。室内每日以电子灭菌器进行空气消毒二次，每次1小时，每半月大搞卫生一次，分娩室用1g/M3过氧乙酸进行熏蒸消毒。
4、  产包及辅料送供应室高雅蒸汽消毒，有效期为一周，一周未用者，重新灭菌后再用，无菌缸、无菌镊（钳）子、无菌盒、碘伏瓶、灌肠筒等，每周高压蒸汽灭菌二次，无菌镊（钳）子每日更换消毒一次。
5、  用过的接生器械，以清水洗净，擦干，涂油包装，送高压灭菌后备用。为患传染病的产妇用过的手套，以500mg/L的有效氯消毒液浸泡30分钟后取出，一次性敷料送焚烧，非一次性布类用500mg/L的有效氯消毒液浸泡1小时后送洗衣房清洗消毒，产床器械车、用品以及地面均以500mg/L的有效氯消毒液擦拭消毒。
6、  对乙型肝炎产妇，应设专床接产，用后及时用1000mg/L有效氯擦抹产床消毒，并对所用物品严格浸泡消毒，浸泡于1000mg/L有效氯液1小时后，不需要的焚烧解决，重新使用的高压灭菌解决，婴儿隔离，并有标记。
7、  每半月空气培养一次，每月对工作人员的手做细菌培养一次。
8、  分娩室每日用电子灭菌二次，每次30分钟。每月用1g/M3过氧乙酸进行熏蒸，每月做一次细菌培养。 
手术室消毒隔离制度
1、  凡进入手术室的工作人员必须更换手术的衣帽、口罩、鞋。帽子必须盖住头发方准入内。
2、  除参与手术的有关人员外，其别人员不得入内，参观手术需医务科、护理部批准，其人数不能超过各手术间规定的人数。
3、  无菌手术和污染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先做无菌手术，后做污染手术。
4、  手术前后应以500mg/L的有效氯消毒液擦拭手术间床、桌、台、家具、门窗等，以500mg/L的有效氯消毒液拖擦地面。室内经常保持医疗器械、物品清洁整齐，每周大搞卫生一次。术前手术间用电子灭菌器空气消毒2小时，做污染手术后按常规规定及时毒解决。
5、  无菌罐、无菌镊（钳）、无菌盆每周高压蒸汽灭菌二次，盛碘伏、酒精罐每周高压灭菌二次。各种手术包、治疗包、辅料包、经高压蒸汽灭菌后，有效期为一周，一周未经用应重新消毒灭菌。凡不能耐高温的器材和精密仪器，采用环氧乙烷灭菌解决。
6、  用过的手术器械，清洗后消毒备用。用过的布类敷料送洗衣房煮沸消毒30分钟。乙肝表面抗原阳性患者和绿脓杆菌患者用过的器械，置于0.5%的过氧乙酸中浸泡30分钟取出洗干净，一次性敷料用后送焚烧炉焚烧。对用过的手术间以0.2%过氧乙酸擦拭手术床、麻醉桌、器械台、门窗、用品、地面以500mg/L有效氯此奥毒液拖擦消毒。
7、  破伤风、气性坏疽、感染手术患者用过的器械浸于5mg/L过氧乙酸中浸泡30分钟后，再次高压灭菌后备用。用过的敷料送焚烧炉焚烧，不能耐高温的精密仪器用环氧乙烷灭菌解决。手术间及其用物，以1g/M3过氧乙酸消毒密闭24小时后应用。
8、  手术间每月做空气细菌培养一次。

供应室消毒隔离制度
1、 工作人员上班时，衣帽整洁，着装符合规定，室内经常保持清洁、整齐、门、窗、桌、椅等天天用1%84液擦拭一次。
2、 严格划分清洁区和污染区，对清洁与不清洁的物品应分别放置，并放置清洁与污染两个地方，消毒后物品要有标记，并表白消毒日期，放在清洁室内。
3、 各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。
4、 采用压力蒸汽灭菌的器具，盖要严密，要有通气孔，布包须两块双层包裹，包布一件一清洗，包的大小不应大于30×30×50cm，压力蒸汽灭菌的物品要注明灭菌日期，灭菌物品保存有效期一周，用前必须进行严格检查，开包24小时或受潮需要重新灭菌。
5、 灭菌包存放应离地面20cm，离屋顶50cm，离墙面5cm的以上处。
6、 高压灭菌锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达成效果时，应立即维修找出因素，对维修工作有记录。
7、 每日消毒工作结果要有记录，已经消毒的物品必须有消毒人员签字后方可领用。

医疗废物管理制度
1、 建立健全医疗废物管理责任制，其法定代表人重要负责人为第一负责人，履行职责，保证医疗废物安全管理。
2、 依据国家有关法律、行政法规、部门规章和规范性文献的规定，制定贯彻医疗废物管理的规章制度、工作流程和规定、有关人员的工作职责及医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。内容：
1）医院对医疗废物的各产生地点的医疗废物分类收集方法和工作规定。
2）医院对医疗废物的产生地点、暂时储存地点的工作制度及丛产地运送至暂时储存地点的工作规定。
3）医院医疗废物由各科运送及将医疗废物交由医疗废物处置单位的有关交接登记的规定。
4）医疗废物管理过程中的特殊操作程序及发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的紧急解决措施。
5）医疗废物分类、收集、运送、暂时储存过程中有关工作人员的职业卫生安全防护。
3、医疗废物管理监控部门及专（兼）职人员职责：
1）负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时储存及各门诊病房处置各项工作贯彻情况。
2）负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时储存及各门诊病房处置过程的职业卫生安全防护工作。
3）负责组织医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生的紧急解决工作。
4）负责组织有关医疗废物管理的培训工作。
5）负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。
6）负责及时分析和解决医疗废物管理中的其他问题。
4、医院医疗废物流失、泄露、扩散应在48小时内及时向上级卫生行政主管部门、环保行政主管部门报告，并在调查解决工作结束后，将其调查解决结果向上街部门报告。
5、医院根据医疗废物分类收集、运送、暂时储存及各门诊病房处置过程中所需要的专业技术、职业安全防护和紧急解决知识等，制定相关人员的培训计划，并组织实行。

医疗废物管理培训计划
为加强我院对医疗废物的管理，有效地防止和控制医疗废物对人体健康和环境导致的危害，提高全体工作人员对医疗废物管理工作的结识，特制定本培训计划。
一、 对从事医疗废物分类、收集、运送、处置等工作人员和管理人员培训，培训内容涉及：相关法律、法规和专业技术、职业卫生安全防护以及紧急解决等知识。
二、 对医疗废物解决相关工作人员和管理人员进行医疗废物相关知识培训。
以上各培训时间每年不少于15学时，并参与一次外出培训。

医疗废物管理机构的规章制度与职责
1. 医疗废物各产生地点对医疗废物分类收集方法和工作规定；
2. 医疗废物的产生地点、暂时贮存地点的工作制度及从产生地点运送至暂时贮存地点的工作规定；
3. 医疗废物在医疗卫生机构内部运送及将医疗废物交由医疗废物处置单位的有关交接、登记的规定；
4. 医疗废物管理过程中的特殊操作程序及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的紧急解决措施；
5. 医疗废物分类收集、运送、暂时贮存过程中有关工作人员的职业卫生安全防护。
6. 制定有关工作人员的培训计划并组织实行。医疗废物管理组织重要职责：
1) 负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的贯彻情况；
2) 负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中的职业安全防护工作；
3) 负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急解决工作；
4) 负责组织有关医疗废物管理的培训工作；
5) 负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。

医疗废物管理的规章制度细则
为贯彻执行《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》、《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》防治医疗废物在暂时贮存、运送和处置过程中的环境污染，防止疾病传播，保护人体健康，制定规章制度。
1、 各医疗废物产生地应对医疗废物分类管理且警示标记明确。
1) 根据医疗废物的类别，将医疗废物分别置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标记的规定》的包装物或者容器内。
2) 在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，保证无破损、无渗漏和其它缺陷。
3) 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。、
4) 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律和国家有关规定标准执行。
5) 化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置，
6) 批量的具有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。
7) 医疗废物中病原体的培养基标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当一方面在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒解决，然后按感染性废物收集解决。
8) 隔离的传染病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达成国家规定的排放标准后可以排入污水解决系统。
9) 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
10) 放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
2、 医疗废物暂贮存
1) 不得露天存放医疗废物。
2) 医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。
3) 医疗废物暂时贮存地应当远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放区，且方便运送。
4) 有严密的封闭措施，防止非工作人员接触医疗废物。
5) 防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏、防雨水冲刷。
3、 运送医疗废物规定
1) 运送人员天天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。
2) 运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装或者容器的标记，标签及封口是否符合规定。
3) 运送时做好自身防护。
4) 天天运送结束后对运送工具进行清洁和消毒。
4、 做好交接登记，以备查阅。
5、 不得私自买卖、转让医疗废物。

医院污物消毒管理制度
1. 医院污物分为医用垃圾和生活垃圾两种。
2. 医用垃圾、生活垃圾必须分开放置、分类收集、分别解决。、
3. 医用垃圾（一次性输液管、一次性注射器先毁形）必须经消毒液浸泡后由专人统一回收焚烧解决，要做到日产、日清、日烧，记录完整。
4. 传染病科医用垃圾、生活垃圾必须消毒、密封后才干运送焚烧处，并及时焚烧解决。
5. 各病房要备有纸筒，洗漱室要备有污物筒，院内要有垃圾箱防止污物随便丢弃。

医院医疗废物暂时贮存地管理制度
1、 暂存地的管理
（1） 医院医疗废物暂存地设专职人员管理，防止非工作人员接触；
（2） 暂存地有防鼠、防蚊、蝇、防蟑螂安全措施；
（3） 暂存地有防渗漏、放雨水冲刷，避免阳光直射设施；
（4） 暂存地设有明显的医疗废物警示标记。
（5） 建立医疗废物交接登记制度。设立登记记录，登记内容涉及医疗废物的交送单位、类别、数量，交接时间、经办人、签字等项目，登记资料至少保存3年。
（6） 建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故，紧急解决方案。
（7） 医疗废物暂存时间不得超过2天。
（8） 医疗废物暂存地，对各科室开放收集时间为：9—11：30时，下午15—16：30时。
2、 暂存地工作人员职责
（1） 执行医疗医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作规定。
（2） 天天着工作服（口罩、帽子、手套、鞋）止岗。
（3） 负责各科室医疗废物的回收登记及向市医疗废物解决中心移交工作。
（4） 负责天天运送工作结束后暂存地的冲洗，消毒工作。
消毒方法：用品有效氯500—1000mg/L的含氯消毒液喷洒。

医院各科室医疗废物分类解决及运送制度
1、 各科执行医院医疗废物管理制度
（1） 建立医疗废物管理制度。
（2） 建立医疗废物管理登记，登记内容涉及：科室、类别、送交准时间、去向、经办人。登记资料保存3年。
（3） 建立发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故上报制度。
2、 医疗废物的分类
各科依据卫生部、国家环保总局，卫生发[2023]287号文献《医疗废物分类目录》进行分类。
插入分类目录（一）（二）
3、 医疗废物的解决
（1） 各科根据医疗废物类别将其医疗废物置入医院设立的三种污物袋及锐器容器内。黑色袋装生活垃圾；黄色袋装医用垃圾；粉色袋装放射性及其它特殊标明的废物。
（2） 在盛装医疗废物前，有专人对医疗废物包装袋或容器，进行认真检查保证无破损、渗漏。除生活垃圾外其它用双层污物袋。
（3） 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。
（4） 药局、麻醉及核医学等科室，废弃的麻醉、精神、放射性等药品及其相关的废物的管理，依据有关法律、行政法规和国家有关规定标准执行。
（5） 检查科、病理及各实验室的医疗废物中病原体的培养基标本和菌种