全面质量管理考核办法.doc
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1、全面质量管理考核办法第一章 总 则第一条:根据卫生部关于开展“三好一满意”工作管理要求,切实落实以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题,坚持把追求社会效益,维护群众利益,构建和谐医患关系放在第一位的指导思想,结合医院考核规定,为确保医院各项考核指标及年度奋斗目标顺利完成,特制定本办法。第二条:坚持以病人为中心,以“质量、安全、服务、效益”为重点,以约束与激励机制为手段,充分调动全院职工积极性,强化管理,狠抓各项规章制度的贯彻落实,依法治院,树立良好的医院品牌、形象和信誉,实现向质量、安全、服务要效益的目标。第三条:按照(集团)公司对医院的政策。将管理要素、责任要素、技术要素、风险要素纳入分配,
2、建立起重实绩、重贡献,向优秀人才和关键岗位倾斜的工资分配制度。第四条:进一步深化劳动人事制度改革,根据医院建设、发展和社会需求,逐步优化机构设置和人员编配,做到因事、因岗设人,考核上岗,动态管理第二章:全面质量管理考核办法第五条、年度考核指标1、完成医院考核指标;2、诊断符合率 ;3、住院病人转院率 ;4、病床使用率 ;平均住院日 天;5、患者满意度 %6、医保工作达到上级考核要求;减少医保违规现象,杜绝严重违规发生。7、减少医疗纠纷,杜绝重大医疗纠纷和医疗事故;.第六条:为加强全面质量管理考核工作,医院成立全面质量管理考核委员会主 任:副主任:成 员: 全面质量管理考核委员会下设六个检查组,
3、即: (1)、医疗、医技质量检查组组 长:成 员: (2)、护理质量检查组:组 长:成 员:(3)、医院感染和传染病管理检查组 组长: 成员: (4)、后勤质量检查组:组 长:成 员: (5)、医德医风、服务质量检查组: 组 长: 成 员: (6)、规章制度、劳动纪律检查组:组 长:成 员: 第七条:全面质量管理考核委员会职责1、负责绩效考核规章制度的制定、修改、完善;2、负责对各科室、门诊部全面质量管理考核的执行情况进行监督、检查、考核。3、具体要求:、每月各个检查小组组织质量检查和抽查,对检查出的问题根据本细则提出处理意见与建议;、每月上旬召开医院全面质量管理考评例会,对上月全面质量管理的
4、执行情况进行考评。(有事者必须请假,未到会者每次扣奖10元)。4、全面质量管理考评委员会每半年召开一次小组成员会议,对各小组的督促、检查工作进行评比。检查结果纳入全面质量管理考核。第八条、全面质量管理考核细则一、目标责任考核1、医院未完成公司下达的绩效考核指标,公司按相关办法考核扣减医院绩效工资,医院对未完成考核指标的科室相应减发绩效工资;2、科室未完成年度考核指标中的一项或多项,根据权重,由医院绩效考评委员会根据具体情况确定扣减科室绩效工资。3、对管理和效益好的科室,由医院绩效考评委员会考核确定,实行年终一次性奖励。4、科室考核的主要内容、临床科室:在实行科室成本核算与绩效考核分配管理办法的
5、基础上,主要考核各科室管理工作质量、出院患者平均住院日、病床使用率、门诊与住院综合药占比、医保患者住院均次费用、其他成本考核指标。同时考核诊断符合率、治愈好转率、抢救成功率、医疗质量、医疗事故、医疗纠纷、传染病报告、行风建设、工作(人身)安全、队伍建设、科研论文、团结协作及其它科室管理工作等。、医技科室:主要考核管理工作质量、科室成本、工作数量质量、检查准确率、阳性率、医疗质量(含医疗事故、医疗纠纷)、行风建设、工作(人身)安全、队伍建设、科研论文、团结协作及其它科室管理工作等。、医院门、急诊:主要考核管理工作质量、科室成本、门诊人次、首诊负责制、急救工作、门诊病历书写、门诊就诊登记、处方合格
6、率、传染病报告、医疗质量(含医疗事故、医疗纠纷)、行风建设、工作(人身)安全、队伍建设、科研论文、团结协作及其它科室管理工作等。、后勤科室:主要考核管理工作质量、科室成本、工作数量、质量、及时解决临床科室问题的效率、满足临床工作需要、物资管理、工作(人身)安全、服务态度、服务质量、队伍建设、团结协作及其它科室管理工作等。、机关、职能科室:主要考核管理工作质量、职能履行情况、工作数量、质量和效率、廉政建设、法律法规执行情况、财务、物资、设备管理、公司及医院各项规定执行情况、服务态度、服务质量、工作(人身)安全等。上述考核结果由医务科、护理部、办公室、人力资源部、财务科、医保办、信息科、药剂科、后
7、勤等科室提供。二、岗位职责考核1、经科室考核不适合本岗位工作或完不成工作任务的职工,科室以书面形式对职工作出结论,上报医院研究同意后,可交回医院管理。医院对科室交回的职工,对其进行培训或者调整工作岗位,经医院调整工作岗位仍不能胜任的,根据劳动合同法第四十条第二款规定,医院提前30天以书面形式通知职工与其解除(终止)劳动合同,并按照劳动合同法规定支付经济补偿金。2、院内转岗安排工作的人员,根据薪随岗变的政策,按新岗位计发工资。3、实行科级干部年度目标责任考核制度,并实施科级干部年度述职考核制度,对年度目标责任考核未达标的,不参加优秀党员、先进工作者评选;年度考核不合格者,予以免职。切实建立起干部
8、能上能下的用人机制。三、医疗质量考核努力提高医疗质量,保障医疗安全,保证和巩固基础医疗质量,提高医疗服务的安全性和有效性。确保各项规章制度和人员岗位责任制度落到实处。违者按照以下规定考核:1、强化急诊意识,保证医疗抢救工作正常进行。因不负责任致抢救不及时,造成严重后果者,主要责任人按照执业医师法有关规定处理,并对责任科室扣减效益工资100-1000元。造成医疗事故按医疗事故有关规定处理。由医务科提供考核资料。2、不执行首诊负责制,推诿病人,扣发责任者当月效益工资;造成恶劣影响的,按照有关规定进行处罚;受病人表扬的科室或个人,医院根据具体情况进行表扬和加奖。由医务科提供具体考核材料。3、病历书写
9、严格按照医院规定的病历书写制度执行,减少乙级病历,杜绝丙级病历。对达不到病历书写规定要求的,责任人按照以下规定扣减效益工资。(1)、病历完成不及时,1份扣减效益工资10-50元;(2)、实习医师、见习期医师书写完整病历;住院医师书写入院记录;未按规定执行,1份扣减效益工资10-50元;(3)、病历记录不实事求是,出现虚假病程记录,1次扣减效益工资50100元;(4)、上级医师查房记录、请会诊记录、会诊记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、出院记录、死亡记录等未按照规定执行者,1项扣减责任人效益工资10-20元;(5)、知情同意书未按照规定填写的,1份扣减效益工资10-20元;(6)、对辅助检查
10、资料不认真归档,不分析,调整治疗方案不及时记录,发现1次扣减效益工资10-20元;4、加强医疗质量管理,努力提高技术水平。严格执行医院各项规章制度和医疗技术操作规程,发生医疗差错,按以下规定处理:(1)、一般医疗差错直接责任人,一次扣发效益工资100元。(2)、严重差错直接责任人,一次扣发效益工资200元或视其后果轻重给予院内待岗处理。(3)、因医疗工作过失,造成医疗纠纷,医院对病人或家属给予经济补偿的,按照医疗赔付处罚规定执行。(4)、严格执行首诊负责制、死亡病例讨论、术前讨论和手术审批、三级查房、查对、抢救、病历书写等有关基础医疗质量管理制度,上述其中一项未做到,视其情节轻重,扣减科室效益
11、工资20-100元,情节严重者按有关规定严肃处理。(5)、疑难危重病例讨论每月2次(以病房为单位),每少1次减效益工资30元;(6)、接到危急值报告不及时处理和向上级医师汇报,会诊不及时或未按规定进行会诊的(正常工作日会诊必须由正、副主任医师、科主任、医生组长担任;其他时段由值班医生担任,有困难时请上级医师会诊),视其后果1次减发效益工资50-500元。(7)、临床主要诊断与病理诊断符合率90%;病房危重病人抢救成功率84%;手术前后诊断符合率90%;无菌手术切口甲级愈合率97%;无菌技术操作符合规范要求。未达标一项扣减效益工资30元。(8)、门、急诊病历书写合格率90%;急危重症病人抢救成功
12、率80%;处方合格率95%;门诊记录本记录符合医院考核要求;抢救病历记录符合规定。每降低1%扣减效益工资20元;其他资料不合格,扣减效益工资20元。(9)、发生医疗差错,要及时上报医务科,若隐瞒不报,一经发现对直接责任人及科室领导分别不同情况扣发效益工资100-500元。(10)、出具假诊断书、假证明,或因不负责任、不认真填写与出具出院证明、病情介绍、医学鉴定等,视其情节扣发效益工资100300元,后果严重的,同时给予13个月院内停止执业处理或纪律处分。(11)、为保证医院医疗抢救工作的顺利运行,医院根据需要临时调剂各科室各类设备和抢救器材,各科室必须无条件服从。不服从医院统一调配的,每发生1
13、次,扣减科室效益工资2001000元。(12)、科室申请备血又未使用造成浪费,血费成本的40%由科室承担;无指征用血一次,扣责任医生当月效益工资。(13)、积极配合医院完成各项临时工作任务,如无故拒绝或不配合,1次扣减科室效益工资200元。5、科室因自身原因造成病历丢失,每发生1次扣减责任科室效益工资1000元;6、在医疗工作中发生的事故,经医院医疗质量委员会研究后,提交全面质量管理委员会讨论,根据具体情况处理。7、各项基础资料、科研、论文、技术水平、教学等项工作达到二甲标准要求。本项综合检查,一次不合格减科室效益工资20元。上述各条由医务科提供考核资料。四、护理质量考核1、病房综合护理质量考
14、核基本分85分,非病房护理单元90分,未达到要求扣科室效益工资50元,护士长5元。护理质量考核达标,护理文件、消毒隔离、病房管理、分级护理及门诊系统考核检查未达规定分数扣效益工资10元,每少一分加扣2元。2、护理基础资料按要求记录,记录不符合要求或少记一次,扣科室效益工资10元。3、严格按要求执行医嘱,凡执行无执业资格医师的医嘱每项扣效益工资10元,不按要求执行医嘱,发现一次扣10元。4、差错、事故上报及时,坚持三个(考核、处理、上报)100%。发生护理差错,要及时上报护理部,若隐瞒不报,一经发现对直接责任人及护士长分别不同情况扣发效益工资100-200元,然后根据护理部制定的差错评定标准评分
15、后进行考核,扣发效益工资10200元。5、护理文件书写合格率95%;护理技术操作合格率100%;基础护理合格率100%;特级、一级护理合格率90%;检查1次一项不达标,扣减科室效益工资50元,护士长10元。多项不合格,逐项累加扣减科室效益工资。6、常规器械消毒合格率100%,检查不合格一次扣发科室效益工资20元;无菌物品过期失效一件,扣效益工资10元。7、压疮发生率“0”,根据“压疮危险性评估表”的分数进行具体考核,扣奖20200元。8、积极配合医院完成各项临时工作任务,如无故拒绝或不配合,1次扣减科室效益工资200元。9、病人投诉率为0,出现病人投诉调查核实后,扣科室效益工资50-200元。
16、10、加强病人安全管理,防止病人跌倒。因未给病人安全评估,护理不到位引起患者跌倒或坠床,一次扣减科室效益工资50元。隐瞒不报加倍扣奖。11、护士违反医院值班规定,私自换班或更改医院值班班次时间,或带非工作人员上岗,发现一次扣减责任人效益工资10元;12、严格执行急救物品、设备管理规定。发现物品过期一次,扣效益工资10元;发现抢救设备不能正常使用而未及时报修,一次扣减科室效益工资50元。13、病人出现病情变化或病人要求找医生,未及时通知医生或没能通知到医生时又没有积极采取措施,当班护士扣效益工资50元。14、护士未严格按要求着装,发现一次扣效益工资5元,连续3次检查不合格者加倍扣奖。15、各项基
17、础资料、科研、论文、技术水平、教学等项工作达到二甲标准要求。本项综合检查,一次不合格减科室效益工资20元。上述各条由护理部提供考核资料。五、医技质量考核1、医技科室要保证质量,提高工作效率,按照医院规定完成各项工作,保证医疗工作顺利进行(具体要求详见有关规定),违者减发责任科室效益工资50100元。2、严格执行危急值报告制度,一旦确认危急值立即报告,并做好相关记录,杜绝不负责任延误报告,甚至影响医疗质量和安全的事件发生。违反规定视情节及后果扣罚责任科室效益工资100500元。3、检查报告准确率95%;大型X光检查阳性率50%;CT检查阳性率65%;一般设备完好率95%;抢救设备完好率100%;
18、成份输血率85%;临床诊断与病理诊断符合率90%;冰冻切片快速诊断与常规切片符合率达95%;切片质量优良率85%;每降低1%扣减科室效益工资10元。4、X光片均应出具书面报告,发现一份未出具书面报告扣责任者效益工资50元;科主任按照责任人扣奖的50%扣减效益工资,医生组长按照责任人扣奖的25%扣减效益工资。5、血型交叉配血准确率100%,配错血未造成后果1次扣减科室效益工资200元;造成后果根据情节按有关规定处理。6、处方合格率95%;检查:发现处方不合格扣减处方开写者效益工资2元/张;7、处方计价误差:西药0.10元/张;投药出门差错率1/万;饮片配方总量误差5%;划价准确率98%,扣减科室
19、效益工资20元;发错1次药未造成后果扣减科室效益工资30元,造成后果者,视后果轻重酌情处理或按有关法规、规定处理。8、药品做到按期使用,杜绝药品过期和过期药品进入库房、药房。出现一批次不合格药品,1次扣减科室效益工资500元;检查发现一批次过期药品,1次扣减科室效益工资1000元。检查临床科室,在架或库房发现过期药品的,一个品种一次扣减效益工资2050元。9、临床不良反应报告:药物不良反应要及时报告,漏报1例扣效益工资50元。10、麻醉精神药品管理:、未按要求进行专册登记的,发现一次扣科室效益工资50元。、登记册保存3年,凡损坏、遗失的扣科室效益工资50元。、未按“五专”(专柜加锁、专用帐册、
20、专人负责、专用处方)管理的,发现一次扣责任科室效益工资50元;因管理不当,导致麻醉、精神药品遗失的,视情节处理并处扣责任科室效益工资100200元。11、库房药品管理达标,无伪劣药品。差错率1%(按件算),库房药品完好率100%(饮片90%);年度报损金额0.5%(饮片1%)。每降低1%扣减科室效益工资20元;年报损金额每增加0.1%扣减科室效益工资20元;伪劣药品进入库房,1次扣减科室效益工资500元1000元;由医务科、财务科提供考核资料。12、药品按计划采购,经费超指标有院领导审批签字;常用药品做到保障供应;杜绝不合格药品进入库房。不按计划采购1次扣减科室效益工资500元;常用药品不能保
21、证供应,出现1次扣减科室效益工资50元;不合格药品进入库房,1次扣减科室效益工资5001000元;13、各项基础资料、科研、论文、技术水平、教学等项工作达到二甲标准要求。本项综合检查,一次不合格减科室效益工资50元。上述各条由医技、后勤质量检查小组提供考核资料。六、医疗安全管理为杜绝医疗事故,减少医疗纠纷,规避医疗风险,提高医疗安全意识,制定以下规定:(一)、有关规定1、医疗赔付事件的发生是由两个以上环节(个人)造成的,由相关责任科室(个人)共担。2、医疗赔付事件发生后,由医院医疗技术委员会认定性质和处理方式。3、医疗赔付事件发生后,有关科室及个人必须全力配合职能部门处理,对处理中不配合或使损
22、失扩大的科室和个人,医院将视情节另行予以处罚;4、医疗赔付事件如触犯有关法律、法规的,相关责任人在承担医院内部经济责任的同时,还应承担有关法律责任。5、对未引发医疗赔付的医疗纠纷,医院将视其对医院造成的不良影响的程度给予相应处罚;(二)、医疗赔付处罚规定1、赔偿额1千元及以下,责任个人承担50元;2、赔偿额1001-5000元。责任个人承担100元;3、赔偿额5001-10000元。责任个人承担200元;4、赔偿额10001-30000元。责任个人承担300元;5、赔偿额30001-50000元。责任个人承担600元;6、赔偿额50001-80000元。责任个人承担750元;7、赔偿额8000
23、1-120000元。责任个人承担960元;8、赔偿额120001元以上。责任个人承担1200-1500元;上述各项分别由责任科室承担个人承担额的两倍,其余部分从医院医疗风险准备金中支付(提取20%绩效);9、因管理等原因造成恶性医疗事故导致较大额的医疗赔款,扣减相关领导和职能科室人员奖金。上述各项由医务科、护理部提供考核资料。七、病案管理考核1、普通出院病案出院三日内归档;死亡病案死亡七日内归档;每推迟一日归档,1份扣缴效益工资1元;2、因病案拖欠归档而影响医疗信息统计指标的科室扣减效益工资50元;3、未按规定整理病历,病历秩序零乱的科室1份扣减科室效益工资10元;4、科室违反病历复印规定,每
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