消化性溃疡的住院病历.doc
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1、消化性溃疡的住院病历姓名: 陈元波 性别:男年龄: 45岁 婚姻:已婚民族: 汉 职业:技术工籍贯: 南安 现住址:南安官桥入院日期:2011.10.03 8am 记录日期:2011.10.03病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠病史主诉:腹痛2天。现病史:患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛,位于右上腹部,呈阵发性,无他处放射痛,有恶心,无呕吐,无排气、排便,无腹泻,无反酸、嗳气,无呕血、黑便,无肤黄、尿黄,无畏寒、发热等。曾就诊,诊断为“胃炎”,给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗,来诊,查血常规:WBC4.6*109/L,N79.4%,Hgb138g/L,淀粉酶:60.1 门
2、诊拟“腹痛待查”收入院。既往史:既往“胃溃疡”5年,未系统治疗。无“高血压”病史,无糖尿病及冠心病史,无肝炎、结核病史。无药物过敏史。系统回顾: 呼吸系统:既往无喉痛,无咳嗽、咳痰,咯血,胸痛、气促、盗汗等症状。 循环系统:既住无心悸、气促,无心前区疼痛、水肿、咳嗽,咳痰、咯血,头昏、头痛、失眠,上腹胀、尿少等症状。 消化系统:既往无食欲减退或异常,常有恶心,呕吐、暧气、返酸,腹痛、无腹泻,呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。 泌尿生殖系统:既往无尿急、尿频、尿痛,尿少、夜尿、血尿,水肿、腰痛,性机能紊乱等症状。 血液系统:既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热,骨骼疼痛,淋巴结肿大,痞
3、块等症状。 内分泌系统及代谢:既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变,智力发育,性器官及性欲改变等症状。 关节及运动系统:既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活,无肌肉萎缩,震颤等症状。 神经系统:既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。个人史:出生生长于原籍,未到过其他地方,嗜好酒,不吸烟,亦无长期用药历史,喜爱自己的职业,能胜任工作。家族史:父母,爱人及两个儿子皆健在,无结核病等传染病史,亦无本病类似之疾患。婚姻生育史:已婚,生育两个男孩体 格 检 查 体温37.8 0C, 脉搏76次/分, 呼吸21次/分, 血压1135/74mmHg 一般
4、情况:发育正常,营养中等,意识清楚,急性痛苦病容,膝胸位,面颊微红,唇无发绀。 皮肤:无皮疹,毛发正常,皮肤弹性好,无出血点及淤斑,无浮肿。 淋巴结:全身浅淋巴结未触及肿大。 头部:头颅无畸形,无压痛、无肿痛,无瘢痕。 眼:无突出。无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及调节反应正常,巩膜无黄染、结合膜无充血,角膜无翳斑,视力大致正常。 耳:无流脓,乳突无压痛,听力正常。 鼻:有鼻翼煽动、无流脓,无阻塞、鼻中隔无偏曲。 口腔:齿干燥,无龋齿,齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血点及溃疡。,舌伸出无偏斜及震颤,扁桃体不大,咽喉无充血。 颈部:颈软,气管居中、甲状腺不大,无震颤、颈静
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