营养膳食调查表.doc
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1、营养膳食调查表一、基本调查 编号:姓名: 性别: 年龄:身高:厘米 体重:公斤 劳动强度:轻 中 重作息时间: 点起床, 点休息,午休:是、否, 分钟。联系电话: 家庭住址:二:膳食调查、经常食用的主食是:A.大米B.面食C.粗粮D.薯类E.其它:较喜欢的主食搭配:2、经常食用的蔬菜是:A.叶菜B.根茎C.瓜茄D.鲜豆E.菌藻 较喜欢的蔬菜:每天食用蔬菜的量:A.小于200克B.300克C.400克D.500克E.大于500克3、每天食用水果种类: ,共计约: 克 较喜欢的水果:4、经常食用的畜产品是:A.猪肉B.牛肉C.羊肉D.内脏E.其它:较喜欢的畜产品: 食用畜产品的频率:()次周,以(
2、)为主,约()克次。其他:( ),()次周,约()克次; ( ),()次周,约()克次;5、经常食用的禽产品是:A.鸡肉B.鸭肉C.鹅肉D.内脏E.其它:较喜欢的禽产品: 食用禽产品的频率:()次周,以()为主,约()克次。6、经常食用的水产品是:A.海鱼B.河鱼C.虾D.贝壳类E.其它:较喜欢的水产品:食用水产品的频率:()次周,以()为主,约()克次。7、经常食用的豆制品是:每周食用豆制品的频率:()次周,以()为主,约()克次;其他:( ),()次周,约()克次; ( ),()次周,约()克次;8、每天食用奶类的量:A.鲜奶 B.酸奶 C.低脂奶粉 D.全脂奶粉 E.其它:食用奶类的频率
3、()次天,以()为主,约()毫升次;其他:( ),()次周,约()毫升次;( ),()次周,约()毫升次;9、每周食用蛋类的频率:()次周,以()为主,约()克次;10、每天饮水量(250毫升):A.杯B.杯C.杯 D.杯以上11.每天食用盐量: 克12、每天使用的烹调油:A.菜油 B.豆油 C.花生色拉油 D.大豆色拉油 E.调和油F.葵花子油 G.其它:();用量:()克/天。13、早餐怎样安排:A.不吃 B.在外面凑合吃 B.在家中简单吃 C.在家中吃得较丰盛早餐如何搭配: A.稀饭B.米饭C.牛奶D.豆浆F.水果E.鸡蛋 F.粗杂粮 G.馒头 H.面条 I.蔬菜 J.其它:14、中餐如
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