营养膳食调查表.doc

营养膳食调查表
一、基本调查　　　　　　　　　　　　　　　　　　             编号：　　　
姓名：　　　　　         性别：　　　　  年龄：　　　
身高：　　　厘米　   体重：　　公斤   劳动强度：轻  中  重
作息时间：      点起床，        点休息，午休：是、否，        分钟。
联系电话：　　　　                 家庭住址：　　　　　　　　　　

二：膳食调查
１、经常食用的主食是：A.大米　B.面食　C.粗粮　D.薯类　E.其它：
较喜欢的主食搭配：                                                  
2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜　B.根茎　C.瓜茄　D.鲜豆　E.菌藻
    较喜欢的蔬菜：                                                      
每天食用蔬菜的量：A.小于200克　B.300克　C.400克　
D.500克　E.大于500克　　
3、每天食用水果种类：                        ，共计约：               克
    较喜欢的水果：                                                       
4、经常食用的畜产品是：A.猪肉　B.牛肉　C.羊肉　D.内脏　E.其它：
较喜欢的畜产品：                                                           食用畜产品的频率：（　）次／周，以（　　　　）为主，约（　）克／次。 
       其他：（　  　　），（　）次／周，约（　　）克／次；
                  （　  　　），（　）次／周，约（　　）克／次；
5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉　B.鸭肉　C.鹅肉　D.内脏　E.其它：
较喜欢的禽产品：                                                           食用禽产品的频率：（　）次／周，以（　　　　）为主，约（　）克／次。 
6、经常食用的水产品是：A.海鱼　　B.河鱼　C.虾　D.贝壳类　E.其它：   
较喜欢的水产品：                                                   
食用水产品的频率：（　　）次／周，以（　　　　）为主，约（　）克／次。

7、经常食用的豆制品是：                                               
每周食用豆制品的频率：（　）次／周，以（　　　）为主，约（　　）克／次；
         其他：（　  　　），（　）次／周，约（　　）克／次；
                   （　  　　），（　）次／周，约（　　）克／次；
8、每天食用奶类的量：A.鲜奶  B.酸奶  C.低脂奶粉 D.全脂奶粉 E.其它：
食用奶类的频率（　）次／天，以（　　　）为主，约（　　）毫升／次；
其他：（　  　　），（　）次／周，约（　　）毫升／次；
           （　  　　），（　）次／周，约（　　）毫升／次；
9、每周食用蛋类的频率：（　　）次／周　，以（　　　）为主,约（　　）克／次；
10、每天饮水量（250毫升）：A.１杯　B.２～３杯　C.４～５杯  D.６杯以上
11.每天食用盐量：             克
12、每天使用的烹调油：A.菜油  B.豆油 C.花生色拉油 D.大豆色拉油 E.调和油　F.葵花子油  G.其它：（　　　）；用量：（　　　）克/天。

13、早餐怎样安排：A.不吃  B.在外面凑合吃 B.在家中简单吃 C.在家中吃得较丰盛
早餐如何搭配： A.稀饭　B.米饭　C.牛奶　D.豆浆　F.水果　E.鸡蛋
　　　　　　　　　 　F.粗杂粮 G.馒头 H.面条 I.蔬菜 J.其它：
14、中餐如何搭配：（　）荤（　）素（　）汤，主食：（　　               ）
15、晚餐如何搭配：（　）荤（　）素（　）汤，主食：（　　               ）
16、每日膳食搭配：A.以荤为主 B.荤素各半 C.以素为主 D.不吃素菜 E.全素食
17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时　B.基本按时　C.很难按时　D.不按时
18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐　B.中餐　C.晚餐　
19、经常加餐吗？是（　），否（　），（　　）次／周。
20、是否吸烟？是（　），否（　）；是否在吸烟环境生活？是（　），否（　）。
21、是否饮酒？是（　），否（　）；（   ）次/周，（  ）毫升/次， （    ）酒。
22、是否经常食用如下食品：
A.油炸食品    B.烟熏食品   C.腌腊食品   D.饼干   E.膨化类食品
F.快餐       G.方便面     H.火腿肠    I.碳酸饮料
23、经常使用的烹调方法： A.煎炸 B.烧煮 C.炖煨 D.滑炒 E.熏烤 F.其它：
24、每餐就餐时间：A.〈5分钟       B.5-10分钟     C.10-20分钟
D.20-30分钟     E.30分钟
25、是否喜食辛辣食品：是（　）否（　）。
26、你如何调节自己的饮食  A.随心所欲              B.家人安排 
 C.自己合理控制          D.仿照别人
27、你对合理膳食的基本要求知道多少：A.全知道      B.基本知道 
C.知道较少    D.不了解。
28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A.听之任之  B.和家人协商改善。
29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？
是（　）否（　）。
三、疾病调查
1、是否有高血压：是（　）否（　），  （　／　）mm／Hg，是（　）否（　）服药，      是（　）否（　）在饮食调理。
2、是否有高血脂：是（　）否（　），
总胆固醇T-CHOL (   )mmol／L，甘油三酯TG（　）mmol／L，
是（　）否（　）服药，是（　）否（　）在饮食调理。
3、是否有糖尿病：是（  ）否（  ），GLU葡萄糖（    ）mmoL/L，
是（　）否（　）服药，是（　）否（　）在饮食调理。
4、是否有脂肪肝：是（  ）否（  ）， 是（　）否（　）服药，是（　）否（　）在饮食调理 。
5、是否有痛风：是（  ）否（  ）， 是（　）否（　）服药，是（　）否（　）在饮食调理 。
6、是否有其它慢性病（            ），是（　）否（　）服药，是（　）否（　）在饮食调理 。
7、每周运动几次：（  ）次/周，（      ）运动，（     ）时间。
8、是否接受疾病饮食调理：是（  ）否（  ），是否接受疾病保健食品调理：是（  ）否（  ）。
9、其它疑问：

                                    填表时间：    年   月      日