不良事件上报表.doc

南阳市张仲景医院 护理不良事件上报表（2015.9制定试用）病区： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 在下面项目合适的内打“”1.入院日期： 年 月 日 2.不良事件类型：误吸/窒息 非预期性压疮 坠床 跌倒 走失 自杀 冻伤 烫伤外伤 猝死 导管脱落/拔出 标本采集错误 咽入异物 给药错误 药物外渗 输血错误 感染 输液反应 暴力行为 针刺伤 咬破体温表 火灾 失窃 烧伤（火 电)蓄意破坏 医疗材料故障 仪器故障 争吵/打架 其他：3.患者情况：项目不良事件发生前不良事件发生后生命体征Bp mmHg P 次/minBp mmHg P 次/minR 次/min T R 次/min T 意识状态清醒 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷深昏迷 其他清醒 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷深昏迷 其他精神状态焦虑 烦躁 抑郁 感知障碍焦虑 烦躁 抑郁 感知障碍无定向力 其他无定向力 其他运动独立 辅助支持 限制在床/轮椅独立 辅助支持 限制在床/轮椅4.不良事件发生的时间： 年 月 日 时 分5.不良事件发生地点：病房 治疗室 换药室 处置室 走廊 厕所 病区外 6.事情经过描述: （简述不良事件发生的经过、相关处理） 7.当班护士处理方法:立即通知医生，时间:于 时 分通知 医生；医生于 时 分看望患者。立即通知 （病区护士长 行政总值班）时间:于 时 分 收缴危险物品加强护理防范 予以劝慰及支持 请家属多注意 遵医嘱采取治疗措施 其他 当班护士签名： 8.当班护士 姓名： 年龄： 工作时间： 职称： 学历： 毕业时间： 毕业院校： 9.护士长处理方法:报告科护士长 报告护理部 报告医务部 报告相关职能科室 科室护士会讨论护士长签名： 南阳市张仲景医院护理不良事件原因分析及整改意见（2015.9制定试用）病区 ： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 不良事件发生时间： 不良事件类型： 1.不良事件原因分析：（请在相应栏目内划“”）制度、方法人设备、材料、环境身份识别制度未落实未执行操作规程管理不当仪器故障消毒隔离制度未落实查对不认真责任心不强材料问题交接班制度未落实药品管理不规范安全意识差设施不完善防护措施未落实培训不足知识欠缺环境问题观察巡视不及时流程问题能力不足护士人力不足健康教育不到位沟通不良护理文书书写不当患方因素2. 改进意见(病区护士长针对原因分析填写): 护士长签名： 3.护理部意见:护理部主任签名：