儿童肥胖调查表word.doc
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1、青少年营养健康调查目前儿童超重肥胖严重,严重影响儿童的健康成长,我们此次调查是为了了解儿童的生活习惯状况,分析其肥胖原因,宣传正确的健康饮食概念,促进孩子健康成长,为祖国的花朵建立起健康的生活方式。各个题目的答案无对错之分,不会影响您孩子的学业成绩,请您依据实际情况填答,谢谢您的协助与合作。(选择请打,谢谢!)尊敬的家长:您好!我们是*调研团队,目前青少年超重肥胖严重,严重影响青少年的健康成长,我们此次调查是为了了解青少年的生活习惯状况,分析青少年肥胖原因,宣传正确的健康饮食概念,促进青少年健康成长,为青少年建立起健康的生活方式。各个题目的答案无对错之分,不会影响您孩子的学业成绩,请您依据实际
2、情况填答,谢谢您的协助与合作。(选择请打,谢谢!)(一)孩子基本资料1学校: 年级: 2性别: (1)男 (2)女 3年龄: 周岁4身高: cm 5体重: kg(二)父母基本情况1.父亲:身高 cm 体重 kg2.母亲:身高 cm 体重 kg3.父亲文化程度: ,母亲文化程度: (1)小学及以下 (2)初中 (3)高中或中专 (4)大专 (5)本科 (6)研究生及以上4.父亲的职业: ,母亲的职业: (1)机关,事业单位管理者 (2)私营企业主 (3)大中型企业高中层管理者(非业主身份)(4)专业技术人员 (5)办事人员 (6)个体工商户(7)商业服务业员工 (8)城市农民工 (9)非农业户口
3、的产业工人(10)农村农民工 (11)农业劳动者) (12)城乡无业,试营业,半失业者5.家庭月均收入: 元6.三代中有无肥胖者 (1)无 (2) 有 是 (请写出具体称谓)三代中有无糖尿病 (1)无 (2) 有 是 (请写出具体称谓)三代中有无心血管疾病(1)无 (2)有 是 (请写出具体称谓)三代中有无糖尿病 (1)无 (2) 有 是 (请写出具体称谓)三代中有无心血管疾病(1)无 (2)有 是 (请写出具体称谓)三代中有无肥胖者 (1)无 (2) 有 是 (请写出具体称谓)三代中有无糖尿病 (1)无 (2) 有 是 (请写出具体称谓)三代中有无心血管疾病(1)无 (2)有 是 (请写出具
4、体称谓)(三)孩子出生基本情况1.孩子出生是否足月:(1)足月分娩 (2)早产,较预产期提前 天(3)过期产,较预产期延迟 天2.孩子出生是否顺产:(1)顺产 (2)用催产素或吸引产 (3)剖腹产 (4)其他3.孩子是否吃过母乳: (1)是 (2)否4.出生四个月以前是否完全吃母乳: (1)是 (2)否5.婴儿时期多大时断奶: 岁 月6.孩子出生体重: kg,孩子周岁时体重: kg(四)孩子运动习惯情况1您家孩子喜欢体育运动吗?(1)不喜欢 (2)一般 (3)喜欢 (4)很喜欢2您家孩子是否有运动习惯?(1)每天2-3次(2)每天1次(3)2-3天1次(4)3一周两次(5)一周一次(6)不运动
5、或很久一次3您家孩子平均每次体育锻炼的时间? (1)15分钟左右 (2)30分钟左右 (3)45分钟左右 (4)一个小时左右 (5)75分钟及以上4您家孩子每次运动的激烈程度(请依自己的感觉,勾选一种下列不同的程度)(1)轻度运动(感觉轻松。例:散步、慢走)(2)中度运动(有点出汗、尚未筋疲力竭。例::快走、慢跑、轻松骑脚踏车、爬山))(3)激烈运动(有点喘、全身出汗、心跳加速。例:快跑、打篮球、激烈游泳)5您家孩子的体育成绩如何?优秀(85分及以上) (2)良好(75-85) (3)一般(65-75) (4)差(65分及以下)6.10.您孩子你上学最常用的交通工具是A.步行 B.自行车 C.
6、公共交通工具 D.其他(五)孩子娱乐休息情况1您家孩子喜欢看电视吗?(1)不喜欢 (2)一般 (3)喜欢 (4)很喜欢2您家孩子每天看电视的时间有多长?(除了周末): (若无请填0)3您家孩子在周末的时候看电视多少时间?(若无请填0)4您家孩子喜欢玩电脑吗?(1)不喜欢 (2)一般 (3)喜欢 (4)很喜欢5您家孩子每天玩电脑的时间有多长?(除了周末): (若无请填0)6您家孩子在周末的时候玩电脑多少时间: (若无请填0)7您家孩子没事情做时喜欢静坐着看电视、玩电脑吗?不喜欢 (2)喜欢8您家孩子一天中睡觉的总时间是多少:_小时 您的孩子你是否经常熬夜 A.从不 B.偶尔 C.经常 D.总是9
7、您家孩子一天中坐着聊天、学习、看电视、吃饭等静态活动的总时间是多少? _小时10.您家孩子一天中用于动态活动的总时间是多少?_小时(六)孩子饮食情况1.您家孩子喜欢吃水果吗? (1)不喜欢 (2)一般 (3)喜欢 ( 4)很喜欢2. 您家孩子一星期吃水果的频率?(1)每天2-3次(2)每天1次(3)2天1次(4)3天一次(5)一星期2次 (6)不吃或很久一次3.如果您家孩子每天都吃水果,每天平均吃几种:4.如果您家孩子不是每天都吃,一周平均吃几种:您家孩子喜欢吃蔬菜吗?(1)不喜欢 (2)一般 (3)喜欢 (4)很喜欢6您家孩子一星期吃蔬菜的频率?(1)每天2-3次(2)每天1次(3)2天1次
8、(4)3天一次(5)一周2次 (6)不吃或很久一次7.如果您家孩子每天都吃蔬菜,每天平均吃几种:8.如果您家孩子不是每天都吃蔬菜,一周平均吃几种:9您家孩子喜欢喝甜饮料吗?(1)不喜欢 (2)一般 (3)喜欢 (4)很喜欢10一星期里,孩子大概喝了多少次含糖饮料(如可乐、奶茶、红茶、咖啡、果汁等)?(1)每天都喝(2)2-3天1次(3)4-5天1次(4)5-6天一次(5)一周一次 (6)不喝或很久一次11如果孩子每天都喝甜饮料,每天平均喝几次:12您家孩子多久会吃到肉?(1)每天2-3次(2)每天1次(3)2天1次(4)3天一次(5)一周2次 (6)不吃或很久一次13您家孩子多久会吃到甜食(如
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