公共卫生健康体检表填写注解样板.doc

健康体检表
姓名： 编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生

体检时间要求填写8位具体时间 年检时要求与随访表上一致，
内 容
检 查 项 目

症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□
询问的是居民近2周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病 三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。

一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
1.温度 正常腋温36-37 2、脉率 正常60-100，脉搏与心率一致，高血压年检时还应与随访表一致。
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
1、呼吸频率 正常成人16-20次/分，R:P=1:4 2、血压据实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压值应
与同日期随访血压值一致
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg

腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
1、腰围 一尺=33.3cm 2、体质指数超过24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□

此项目65岁以上老年人填写
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
□

生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□

据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式

饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□/□/□

吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　
□
询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
日饮酒量
平均 两

询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。

其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无 2有（工种 从业时间 年）
毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有
放射物质 防护措施1无 2有
物理因素 防护措施1无 2有
化学物质 防护措施1无 2有
其他 防护措施1无 2有
□
□
□
□
□

填写无

脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生

□
□
□
根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿
视 力

左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
据实填写 4.0-5.2，视力值不要太低
听 力
1听见 2听不清或无法听见

□

据实填写，眼底检查不需要填写
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作

□
查
体
眼 底*
1正常 2异常

□
皮 肤
1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他

□
巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4其他

□
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他

□
肺
桶状胸：1否　　2是

□
呼吸音：1正常 2异常

□
罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他

□
心 脏
心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有

□
□
心率与脉率一致
腹 部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有

□
□
□
□
□
据实填写
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 　

□

足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

□
填写触及，糖尿病患者者应做此项检查，否则为不真实档案
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他 　　

□
不需填写
乳 腺*
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他

□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常 2异常

□
阴道
1未见异常 2异常

□
宫颈
1未见异常 2异常

□
宫体
1未见异常 2异常

□
附件
1未见异常 2异常

□
其 他*

辅
助
检
查
血常规*

血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L
其他____________________________________
老年人查体填写此项，尿常规有异常填写++ +++不能填写2+3+等
尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*

_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL
老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接为零分，血糖值与随访表一致
心电图*
1正常 2异常

□
老年人查体填写
尿微量白蛋白*

_______________________________________mg/dL
不需填写

大便潜血*
1阴性 2阳性　　　
□
不需填写
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L
老年人查体填写
肾功能*
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L

老年人查体填写
血 脂*
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L

老年人查体填写
胸部X线片*
1正常 2异常
□

B 超*
1正常 2异常
□
老年人查体填写
宫颈涂片*
1正常 2异常
□
不需填写
其 他*

中医体质辨识*

平和质
1是 2基本是
□

老年人查体根据辨识结果填写
气虚质
1是 2倾向是
□
阳虚质
1是 2倾向是
□
阴虚质
1是 2倾向是
□
痰湿质
1是 2倾向是
□
湿热质
1是 2倾向是
□
血瘀质
1是 2倾向是
□
气郁质
1是 2倾向是
□
特秉质
1是 2倾向是
□
现存主要健康问题

脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作

据实填写
6其他
□/□/□/□/□
据实填写
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎

据实填写
6其他
□/□/□/□/□
据实填写
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
据实填写
6 心前区疼痛 7其他
□/□/□/□/□
据实填写
血管疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他
□/□/□
高血压患者必须填写此项 ，在4后横线里填写高血压
眼部疾病
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
5其他

□/□/□
据实填写
神经系统疾病
1未发现 2有
□
据实填写
其他系统疾病
1未发现 2有
□
糖尿病患者必须填写此项，在2后横线里填写糖尿病
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原 因
医疗机构名称
病案号

据实填写
/

/

家 庭
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/

/

主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律　2间断　3不服药

1

高血压与糖尿病年检时必需填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用名，用药情况与随访表上一致
格式一般用法为 口服 ×次/日， 用量 ×mg， 用药时间具体到年或月
胰岛素为 皮下注射 ×次/日， 用量 ×单位， 用药时间具体到年或月
服药依从性要与随访表上一致
此项必须真实为一票否决项。
2

3

4

5

6

非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构

1

2

3

健康
评价
1体检无异常 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
2有异常
异常1 　　　　　　　　　　　　　　
异常2 　　　　　　　　　　　　　　
异常3 　　　　　　　　　　　　　　
异常4 　　　　　　　　　　　　　　

只要体检结果有异常的都要写出
高血压，糖尿病、心脏不好的选最严重的填写
肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填写哪项异常
如尿潜血++
体质指数异常者要填写，大于24小于28者填写超重，大于28的填写肥胖

健
康
指
导

1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标 ）
6建议接种疫苗
7其他
健康指导
1、对于已确诊的高血压、糖尿病、精神病选择纳入慢病管理；
2、对于其它异常者，选择建议复查；
3、出现紧急疾病或收缩压高于180，舒张压高于110 ；空腹血糖超过16.7或小于3.9选择建议转诊 。
危险因素控制
1、 根据生活情况填写戒烟戒酒等，注意首尾呼应。
2、 注意体质指数超过24必须填写减体重这一栏，并注明目标减到多少公斤，目标体重为减至正常体重（要与随访表最高减5kg区别）。大体计算为24乘身高两次再减一点，如某人身高为170，计算为24*1.7*1.7=69.36 目标体重可以填69kg
3、 高血压要建议低盐饮食。