妇科住院病历模板.doc

住 院 记 录
婚姻：已婚 职业：无业 年龄：31岁
性别：女 民族：汉族 病史陈述者：患者本人
主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。
现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。
既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。
个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。
月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。
家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。
体 格 检 查
T 36.4℃， P70次/分， R 18次/分， BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡
发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律不齐，心率70次/分，第一心音强弱不等，P2<A2，各瓣膜区未闻及杂音及附加音。周围血管征阴性。腹部平坦，下腹部正中可见长约8cm疤痕，未见胃、肠型及蠕动波；腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及腹部血管杂音。脊柱无畸形，棘突无压痛、叩痛，四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。关节无红肿、强直及畸形，无肌肉压痛、萎缩。双下肢轻度水肿，双侧Babinski征（-）。
专 科 检 查
外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。宫颈未产型，可见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。双附件未及。
辅 助 检 查
B超：右卵巢囊肿---巧囊？
左卵巢内钙化区
宫内节育器
初步诊断：右卵巢附件肿物---巧囊？
盆腔子宫内膜异位症？
外阴阴道假丝酵母菌病
宫内节育器
剖宫产术后

首次病程日志
一、病例特点：
1、患者31岁青年女性，慢性病程。
2、主因“间断性右下腹痛2年，加重1月余”入院。患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经及前后加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟。近1月余，患者自觉疼痛程度和频率增加，遂就诊于我院。患者平素月经时间2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。非月经期白带中有血丝，有血腥味，同房后加重。外阴瘙痒1月余，白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。
3、既往史：9年前行剖宫产，青霉素、先锋过敏，自述对玉米须过敏。
4、专科检查：外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。宫颈未产型，可见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。双附件未及。
5、辅助检查：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。
二、诊断及鉴别诊断：
1、右卵巢附件肿物---巧囊？:患者育龄女性，慢性右下腹痛2年，于月经期前后加重，B超提示：右卵巢附件肿物---巧囊？应结合术中及病理明确诊断。需与以下疾病鉴别：（1）盆腔炎性疾病：患者曾行剖宫产一次，刮宫一次，是盆腔炎性疾病的高危因素。患者下腹痛，多为持续性隐痛，活动后加重，阴道不规则流血淋漓不尽均支持该诊断，应进一步完善CRP、ESR、宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检查，并结合术中及术后病理明确诊断。（2）盆腔淤血综合征:患者育龄妇女，慢性右下腹痛2年，于月经期前后加重，近2年来月经量较前减少，有流产史，妇科检查未见明显异常，结合术中及病理明确诊断。（3）包裹性积液：患者9年前行剖宫产，慢性右下腹痛2年，不能排除术后粘连后盆腔形成包裹性积液，引发慢性疼痛。可结合腹部B超、术中及病理明确诊断。（4）晚期妇科癌肿：患者育龄期女性慢性右下腹痛2年，白带中有血丝伴异味2年，超声示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，不能排除晚期妇科癌肿，可结合术中及病理明确诊断。
2、盆腔子宫内膜异位症？：根据该患者病史、查体及辅助检查，盆腔子宫内膜异位症是巧克力囊肿发生的主要原因，若巧囊诊断成立，盆腔子宫内膜异位症诊断基本可以确立。具体鉴别如前述。
3、外阴阴道假丝酵母菌病：外阴瘙痒1月余，白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝，诊断基本明确。
4、宫内节育器：病史及超声提供，诊断明确。
5、剖宫产术后：病史提供，诊断明确。
三、诊疗计划：
1、完善血、尿、便常规，凝血，生化，感筛，胸片，心电图,CA125，AFP,HCG。
2、尿妊免、CRP、ESR
3、腹腔镜探查，术中取病理。