身体健康状况调查表.doc

.
身体健康状况调查表
（一）个人基本情况调查
1．性别: □ 男 □ 女
2．年龄： □ 20岁以下 □ 21-30岁 □ 31-40岁 □ 41-50岁 □ 51-60岁
（二）既往慢性病患病情况调查
1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】
□ 高血压 □ 糖尿病 □ 血脂异常 □ 同时患 □ 2项以上 □ 否
2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？
□冠心病 □脑卒中（中风） □心律失常 □风湿性心脏病 □同时患2项以上 □否
3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】
□颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎 □胃溃疡 □病毒性肝炎
□白内障 □青光眼 □外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核 □哮喘
□痔疮 □前列腺增生 □恶性肿瘤 □无
4．过敏性疾病
A 您被医生诊断过以下的疾病吗？
□支气管哮喘 □眼部过敏症 □药物过敏 □过敏性皮炎
□慢性支气管炎 □食物过敏 □过敏性鼻炎 □以上疾病均没患过
B您对什么食物过敏吗？ □没有 □有
C您有对什么药物过敏吗？ □没有 □有
D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ □没有 □有
E您一年中什么时间过敏？
□春 □夏 □秋 □冬 □不定季 □常年 □季节转换时 □无
F您的家族中过敏性疾病史吗？ □没有 □有
（三）健康相关行为
8．关于吸烟
A您吸烟吗？ □经常吸 □偶尔吸 □从不吸 (回答此项直接跳到第9题)
B您一天可以吸多少烟？ □每天半包 □每天一包 □每天两包以上 □不一定
C您的吸烟原因？【多选】 □工作应酬 □周围人都吸烟，习惯成自然 □吸烟有益健康
D未来几年您的吸烟情况会怎样？
□增加吸烟频次和数量 □维持现状 □视身体状况而定
□适当控制，减少吸烟频次 □打算戒烟
9．关于饮酒
A 您饮酒吗？ □饮酒 □偶尔 □滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)
B您通常的饮酒频次？ □每天2-3次 □每天1次 □每周3-5次 □每周1-2次 □每月1次
C您的饮酒原因？【多选】
□工作应酬多，不得不喝 □朋友聚会多，联络感情 □小酒怡情 □喝酒有益健康
D未来几年您的饮酒情况会怎样？
□增加饮酒频次和饮用量 □维持现状 □视身体状况而定
□适当控制，减少饮酒量 □打算戒酒
10．关于睡眠
A您每天晚上几点就寝？ □9点之前 □10点左右 □11点左右 □12点后
B睡眠状况： □良好 □一般 □差 □很差
C熬夜的原因？【多选】
□工作性质，经常夜班或倒班 □习惯晚上处理工作或学习 □上网聊天或打游戏
□家庭生活习惯 □天生“夜猫子”，晚上有精神 □从不熬夜
D您是否服用过安眠类药物？
□从未服用过
□累计服用过3次以下安眠类药物
□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次
□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用
□每日服用
E每日睡眠时间共有：
□少于6小时 □6-8小时 □8-10小时 □超过10小时
11．关于饮食
A您平均每周有几天吃早餐？
□基本不吃 □1-2天 □3-4天 □5-6天 □每天都吃
B您每日的食盐习惯？
□喜清淡 □口味适中 □口味偏重 □口味很重
C您日常使用油脂的习惯？
□喜清淡少油食物 □食油量适中 □喜油量偏大的食物 □食油量较大
D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）
□油炸 □红烧 □腌制 □甜食 □动物内脏 □都基本不吃
2 / 2