水痘流行病学个案调查表.doc
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1、 水痘病例流行病学个案调查表_市_区(县)_乡(镇、街道)_ 村(居委会)区(县)国标编码:_乡(镇、街道)编码:_年度:_病例编号:_一、病例调查情况1. 报告日期:_年_月_日/报告单位:_2. 调查日期:_年_月_日/ 调查单位:_3 调查人员:_4. 病例姓名:_5. 出生日期:_年_月_日/或年龄(只在无法获得出生日期时填写):_岁(月龄换算成岁,留两位小数).6. 性别:男 女 7. 职业:幼托儿童 散居儿童 小学生 中学生 大学生 教师 医生 其它如为幼托儿童或中小学生,则班级为:_ 停课日期:_年_月_日/8. 居住地址:_9. 是否失访:是 否10. 外来人口:是 否 不详如
2、果是,来自省:_ 来京日期:_年_月_日 或来京距离发病时间 三周及以内 三周以上11. 家长姓名:父亲:_ 母亲:_12. 联系电话:_二、临床表现1. 是否发热:是 否2. 发热日期:_年_月_日/3. 出疹日期_年_月_日/ 出疹程度: 轻度(50个散在皮疹) 中度(50-500个皮疹) 重度(可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤)4. 肺炎:是 否 不详5. 脑炎:是 否 不详6. 小脑共济失调:是 否 不详7. 皮肤感染:是 否 不详8. 其它继发感染:是 否 不详9. 血小板减少症:是 否 不详10. 其它并发症:是 否 不详11. 住院:是 否 不详12. 死亡:是 否 不详 死亡日期
3、:_年_月_日/13.住院/死亡病例摘抄_三、流行病学史 发病前3周内接触史:水痘确诊病例;水痘疑似病例;带状疱疹病人 不详如有接触史,接触地点医院 学校 家中 社区 其他四、免疫史 接种过水痘疫苗 是 否 不详如是, a.免疫史来源: 接种证 接种卡(信息系统) 家长回忆其它b.接种次数1次 2次及以上 c.第1剂接种时间_年_月_日或接种时间距发病42天 满43天但不足1年 满1年但不足3年 满3年但不足5年 满5年但不足10年 10年及以上 不详d. 第1剂接种地点北京 原户籍地 其它e. 第1剂疫苗类型进口 国产 不详f.第2剂接种时间_年_月_日或接种时间距发病42天 满43天但不足1年 满1年但不足3年 满3年但不足5年 满5年但不足10年 10年及以上 不详g. 第2剂接种地点北京 原户籍地 其它 h. 第2剂疫苗类型进口 国产 不详五、疫情性质散发 暴发 突发(学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天)暴发或突发疫情编号(区县+年份+2位编号)_六、分类1病例最后分类:临床诊断 确诊 排除2诊断日期:_年_月_日/
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