痹证论治.doc

正文：1痹证之概念痹乃闭阻不通之意。痹证是由于人体正气不足，腠理疏豁，风、寒、湿、热等外邪袭入，闭阻经络，气血运行不畅，或变生痰浊、瘀血等邪，留滞于筋骨与关节，导致肢体疼痛、重着、麻木、曲伸不利或关节肿大、僵直、畸形，甚则肌肉萎缩或累及脏腑的一类病证。也就是说，痹证不是一个病，而是一类疾病的总称。现代医学风湿免疫病（包括结缔组织病及关节和关节周围软组织疾病）中的一些病可属于痹证范畴，如风湿热、风湿性多肌痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、皮肌炎、干燥综合征、狼疮、增生性脊柱炎、肩关节周围炎、坐骨神经痛等。2 痹证之分类和名称痹证是一类疾病的总称，有关此类病证的名称在中医文献中记载颇多，依照不同的命名方式可将其分为以下几类：（1）以病邪性质命名类：风痹、寒痹、湿痹、风湿痹、风寒湿痹、热痹、湿热痹、燥痹等。（2）以病状特征命名类：行痹、痛痹、着痹、痛风、白虎历节、鹤膝风、 痹等。（3）以发病部位命名类：皮痹、肌痹、筋痹、脉痹、血痹、骨痹、肩痹、历节、周痹等。（4）以病程、病势命名类：暴痹、久痹、痼痹、顽痹等。（5）以相关脏腑命名类：心痹、肝痹、脾痹、肺痹、肾痹等。个人以为，对于一般痹证可按病邪性质分为风寒湿痹和风热湿痹。两者的区别关键在于寒、热之异，因为风为致痹之先导，湿为致痹之基础，风湿相合便成寒、热之载体，为痹证俱有之成因；而对于病程较长、病势较重、病情复杂、久治不愈的痹证，当以“顽痹”之名统称之，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。如此比较切合临床实际，并能使辨证、立法与用药紧密结合。3 痹证的病理特点3.1痹证发生之特点3.1.1外邪袭入，杂至为患此乃痹证发生的外因条件。外因指风、寒、湿、热等邪。杂至即病邪多以风寒湿或湿热混杂的形式合而致痹。如素问痹论云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”清叶天士临证指南医案痹云：“有暑伤气，湿热入络而为痹者。”因此，临床很难将风寒湿邪或风热湿邪截然分开，惟有区分其主次而已。3.1.2正气不足，腠理疏豁此乃痹证发生的内在因素。正气（包括营卫之气、经络之气、肾中精气和督脉之阳）不足难以抵御外邪和驱邪外出；腠理疏豁，外邪方可乘隙而入。如灵枢五变曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”宋严用和经生方诸痹门云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”明龚信古今医鉴痹痛亦云：“夫痹者，盖由元精内虚，而为风寒湿三气所袭，不能随时祛散，流注经络，入而为痹。”3.1.3经络闭阻，气血不通此乃痹证发生的病理关键。因邪气入侵之后，闭阻经络，气血运行不畅，甚则不通而发病。如景岳全书风痹曰：“盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”又云：“惟血气不足，故风寒得以入之，惟阴邪留滞，故经脉为之不利，此痛痹之大端也。”清沈金鏊杂病源流犀烛诸痹源流曰：“三气杂至，壅蔽经络，血气不行，久而为痹。”3.2痹证发展之特点痹证初起多以邪（风、寒、湿、热）实为主，且病位较浅，多在肌表经络之间，经治后易趋康复。若失治、误治，病延日久，病邪变化与深入，必然殃及筋骨。如湿凝为痰，血停为瘀，或与风、寒、湿、热等邪相合，交阻于筋脉，附着于骨骱，致使病情逐渐加重（如关节肿大变形，曲伸不利），有的甚至累及脏腑，进一步发展成脏腑痹（如心痹）；或气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，呈现正虚邪恋，虚实混杂，缠绵难愈的病理状态，如油入麦丐，纠缠难解矣。终而出现“四久”：久痛入络，久痛多瘀，久痛多虚，久必及肾。4辨证方法了解痹证的病理特点本身就是一种辨证方法。此处所言辨证乃在审证求因，即根据痹证所表现的临床特征，识别发病之因，并分清其主次，为治疗用药提供理论依据。4.1辨主症4.1.1辨疼痛如疼痛呈游走状，走注无定，则为风痛，因风性善行，内经称之为“行痹”，多为风邪偏盛所致。疼痛较剧，曲伸更甚，得温稍舒，遇寒加重，则为寒痛，因寒性凝滞，并主收引，内经称之为“痛痹”，多为寒邪偏盛所致。肢体酸痛，有重着之感，尤以下肢多见，甚则关节肿胀，则为湿痛，因湿性重浊和趋下，为有质之邪，内经称之为“着痹”，多为湿邪偏盛所致，关节疼痛，局部红肿灼热，痛不可近，得凉稍舒，遇热加重，则为“热痹”，多由风寒湿邪郁而化热或感受风热湿邪所致。若患处初始得凉颇舒，稍久仍以温为适，则为热中有寒之证。4.1.2辨肿胀关节肿胀必有湿邪，其病发初期湿气较甚，尚未成痰，故漫肿无边，压之柔软；若病延日久，肿势不消，湿邪内停，气血不畅，湿凝为痰，血滞成瘀，痰瘀互结，附着于关节，则关节肿大，触之较硬；若兼有疼痛，则为痰瘀痛。4.1.3辨僵直、拘挛关节僵直、拘挛，多为痰瘀胶结为患，若兼有疼痛，亦为痰瘀痛。4.2辨舌脉4.2.1辨舌象舌苔白腻而浊者为湿盛，兼见浮黄者为湿热，因浮黄即提示湿将化热；苔白腻而质淡者为寒湿。无论舌苔如何，只要舌质红者，均为阴虚、血虚之象。如舌边见有瘀斑或衬紫者，均为血瘀之象。若舌尖红、口干、苔燥为郁久化热之兆；口干欲饮、舌红苔燥黄为郁久化热已成之候。4.2.2辨脉象湿盛之脉多沉细而濡；湿热之脉则缓大或濡数；浮缓湿在表，沉缓湿在里，弦缓为风湿相搏；虚涩为寒湿郁滞；脉沉而细为中湿，为湿痹，为阳虚；阴虚者多见弦细，有时带数；挟痰者每见濡滑；挟瘀者则见濡涩。4.3辨病程痹证初起多以风、寒、湿、热等邪气为主；日久则多痰、多瘀、多虚和及肾，或痰瘀互结，或虚实混杂。凡久治乏效，即或无明显痰瘀征象者，亦应考虑痰瘀之因。5施治经验5.1随证用药随证用药就是在辨证的基础上，“有斯证，即用斯药”。5.1.1疼痛疼痛是痹证的首要症状，也是患者的主要痛苦之一，迅速缓解疼痛是取得疗效并增强患者信心的关键。根据前述辨证结果，痹证疼痛可分以下种类型进行治疗。（1）风痛：治宜祛风通络。轻者用独活或海风藤，重者用乌梢蛇或蕲蛇。独活，名医别录谓其“疗诸贼风，百节痛风，无（问）久新”；本草正义称“独活为祛风通络之主药，为风痹痿软诸大证必不可少之药。”一般用量为15g30g。阴虚血燥者慎用，或伍以养阴润燥之品，如当归、生地、石斛等。海风藤善治风湿游走性疼痛，用量以30g45g为佳。乌梢蛇与蕲蛇俱可搜风止痛，惟蕲蛇之力较强，乌梢蛇次之。蕲蛇以入散剂为佳，每次2g，每日2次，如用于煎剂则需8g10g。（2）寒痛：治宜温经散寒，通络止痛。药用制川乌、制草乌、附子、桂枝、细辛等，其中川乌温经止痛作用较强，寒邪重者尚可用生川乌（但须先煎小时左右，以减其毒性）。草乌与川乌药性相似，惟草乌药力更强，两药并用，可效力倍增。因各人对乌头的耐受和反应程度不同，故用量宜逐步增加。一般成人每日量由3g5g开始，逐步加至10g15g，且与甘草（解毒）同用；细辛可用8g15g。成药可用小活络丹（片）。（3）湿痛：治宜燥湿化湿，参以温阳之品。湿去络通，其痛自已。药用薏苡仁、苍术、生白术、制附子等。其中，薏苡仁可利湿除痹。若大便调者用生苡仁，大便溏者用熟苡仁，若关节肿甚而便溏者，则生熟苡仁合用。或用钻地风、千年健各30g，二药善祛风渗湿，疏通经脉，以止疼痛。（4）热痛：治宜清络止痛。药用寒水石、知母、生地、忍冬藤等。其中寒水石用治关节灼热肿痛每获良效。痛甚者加乳香、没药、延胡索和六轴子等。其中六轴子长于定痛，但有剧毒，用量宜慎。入煎剂成人每日用1.5g3g，入丸散剂每日约0.3g0.6g，体弱者忌服。若常规用药结果不著时，加用羚羊角0.6g（分次吞服）。李时珍在本草纲目中曾明确指出：“筋脉挛急，历节掣痛，羚（羊）角能舒之。”羚羊角可用山羊角或水牛角30g代。仍不解者，可用犀黄丸，当能挫解。同时，外用芙黄散（生大黄、芙蓉叶各等份，研细末），以冷茶水调如糊状，取纱布涂敷患处，每日一换。或用鲜风仙花茎叶捣烂外敷亦佳。（5）痰瘀痛：多见于久治不愈，关节肿痛，僵直变形，活动受限的顽痹患者。此乃痰瘀胶结于筋骨所致，故常规用药，恒难奏效，必须采用透骨搜络、化痰消瘀之品，方可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀，痰去瘀消，则肿痛可止。化痰散结用僵蚕、制南星、山慈菇和白芥子，消瘀破结用地鳖虫、水蛭、桃仁和红花，四肢关节痛甚者用蜈蚣、全蝎（研末吞服）搜风定痛，并配以延胡索和六轴子加强镇痛。其中，制南星燥湿化痰，消肿散结，善止骨痛，对各种骨与关节疼痛均有佳效，用量为15g30g。凡以上关节肿痛明显的患者，尚可将煎服药后所剩之药渣，再煎药水熏洗或浸泡患处，使药液通过皮肤渗透发挥作用，提高疗效。另外，还可用止痛搽剂外用，以缓解疼痛，处方：峰房（洗净，扯碎，晒干）180g，生川乌、生草乌、生南星、生半夏各60g，用60%酒精1500ml浸泡2周，去渣，用200ml瓶分装。以棉签蘸擦肿痛处，每日34次。注意热痹禁用。5.1.2肿胀“湿胜则肿”，早期可祛湿消肿，用二妙散、防己、苡仁、泽泻、泽兰和土茯苓等。久则湿停生痰，并致痰瘀交阻，肿胀不消，故祛湿之时须参用化痰祛浊、消瘀剔邪之品，始可奏效。化痰祛浊用半夏、皂角刺、制南星和白芥子等，消瘀剔邪用全蝎、水蛭、地鳖虫和乌梢蛇等。此外，七叶莲长于祛风除湿、活血消肿，刘寄奴、苏木散瘀消肿，山慈菇化痰散结、解毒消肿，亦可选用。5.1.3僵直、拘挛关节僵直、拘挛乃顽痹之征。若关节僵肿变形者，用蜂房、僵蚕、蜣螂透节散肿，并配以泽兰活血祛湿，白芥子搜剔痰结。若病变在腰脊者，用蕲蛇、蜂房、地鳖虫行瘀通督，并配以川断、狗脊、骨碎补、补骨脂等。若关节红肿僵直，难以曲伸，久久不已者，多系热毒之邪与痰浊、瘀血混杂胶结，治宜清热消肿，化痰散瘀，疏利关节，药用山羊角、地龙、蜂房、蜣螂、水蛭、山慈菇等。若拘挛较甚者，还可加蕲蛇、穿山甲、僵蚕等。若风湿痹痛而关节拘挛者，可用宽筋藤30g45g；偏寒湿者，可用川乌、草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外，青风藤、海风藤可舒筋通络，与鸡血藤、忍冬藤等同用，不仅可养血通络，且能舒挛缓痛。伴见肌内萎缩者，重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤，并用蕲蛇粉，每次3g，每日2次，收效较佳。以上用药，均需参用益肾培本之品，如熟地黄、仙灵脾、仙茅、淡苁蓉、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等，如此标本同治，可协同增效。5.2分型治疗5.2.1风寒湿痹证见肢体疼痛，或走注疼痛，或局部冷痛，或肌肉酸痛，遇气交之变或寒湿较重时疼痛加剧，或关节肿胀，但患处不红不热，舌淡苔薄白或略腻，脉沉细或细弦，或濡细，此乃风寒湿邪闭阻经络所致。治宜祛风散寒，除湿通络。方用自拟温经蠲痹汤：当归10g，熟地15g，仙灵脾15g，川桂枝（后下）10g，乌梢蛇10g，鹿衔草30g，制川乌10g，甘草5g。风胜者加寻骨风、钻地风各g；湿胜者加生熟苡仁各20g，或苍白术各15g；寒胜者制川草乌同用，各10g20g，并加制附片10g15g；痛剧者加炙全蝎3g（研粉分吞），或炙蜈蚣12条；刺痛者加地鳖虫10g，参三七末3g（分吞），延胡索20g；体虚者仙灵脾加至20g30g，并加炙蜂房10g；气血两亏者，黄芪、党参也可以用。5.2.2风热湿痹风热湿痹可按热、湿之轻重分为热重湿微之热痹和湿热并重之湿热痹。（1）热痹：关节肿痛，局部灼热，得凉稍舒，遇热加重，口干，心烦，舌红，苔薄黄，脉数。治宜清热通络，并按病势分轻重：轻者仿白虎加桂枝汤意，用自拟乌桂知母汤（寒水石30g，知母15g，生地30g，桂枝6g，制川草乌各4g），并可酌加广地龙、忍冬藤等。此方以寒水石易石膏，是因为寒水石既可清肌肤之热，又可清血中或络中之热，用治热痹功效较石膏更胜一筹。而热痹佐用桂枝和制川草乌意在宣痹通络，以防寒凉遏闭。重者热势更甚，关节红肿，热如火灼，痛不可触，日轻夜重，为火热深入筋骨血分，用犀角地黄汤合白虎汤加减（犀角用水牛角代）：水牛角末30g，生地30g，赤芍12g，牡丹皮12g，寒水石30g，知母15g，地龙12g，忍冬藤30g。甚者加羚羊角，或黄连解毒汤。大便秘结者加大黄泻热通便。千金要方犀角汤治“热毒流入四肢，历节肿痛”，即以犀角、羚羊角为主药，配以栀子、黄芩、大黄等，可以参证。（2）湿热痹：肢体重着，下肢为甚，或有烦疼不安之感，关节肿痛，但不甚红，舌苔黄腻，脉缓大或濡数，此乃湿郁化热或外感湿热之邪，“湿热入络而成痹”（临证指南医案痹）。治宜清化湿热，宣痹通络，方用四妙丸加味：苍术8g，生苡仁30g，黄柏10g，川牛膝15g，晚蚕沙30g，萆薢15g，土茯苓30g。甚者加虎杖、葎草；热胜者尚可加寒水石；肿甚者加泽兰、泽泻。5.2.3顽痹顽痹以病程较长，骨节肿痛，僵直变形为特征。由于其病变主要在骨，骨又为肾所主，而督脉能总督一身之阳经，又与肾有密切联系，故宜益肾壮督以治其本，蠲痹通络以治其标。益肾壮督即补益肾气，温壮督阳。阳气旺盛既可驱邪御邪，又可强筋健骨，使病患易于趋复；蠲痹通络即以大队虫蚁搜剔之品为主，蠲除风、寒、湿、痰、瘀之邪，疏通气血通行之道。方用益肾蠲痹丸：熟地黄、仙灵脾、鹿衔草、淡苁蓉、全当归、鸡血藤、蜂房、蕲蛇（缺则用乌梢蛇代）、地鳖虫、僵蚕、蜣螂虫、炮甲珠、全蝎、蜈蚣、广地龙、甘草等共研极细末，泛丸如绿豆大。每服6g8g，每日3次，饭后服。妇女经期或妊娠期忌服。阴虚患者药后有口干、咽燥现象，可用沙参、麦冬、石斛各10g代茶泡饮。个别患者药后有肤痒或皮疹现象，乃动物异体蛋白质过敏所致，轻者用徐长卿15g，地肤子30g煎汤服用，重者须停服此丸。凡湿热患者应先服清泄湿热、凉血通络之汤剂，待湿热稍解，再汤、丸并进，缓解期可单服此丸以图根治。此丸对寒湿、痰瘀偏重者疗效较好，阴虚、湿热偏重者疗效较差。为此我们正在着手进行改进，目前先拟定了两个协定处方：一方侧重治疗寒湿、痰瘀偏重者，一方侧重治疗阴虚、湿热偏重者。5.3辨病用药辨病用药即在辨证论治的基础上，针对西医病种的病理变化、检验数据和临床特征，选择疗效独特、针对性较强的中药进行治疗，如此可扩大治疗思路并提高临床疗效。例如：风湿性关节炎与乙型溶血性链球菌感染有关，而虎杖对乙型溶血性链球菌有抑制作用，故为治疗风湿性关节炎的良药，尤其急性发作期要及早使用。类风湿性关节炎属自身免疫性疾病，常用仙灵脾、穿山龙、地黄、露蜂房调节机体免疫功能。类风湿性关节炎具有骨质侵蚀性改变的特点，用骨碎补、补骨脂、地黄、苁蓉、蜂房、狗脊等可防止骨质侵蚀和促进骨质的修复。对血沉增速，C-反应蛋白、粘蛋白和抗“O”增高，类风湿因子阳性，证属风寒湿痹者多选用川乌、桂枝等；风热湿痹者多选用葎草、寒水石、虎杖，如此既可改善临床症状，又可降低化验指标。增生性关节炎是关节软骨退行性变性，继而引起新骨增生的一种进行性关节病变，用地黄、骨碎补、补骨脂、鹿衔草、威灵仙可延缓关节软骨退变，抑制新骨增生。同时，颈椎增生用大剂量葛根（30g），腰椎增生则用川续断，以引诸药直达病所。强直性脊柱炎由于椎突关节狭窄，椎间盘外环纤维化，以及椎体周围韧带钙化，使脊柱强直畸形，可用鹿角片、蜂房、穿山甲、蕲蛇活血通督，软坚散结，除痹起废。椎间突出、椎管狭窄而引起之腰痛，可选用地黄、地鳖虫、骨碎补、鹿角片、狗脊、全蝎、地龙、牛膝等，以补肾壮骨，通督止痛。燥痹（干燥综合征）除关节痛外，多伴见口、眼干燥，猖龋齿，此乃真阴亏耗，燥盛邪客络瘀，既要滋肾清燥，又应蠲痹通络，穿山龙、生地黄需重用，始可提高免疫功能，再配以养阴通络之品如石斛、元参、北沙参、枸杞子、黄精、赤白芍、地龙、僵蚕、辛荑等。对于膝关节滑膜炎、膝关节肿胀、疼痛、活动不利、浮膑试验阳性、局部有灼热感或兼见硬结者，乃湿热蕴阻膝关节之咎，治宜渗化湿热，宣通络脉，重用生苡仁以渗湿利水，配以泽兰、泽泻、苍术、茯苓、黄柏、大黄、桃仁、红花有显效。对长期服用激素的患者，给予补肾治疗，并大剂量使用穿山龙、生地黄、仙灵脾等，可以较快地递减激素量，并防止激素撤除后出现反跳。穿山龙一般用40g50g，少则无效。生地黄与仙灵脾用量为：阴虚偏重者生地黄30g100g，仙灵脾10g15g；阳虚偏重者生地黄10g15g，仙灵脾20g40g，并可加黄芪、制附子。以上随证用药、分型治疗和辨病用药项内容，在临床实践中尚须相互参酌和有机的结合，如随证用药与分型治疗相结合、分型治疗与辨病用药相结合等。此外，人有禀异，地有南北，时有冬暑，证有殊变，故临证时尚须因人、因地、因时、因证制宜，如此方能取得理想的治疗效果。（姜兴俊整理）