2023年问诊内容及问题和诊断意义等归纳总结诊断学.doc
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1、问诊内容及问题归纳问诊内容及问题归纳 一般项目:一般项目:姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠限度 主诉:症状加时间主诉:症状加时间 促使其就诊的最重要因素及连续时间;主诉应用一、二句话加以概括,并同时注明自发生到就诊的时间 记录主诉应简明,应尽也许用患者自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用于 不超过 20 个字 现病史:现病史:(具体各项见后面归纳具体各项见后面归纳)1.起病情况与患病时间:什么时候开始出现这种情况的?每次大约连续了多久?总体连续多长时间了?发作得比较快还是比较缓慢?2.重要症状的特点:涉及重要症状出现的部位,性质,
2、连续时间和限度,缓解或加剧的因素。3.病因与诱因:如外伤,中毒,感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等 4.病情的发展和演变:重要症状的变化和其他新症状出现 5.随着症状 6.诊治通过:之前有没有看过其他医生?是哪家医院?当时医生说了些什么呢?(诊断结果)有没有开药?具体是什么药怎么吃的能跟我说下吗?药吃了多久了?有没有感觉好转?(药物名称、剂量、时间及疗效)有没有做过什么检查?检查的结果是什么?7.病程中的一般情况:在现病史最后应记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便情况等。E.g.:这段时间精神状况如何?体力如何?疲劳还是?胃口如何?吃得多吗?睡眠质量
3、如何?大小便还正常吧?既往史:既往史:我已经了解你这次的病情,现在我问问你过去的身体情况好吗?1.您过去身体如何?平素身体状况:良好、一般、较差 2.有没有得过传染病,如肺结核(具体联系实际情传染病史 况)?3.以前有没有得过其他比较大的疾病?曾患疾病史 4.以前有没有做过手术或是有比较大的外伤?手术及外伤史 5.平时会不会对什么食物或是药物过敏?过敏史 6.有没有输过血?输血史 7.小的时候有没有打过防止针?(接种免疫)防止免疫史 系统回顾:系统回顾:(非现病史涉及到的系统需问至少三个)(非现病史涉及到的系统需问至少三个)头颅五官 有无视力障碍(近视,远视等)、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛
4、、牙龈出血及声嘶等 呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、呼吸困难 循环系统 心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥 消化系统 食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸 泌尿生殖系统 腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒 造血系统 乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛 内分泌系统及代谢 食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经 肌肉骨骼系统 关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩 神经系统 头痛、眩
5、晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常 精神状态 有无情绪改变、焦急、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍 个人史个人史 您出生在哪?那也是你长大的地方吧?后来有没有远离外出过?到其他地方读书或工作?有没有到过其他地方长住过?有没有去过一些流行病爆发之类的地方?(特别留意疫源地和地方病流行区)您在哪里工作呢?哪里的工作条件如何?平时会不会觉得工作压力大?您现在住的地方环境如何?生活压力?有没有嗜烟(喜不喜欢抽烟)?几年,平均几支/日,有没有戒烟?约几年 有没有嗜酒(平时很喜欢喝酒)?几年,平均几两/日 有没有去看过泌尿科的医生?(询问不洁性交史的委婉问法)婚育史婚育史 您结婚
6、了吗?结婚几年了?您爱人几岁了?身体如何?夫妻两人关系还和睦吧?有孩子吗?儿子?女儿?都是顺产的吧?多大了?身体健康吧?月经史月经史 您几岁的时候第一次来月经?(初潮)多久来一次月经?每次连续几天?最近一次月经是什么时候?什么时候绝经?月经还正常吧?家族史家族史 父母身体都还健康吧?多大岁数了?尚有其他兄弟姐妹吗?身体如何?家族里尚有没有和你类似的疾病?家族有没有遗传病如高血压?发热发热 问诊问题 相应的问诊要点及意义 1.什么时候开始发热的?发热时间、季节 2.是一下子不久体温就升高还是慢慢地?起病情况(缓急)3.刚开始发热的时候有没有探体温?多少度?发热连续有多久了?病程、限度(热度高低)
7、4.这几天体温都还是没变化吗?还是说有时候会升会降?频度(间歇性或连续性)5.有没有出现畏寒,寒战,大汗,或盗汗(夜间出汗)?发热症状 6.有没有吃过什么药?(特别是抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核等)鉴别是否发热是由药物作用引起的 7.精神状况、食欲、体重、睡眠、大小便情况如何?一般情况 8.有没有:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛、皮疹、出血、头痛、肌肉、关节肿痛?与发热联系较为密切的一般症状 9.传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史 感染、过敏等引起的发热 10.在哪里工作的?工作地点周边环境如何?长期接触致热源 水肿水肿 问诊问题
8、相应的问诊要点及意义 1.什么时候开始出现或发现水肿的?不久?很慢?水肿出现时间、急缓 2.发现水肿前有没有什么特别的症状?前驱症状 3.水肿是在哪里开始的?后来其他地方会不会水肿?水肿的部位(开始部位及蔓延情况)肾源性:眼睑、颜肾源性:眼睑、颜面到全身,发展迅速。心源性:从足向上到全身,发展面到全身,发展迅速。心源性:从足向上到全身,发展缓慢。缓慢。4.只是这个地方会水肿还是说全身都会?全身性或局部性 5.只是一边会水肿还是说两边都会同时有水肿?是否对称 6.用手指按水肿凹陷会不会过一段时间后才恢复?是否凹陷性 7.会不会说某种体位变化或活动的时候水肿就减轻?体位变化及活动关系 8.是否接受
9、过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗?药物引起的水肿 9.有没有感染和过敏现象?营养状况如何?营养不良性水肿 10.现病史中的一般症状:局部:皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度;全身:是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰心慌、憋气、咳嗽和咳痰;尿量,尿色尿量,尿色的改变,是否有高血压高血压。肾功能检查肾功能检查是否正常;有无胃肠道表现胃肠道表现,有无肝脏疾病肝脏疾病,皮肤黄染和出血皮肤黄染和出血倾向倾向;有无食欲、体重、怕冷、反映迟钝和便秘食欲、体重、怕冷、反映迟钝和便秘 11.各种随着症状也许相应的疾病:肝大肝大(心源性、肝源性与营养不良性)。肝大伴颈静脉
10、怒肝大伴颈静脉怒张者张者(心源性);蛋蛋白尿或血尿白尿或血尿(常为肾源性,轻度蛋白尿也可心源性);呼吸困难与紫绀呼吸困难与紫绀者(心脏-病、上腔静脉阻塞综合征);黏液性水肿黏液性水肿(甲状腺功能减退者);月经前月经前 7-14 天出现天出现,月经后消退(特发性水肿);伴失眠、烦躁伴失眠、烦躁和思想不集中档和思想不集中档(经前期紧张综合征)12.有无心脏病、糖尿病、肝病?心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿 13.居住地有没有丝虫病流行或有没有到过丝虫病流行的地区 丝虫病引起的水肿丝虫病引起的水肿 咳嗽咳痰咳嗽咳痰 问诊问题 相应的问诊要点及意义 1.什么时候开始
11、出现咳嗽的?每次咳嗽时间连续多久?(若长期的)这整个咳嗽过程已有多少个月了?(季节气候性的)什么季节天气咳嗽比较厉害?发病年龄,咳嗽的时间长短、慢性还是急性 2.咳嗽是忽然就会的还是说慢慢加重的?突发还是渐进 3.白天咳嗽和晚上咳嗽有什么区别吗?改变体位的时候如右侧卧位时会加重?昼夜咳嗽的差异、体位改变影响 4.咳嗽都是一直这样轻/重的吗?如何会减轻?咳嗽严重限度轻重、缓解因素 5.咳嗽的时候音色是如何的?声音嘶哑,金属音调等 音色及音调可鉴别因素 6.是一声声咳还是连续性、发作性剧咳?7.闻到不同的异味的时候会不会咳嗽加重?异味影响因素 8.是否伴有气喘气喘、胸痛、发热、胸痛、发热、呼吸困难
12、、大量浓痰、杵状指、鼻塞、心窝部烧灼感、反酸、饭后明显?咳嗽常见随着症状 9.咳嗽的时候有没有咳痰?痰的颜色如何?浆液性的还是黏液的(粘稠度)?每次痰的量大约多少毫升?咳痰,性质,颜色,量 10.痰里面有没有带有特殊的气味?如酸味 有何特殊气味 11.痰中是否有血?血多吗?还是只是血丝?痰中带血 12.痰量多的时候,取不同体位对咳痰有什么影响?体位影响咳痰 13.有用过什么药吗?有没有嗜烟史?工作或生活环境多不多粉尘的?治疗用药对咳嗽有何影响。是否吸烟,有无粉尘密切接触史 咯血咯血 问诊问题 相应的问诊要点及意义 1.血是咳嗽咳出来的还是一下子呕出来的?区分咯血和呕血 2.咯血之前有没有异常的
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