介入术前、术后评估表.doc

昆明医科大学第二附属医院心内科
介入术前评估表
1、 医疗诊断：
□急性心肌梗死 □陈旧性心肌梗死 □稳定性心绞痛
□不稳定性心绞痛
2、主要临床表现：
□胸痛 □胸闷 □其它
3、经济情况：
□自费 □医保 □新农合 □其它
4、家庭情况：
□没有人照顾 □家里人照顾 □请护工 □其它
5、病人的心理状态：
□焦虑、紧张 □开朗、放松
6、病人对自己病情的了解程度：
□不了解 □了解一些 □大部分了解 □全部了解
7、病人的检查是否完善：
□不完善 □完善
8、穿刺部位皮肤情况：
□符合手术条件 □不符合手术条件
9、病人患病前健康状态：
□良好 □一般 □消瘦
10、病人生活能否自理：
□生活完全自理 □生活不能完全自理 □生活完全不能自理
11、病人的睡眠情况：
□良好 □一般 □很差
12、女病人月经情况：
□能避开手术日 □需重新安排手术日
13、是否高血压（与情绪紧张或环境改变有关的）：
□血压很高 □血压偏高 □血压正常 □血压偏低

昆明医科大学第二附属医院心内科
介入术后评估表
1、 穿刺部位情况：
□敷料干洁无渗血 □血肿 □感染 □渗血
2、术侧皮温情况：
□正常 □皮温偏高 □皮温偏低
3、术侧肢体感觉：
□正常 □麻木
4、术侧肢体颜色：
□正常 □苍白 □发绀
5、术侧肢体动脉搏动情况：
□搏动好 □搏动弱 □摸不到搏动
6、患者术后心电图情况：
□正常 □不正常，请说明
7、生命体征有无异常：
□正常 □不正常，请说明
8、有无胃肠道反应：
□无 □恶心、呕吐
9、有无排尿异常：
□无 □有，排尿困难
10、术口疼痛的程度：
□轻微疼痛，能接受 □中度疼痛 □剧烈疼痛
11、病人能否得到充足的休息：
□能 □有点兴奋，睡不着 □环境太吵
12、病人的进食情况：
□正常进食 □吃的较平常少 □吃的很少 □不想吃东西