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高流量呼吸湿化治疗仪在食管癌术后并发急性呼吸衰竭患者治疗中的效果观察及护理

沈兰君

[摘要] 目的 研究高流量呼吸湿化治疗仪（HFNC）在食管癌术后并发急性呼吸衰竭患者治疗中的临床效果。 方法 选取复旦大学附属中山医院2017年1月～2018年6月45例食管癌术后并发急性呼吸衰竭的患者作为研究对象，分为观察组和对照组。对照组22例患者采用传统方法氧疗，观察组23例患者采用高流量呼吸湿化治疗仪治疗。比较两组患者在睡眠時间、动脉血氧分压、心率、呼吸率、SpO2、气管插管率等在治疗后的上述指标差异。结果 治疗后，与对照组相比，观察组患者睡眠时间延长，动脉血氧分压显著提高，心率趋于平稳，呼吸率下降，SpO2有明显改善（P<0.05，P0.05）。结论 高流量呼吸湿化治疗仪（HFNC）的使用可显著提高食管癌术后并发急性呼吸衰竭患者的氧疗效果、给氧舒适度及睡眠时间，患者易于接受，可以改善患者的呼吸功能。
[关键词] 高流量呼吸治疗仪;食管癌术后;急性呼吸衰竭;护理
[] R473.5          [] B          [] 1673-9701（2020）29-0170-04
[Abstract] Objective To study the clinical effect of high flow nasal cannula（HFNC） in the treatment of patients with acute respiratory failure after esophageal cancer surgery. Methods Forty-five patients with acute respiratory failure after esophageal cancer surgery from January 2017 to June 2018 in Zhongshan Hospital of Fudan University were selected as the research objects， and they were divided into observation group and control group. The 22 patients in the control group were treated with traditional oxygen therapy， and the 23 patients in the observation group were treated with high flow nasal cannula. The differences in sleep time， arterial oxygen partial pressure， heart rate， respiratory rate， SpO2， and the tracheal intupation were compared between the two groups after treatment. Results After treatment with HFNC，compared with the control group， the sleep time in the observation group was longer， arterial blood oxygen partial pressure increased significantly，heart rate stabilized，respiratory rate decreased and SpO2 was significantly improved（P0.05）. Conclusion The use of high flow nasal cannula（HFNC） can significantly improve the oxygen therapy effect， oxygen comfort and sleep time of patients with acute respiratory failure after esophageal cancer surgery， which is easy for patients to accept， and can improve their breathing function.
[Key words] High flow nasal cannula; Esophageal cancer surgery; Acute respiratory failure; Nursing
食管癌是我国常见的恶性肿瘤，目前临床上仍以手术切除为主要的治疗方式。肺部感染是食管癌手术后最为常见的并发症[1]。发生肺炎患者的死亡风险显著高于未发生肺部感染者[2-3]。老年食管癌患者术后肺部感染的发生率高达23.21%[4]。食管癌术后，患者易发生缺氧、呼吸困难等，并发肺炎肺不张，甚至呼吸衰竭，其主要原因有手术需要将肋间肌和膈肌的切开，对肺通气造成障碍;手术时间长，对肺形成挤压牵拉;术后迷走神经功能亢进，引起气管支气管黏膜分泌增多;食管-胃吻合术后，胃拉入胸腔，使肺受压，肺扩张受限;术后伤口疼痛，患者咳痰无力[5]。经鼻高流量呼吸湿化治疗（Humidified high-flow nasal cannula，HFNC）是目前国际上应用较为广泛的一种无创辅助呼吸支持模式，其提供氧浓度精确，经加温加湿，满足病例流速需求的氧气进行呼吸治疗[6]。我院胸外科从2017年1月～2018年6月开始对食管癌术后并发急性呼吸衰竭的患者采用HFNC治疗，大多取得良好的治疗效果。本研究旨在探讨我科食管癌术后出现急性呼吸衰竭的患者，对比采用HFNC和传统吸氧对于患者不同的治疗效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1研究对象
选取2017年1月～2018年6月间我科出现食管癌术后并发急性呼吸衰竭的45例患者。本研究遵守赫尔辛基宣言，保护研究对象权益，所有患者均经知情同意。在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2） 低于60 mmHg（8.0 kPa），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50 mmHg（6.67 kPa），即诊断为呼吸衰竭[7]。纳入标准：①符合食管癌诊断标准;②经 CT、纤维胃镜活检、术后病理诊断确诊食管癌;③行食管癌根治术后出现急性呼吸衰竭，符合急性呼吸衰竭的诊断标准[8]。排除标准：①有重大疾病史或重要器官功能受损者;②术后未按常规行抗生素治疗者;③有精神病史或无认知功能者;④合并有凝血功能障碍疾病者[9]。将患者分为观察组（n=23）和对照组（n=22）两组。观察组男21例，女2例，年龄49～78岁，遵医嘱行HFNC治疗;对照组男21例，女1例，年龄48～76岁，遵医嘱采用传统吸氧模式。两组患者治疗前基线睡眠时间、动脉血氧分压、心率、呼吸率、SpO2等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1 对照组  术后根据病情给予患者半卧位或高坡卧位，使用普通面罩吸氧6～8 L/min，使用心电监护仪监测生命体征，遵医嘱雾化吸入，每次15～20 min，雾化后协助患者拍背排痰，如果患者无力咳痰，可通过手指按压刺激患者环状软骨和胸骨的交界处，反射性引起患者咳嗽，帮助患者顺利排痰。必要时经口鼻腔吸痰，每次吸痰不超过15 s，以免加重患者缺氧状态。
1.2.2 观察组  除上述护理措施外，遵医嘱将普通面罩吸氧更换为高流量呼吸治疗仪（HFNC）治疗。具体方法为：①无菌原则：根据医嘱进行HFNC操作前，必须严格执行手卫生及标准的无菌程序;每次使用结束后严格按照仪器配套的消毒工具套装手册进行清洁和消毒。②参数管理：根据医嘱及患者病情选择合适的仪器参数，温度可选31°C、34°C、37°C，合适的温度能减轻呼吸道的刺激症状，减少支气管痉挛，提高患者舒适度;根据医嘱调节合适的氧流量，仪器会根据空氧模块自动测算并显示出氧浓度，护士需按时巡视并准确观察记录各参数，并做好交接班。③湿化液管理：正确安装湿化水罐和加热呼吸螺纹管;严格使用灭菌注射用水作为湿化水，并且务必保证湿化水和湿化罐内的液体不可用尽，绝对避免出现机器干烧的情况，以免造成患者呼吸道灼烧[10]。④管路管理：保持呼吸治疗仪的管路通畅，密切观察管路有无受到牵拉或扭曲受压折叠等情况，特别是在患者体位改变或下床活动后，护士应及时妥善安置各导管，确保治疗安全。⑤健康宣教及心理护理：由于HFNC产生的气道压力大小及提供的流量与口腔闭合有着密切的关系，患者配合度高、口腔闭合较好、流量较大时，才能产生较高水平的气道压力[11]，护士必须向患者及家属详细解释HFNC治疗的重要性，取得配合;及时倾听患者的主诉，解答患者及家属的疑问，解除其顾虑，提高患者的依从性，最终提高其战胜疾病的信心。
1.3 观察指标
每日由陪护家属记录患者睡眠时间，每班由责任护士记录心率、呼吸率和SpO2，取每日平均值记录于自制表格中，最后进行汇总。比较两组患者氧疗前后每日睡眠时间、心率、呼吸率、SpO2、动脉血氧分压值的变化情况以及气管插管率。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者治疗后睡眠时间、动脉血氧分压及生命体征比较
治疗后，与对照组相比，观察组睡眠时间延长，动脉血氧分压提高，心率趋于平稳，呼吸率下降，SpO2有明显改善（P<0.05，P<0.001）。见表2。
2.2 两组气管插管率比较
治疗后，观察组患者的气管插管率为13.0%（3/23），低于对照组的27.3%（6/22），由于样本量较小，虽然观察组插管率尚未显著低于对照组，但显示插管率降低的趋势，并有望减少患者的有创通气治疗，同时避免其相关并发症。
3 讨论
3.1 HFNC已成为轻中度呼吸衰竭病例的重要治疗方式之一
食管癌術后呼吸系统损伤是围手术期的重要并发症[12]，食管癌手术会挤压、摩擦肺泡，加之通气和非通气侧肺萎陷、通气侧肺内分流过度，引起气道压力和肺不张的面积增大，导致术后发生肺部并发症[13]。有研究发现，术前肺功能显示中-重度障碍、吸烟史（≥400支/年）、高龄（≥65岁）、喉返神经损伤、术中术后失血量较多、手术时间超过4 h为食管癌术后发生肺部感染的高危因素[14-16]。当患者发生急性呼吸衰竭时，采用无创通气可以改善患者气体交换，同时避免气管插管及其相应的并发症[17]，运用低呼气末正压通气（Positive end expiratory pressure，PEEP），可以使部分食管癌术后并发呼吸衰竭患者避免气管插管或气管切开，减少有创侵袭性治疗[18]。但是，由于呼吸机使用的特殊性及高风险性，即使是无创通气，也通常需要将患者转运至监护室进行治疗及护理。在监护室接受治疗期间，患者会产生分离焦虑，加之环境陌生、各种仪器噪声、躯体疼痛等，均会给患者心理上带来一些不良情绪问题，对其治疗产生较大的影响[19]。因此，HFNC成为了目前临床上对于轻中度呼吸衰竭病例的另一种治疗方式。
3.2 HFNC能改善食管癌术后并发急性呼吸衰竭患者的舒适度
舒适护理是目前临床上比较提倡的护理模式之一。舒适护理是指通过护理活动和舒适的研究，使患者在心理、生理、社会等方面达到愉快的状态或缩短、降低不愉快的程度，其目的是使患者身心处于最佳状态，以便更好地配合治疗，减少并发症，促进患者早日康复[20]。有研究表明，HFNC组的舒适度显著高于无创呼吸机组和面罩吸氧组，主要原因是HFNC能使患者自由说话、吃东西、咳嗽咳痰等，而且由于HFNC采用主动加温加湿，其舒适度更为突出[21]。有学者还比较了在口腔干燥度方面，使用HFNC组的患者较无创呼吸机组的患者有着明显的优势[22]。
3.3 HFNC能改善食管癌术后并发急性呼吸衰竭患者的生命体征、降低患者的气管插管率
HFNC的高流量气体能减少鼻咽部死腔，增加肺泡有效通气量，改善高碳酸血症[23]。陈配配等[24]通过对比高流量湿化吸氧与双水平气道正压无创呼吸机辅助通气技术，得出高流量吸氧组在改善血氧分压和血氧饱和度方面较无创呼吸机有一定优势，但在控制呼吸频率情况上稍差于无创呼吸机辅助通气。Frat等[25]开展的一项多中心试验中，将310例无高碳酸血症的急性呼吸衰竭患者随机分为高流量组、面罩吸氧组和无创通气组，结果显示，气管插管率、28 d脱机率和90 d死亡危险率的指标，高流量组均优于其他两组。
3.4 HFNC能减少食道癌术后并发急性呼吸衰竭患者的住院心理负担和经济负担
食道癌术后并发呼吸衰竭后，多数患者需要去监护室监测和治疗，费用昂贵且无家属陪伴。ICU患者病情严重，容易产生绝望、消极的不良情绪，增加了患者产生负面情绪的概率，影响患者的生活质量[26]。一项针对166例入住ICU行机械通气患者的住院费用的研究分析发现，住院时间越长，在ICU治疗的时间越长，住院费用就越高;而机械通气时间通过住院时间间接影响住院费用，插管次数越多、机械通气时间越长、气管插管后再切开等，均会使患者住院费用升高[27]。而且，缺乏支持系统和对家庭经济状况的担心，可能引发患者的焦虑甚至抑郁等一系列不良的心理反应，降低患者对治疗和护理的依从性，延长住院时间。而HFNC治疗在普通病房就可实施，方便家属及朋友的陪伴和探视，使患者既有足够的心理支持，同时又大大减少了住院费用。
与传统氧疗装置相比，HFNC能产生气道正压，同时提升纤毛黏液系统的功能，对缓解呼吸衰竭患者的临床症状，改善氧合、促进血气分析指标恢复方面具有一定作用[28]，有学者将HFNC应用于颅脑损伤伴急性呼吸衰竭的患者，同样取得了较为安全和有效的效果[29]。尽管与无创通气相比还有一定的差距，但考虑到HFNC在舒适度及依从性上的优势，且HFNC操作更加简单，降低了护理难度，在满足患者通气氧合需求的前提下，HFNC不失为一种更好的选择。但是对于重度低氧性呼吸衰竭的患者，HFNC是否会导致气管插管及气管切开延迟尚存在争议[11]。孙波等[30]也提出更长时间的HFNC可以提高临床效果，但其改善患者症状的同时，也可能掩盖其内在的病情变化，导致再插管延迟，增加死亡率。
综上所述，HFNC是一项简便易行的氧疗措施，相对于普通的面罩吸氧而言，HFNC能输送稳定的高流量氧气，有效控制氧浓度，能有效迅速纠正缺氧，改善通气。而且其操作简便，减少患者痛苦，患者接受度高。在普通病房亦可实施，患者不用转运至重症监护室，方便家属陪同;也有利于患者稳定情绪，提高配合度;减轻经济负担，值得在临床推广实施。但是在实施时也需要临床医师和护士更密切地进行病情观察和仔细判断，具体的适应人群和再干预时机，也需要进一步研究。
[参考文献]
[1] Seely AJ，Ivanovic J，Threader J，et al. Systematic classification of morbidity and mortality after thoracic surgery[J].Ann Thorac Surg，2010，90（3）：936-942.
[2] Booka E，Takeuchi H，Suda K，et al. Meta-analysis of the impact of postoperative complications on survival after oesophagectomy for cancer[J]. BJS Open，2018，2（5）：276-284.
[3] Baba Y，Yoshida N，Shigaki H，et al. Prognostic impact of postoperative complications in 502 patients with surgically resected esophageal squamous cell carcinoma：A retrospective single-institution study[J]. Ann Surg，2016， 264（2）：205-311.
[4] 謝琴，莫占端，华润，等. 老年食管癌患者术后肺部感染影响因素与预防干预研究[J]. 中华医院感染学杂志，2016，26（2）：346-348.
[5] 曹伟新，李乐之. 外科护理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2007：436.
[6] 刘晓瑜，胡艳宁. 经鼻高流量湿化氧疗的临床应用研究进展[J]. 护理研究，2017，31（30）：3786-3788.
[7] 任成山，钱桂生. 呼吸衰竭的临床诊断与治疗进展[J]. 中华肺部疾病杂志（电子版），2011，4（1）：63-76.
[8] 徐雅茜，叶启乐，张益明，等. 中西医结合护理干预联合肺功能锻炼对老年食管癌患者术后急性呼吸衰竭的影响[J]. 新中医，2019，51（12）：278-281.
[9] 张湛，王晓兵，凌萌，等. 食管癌术后呼吸衰竭危险因素分析及预测模型的构建[J]. 河北医学，2019，25（10）：1593-1598.
[10] 孙艳林，程欣，张玥. 呼吸湿化治疗仪治疗Ⅰ型呼吸衰竭的护理要点及效果观察[J]. 白求恩医学杂志，2016， 14（1）：111-112.
[11] 高敏，韩小彤，文辉，等. 经鼻高流量氧疗在成人呼吸衰竭患者中的应用进展[J]. 医学综述，2017，23（22）：4468-4472.
[12] 岳侃，岳国强，孙永辉. 全腔镜下食管癌根治术围术期呼吸系统并发症原因分析及预防[J]. 河北医药，2017， 39（14）：2176-2178.
[13] 杨立新，梁伟，于婵娟，等. 胸腹腔镜联合食管癌根治术后肺部并发症的危险因素分析[J]. 临床外科杂志，2017，25（7）：512-515.
[14] 周小伟，万志渝，殷君太，等. 食管癌手术围术期肺部感染的高危因素分析及预防[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2014，21（5）：649-653.
[15] Morita M，Nakanoko T，Fujinaka Y，et al. In-hospital mortality after a surgical resection for esophageal cancer：Analyses of the associated factors and historical changes[J].Ann Surg Oncol，2011，18（6）：1757.
[16] Wang J，Zhang B，Meng J，et al. Analysis of risk factors for post-operative complications and prognostic predictors of disease recurrence following definitive treatment of patients with esophageal cancer from two medical centers in Northwest China[J]. Exp Ther Med，2017，14（3）：2584-2594.
[17] Giuseppe Bello，Gennaro De Pascale，Massimo Antonelli. Noninvasive ventilation：Practical advice[J]. Current Opinion in Critical Care，2013，19（1）：1-8.
[18] 余开颜，祝敏芳，李赛琪. 无创正压通气治疗食管癌术后急性呼吸衰竭患者的临床研究[J]. 中华危重症医学杂志（电子版），2015，8（5）：306-308
[19] 李玉娟. 重症监护病房患者合并的心理问题分析及护理预防[J]. 当代护士，2016，3：96-97.
[20] 王玉琳，周泽云. 慢性阻塞性肺疾病致呼吸衰竭机械通气治疗中的舒适护理[J].中华肺部疾病杂志（电子版），2014，7（4）：469-470.
[21] 黄桃，何发明，郭睿，等. 经鼻高流量湿化氧吸入疗法对急性低氧性呼吸衰竭的疗效研究[J].重庆医学，2016， 45（34）：4771.
[22] 刘晓，张卫星. HFNC与NPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭的林场疗效分析[J]. 临床肺科杂志，2018，23（8）：1401-1405.
[23] 庄金强，潘纯，杨毅. 高流量氧疗：临床值得关注的问题[J]. 中华重症医学电子杂志，2016，2（4）：240-243.
[24] 陈配配，董丽秀，叶波，等. 高流量吸氧湿化仪与无创呼吸机对呼吸衰竭患者的疗效比较[J]. 海南医学，2017， 28（2）：291-293.
[25] Jean-Pierre Frat，Arnaul W Thille，Alain Mercat. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure[J]. The New England Journal of Medicine，2015，372（23）：2185-2196.
[26] 于璐. 改善ICU重症患者心理状态及生活质量的干预措施分析[J]. 解放军预防医学杂志，2018，36（12）：1631.
[27] 丁彩云，刘中华，张静，等. ICU机械通气患者住院费用影响因素的通径分析[J]. 中国全科医学，2014，17（29）：3465-3468.
[28] 苏科文，陈静.  HFNC治療在COPD合并呼吸衰竭患者中的应用[J]. 北华大学学报（自然科学版），2019，20（2）：229-232.
[29] 镇柯，童孜蓉，赵倩，等. 颅脑疾病伴急性低氧性呼吸衰竭患者经鼻高流量氧疗治疗失败的危险因素分析[J].临床肺科杂志，2020，25（1）：65-69.
[30] 孙波，张天卿，胡雪重，等. 非手术危重患者气管插管拔管后不同氧疗方式的短期疗效比较分析[J].中国全科医学，2019，22（17）：2121-2124.
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