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腹腔镜在疑难结核性腹膜炎诊治中的应用

【摘要】目的总结我院在疑难结核性腹膜炎成功诊治经验，希望能够跟大家一块分享及探讨。方法对6例疑难结核性腹膜炎术前诊断不明的患者实行腹腔镜探查，取病理，腹水检查化验明确结核性腹膜炎。结果6例疑难结核性腹膜炎患者经腹腔镜探查明确诊断，抗结核后均痊愈。结论腹腔镜探查可为疑难结核性腹膜炎临床提供确切诊断依据或为诊断提供旁证。
【关键词】腹腔镜，结核性腹膜炎
RA1672-5085（2013）41-0229-01
【Abstract】Objective:Toexplorethevalueoflaparoscopicexplorationoftuberculousperitonitis.Methods:Weretrospectivelyanalyzedclinicaldataof6casesoflaparoscopicexplorationforunknowntuberculousperitonitisinourhospital.Results:In6cases,werediagnoseddefinitely.receivedsystemicantituberculotictharapy，werecured.Conclusions:Oncausesofunknownoftuberculousperitonitis,laparoscopicexplorationplaysanimportantroleindiagnosingtheetiologyoftuberculousperitonitis.
【Keywords】TuberculousPeritonitis，laparoscopicexploration
疑难结核性腹膜炎因为症状不典型，有时辅助检查出现假阴性，给临床诊治工作带来困难。使不少患者延误治疗，承受身心伤害及经济损失。回顾2005年至今的疑难结核性腹膜炎病历6例，探讨腹腔镜在疑难结核性腹膜炎诊治中的作用。通过总结我院在疑难结核性腹膜炎成功诊治经验，希望能够跟大家一块分享及探讨。
一、临床资料
6例病人中女性2例，男性4例。年龄17-54岁,平均34.2岁。临床表现:患者均有腹胀、发热，有高热表现2人。均有腹痛,盗汗2例,纳差4例。均无肺结核病史，腹部体征:移动性浊音阳性，腹壁柔韧感4例,均有压痛17例,无腹部包块。辅助检查:腹部B超:所有病人均提示有腹水。腹部CT:提示腹水,2例提示腹水同时提示腹膜增厚,肠管管壁增厚，结核菌素试验均为阴性。2例Ca-125阳性。
二、腹腔镜腹腔探查方法
行气管内插管全身麻醉。于其脐上缘切1-1.5cm口穿刺，建立C02气腹,压力12mmHg左右，置入腹腔镜。于右侧腹穿刺置入10mm套管，必要时另置入5mm套管。探查腹膜，腹腔脏器，吸出腹水，用超声刀取大网膜、腹壁病变组织送病理检查。
三、结果
根据腹腔镜探查所见，术中明确诊断。腹膜变厚充血,灰白色粟粒状小结节散布于壁腹膜,网膜和肠管上2例。伴黄绿色或混浊腹水(500-6000ml)６例，腹腔内肠管充血广泛粘连，似蚕茧样粘连，肠周有纤维素渗出２例，有大网膜饼４例，壁腹膜明显变厚伴黄色结节和干酪样的物质,并有多处粘连２例。手术时间10-60min,平均34min。术中除外其它常见急腹症，根据探查结果诊断为结核性腹膜炎，术后病理证实为结核４例，腹水结核菌培养阳性3例。术后给予常规抗结核治疗，均痊愈。
四、讨论
结核性腹膜炎临床表现复杂多样,缺乏特征性表现,术前误诊率高,曾有报道误诊率达75%［1］。误诊原因：结核临床症状不典型，为慢性过程，有时急性发病，给诊断带来困难，辅助检查缺乏特异性,血沉、结核抗体、Ca-125,X射线片、B超及CT等检查仅能为诊断提供一些线索,缺乏特异性诊断的手段。因此给进一步治疗决策带来困难。
Bhargava等[2]详细地描述了结核性腹膜炎腹腔镜下的表现,并将其分为同病理解剖特点相对应的三型:(1)腹膜变厚,充血伴腹水,灰白色粟粒状小结节散布于壁腹膜、网膜和肠管上66%；(2)腹膜变厚,充血伴腹水和黏连21%；(3)壁腹膜明显变厚伴黄色结节和干酪样的物质,并伴有多处黏连13%。我们认为草绿色腹水，大网膜饼，腹腔内肠管充血广泛粘连，似蚕茧样粘连也是诊断的依据。同时腹腔镜下取病理，以及腹水结核菌培养，可为临床提供确切诊断依据。对于病理未明确的病例，术中除外其它急腹症，为诊断提供旁证。还可以通过进一步诊断性治疗以进一步明确。
术中治疗时注意事项：结核性腹膜炎可分为渗出型、粘连型、干酪型3种病理类型。渗出型常在腹水吸收后,大量纤维组织增生,逐渐形成粘连型。干酪型以粘连、干酪坏死病变为主。粘连是结核性腹膜炎的主要病理改变,此类肠粘连通常极难分离,如术前能明确系结核所致,谨慎决定手术,耐心保守治疗，不要分离粘连探查。如为脓肿或粘连者则可行脓肿清除。
Reference
[1]王佑娟,冯玉麟,陈志新.腹腔结核的误诊分析华西医学,1999,14(2):110-111
[2]BhargavaDK,Shriniwas,ChopraP,etalPeritonealtuberculousis:laparoscopicpatternsanditsdiagnosticaccuracy.AmJGastroenterol,1992,87(1):109-112.

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