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医院获得性肺炎78例临床诊治疗效观察

[摘要]细菌是医院获得性肺炎最常见的病原，革兰阴性杆菌占医院获得性肺炎病原比例较大，主要为肠杆菌科细菌和非发酵菌。头孢吡肟的广谱抗菌活性取决于可以很快穿过革兰阴性细菌的细胞膜；头孢吡肟具有很低的β-内酰胺酶的亲和力，使该酶高度稳定；头孢吡肟对主要青霉素结合蛋白有高度亲和力。由于头孢吡肟有别于其他头孢菌素的中数分子结构致使它的抗菌活性更强、疗效更好。研究证明，头孢吡肟治疗医院内获得性肺炎疗效确切，不失为治疗医院内获得性肺炎的一种安全、有效、广谱的抗感染药物。
[关键词]医院获得性肺炎；头孢吡肟；头孢曲松钠；疗效观察
医院获得性肺炎，最常见的病原占90%以上，真菌、病毒及其他病原体较少见，1/3为混合感染，革兰阴性杆菌占其病原的50%-80%，主要为肠杆菌科细菌和非发酵菌［1］。肠杆菌科中以肺炎杆菌和大肠杆菌为常见，但分离率有下降趋势；阴沟杆菌耐药率极高，近年发病增加，甚至成为ICU的重要流行株；沙雷菌可污染呼吸器械导致暴发流行。非发酵菌中，绿脓杆菌引起的约占10%-35%，多见于慢性阻塞性肺气肿、人工气道机械通气或免疫功能损害患者，已成为医院内肺炎首位常见病原菌；洋葱假单胞菌、恶臭假单胞菌和不动杆菌的毒力不如绿脓杆菌，主要引起免疫抑制患者肺炎。笔者发现新型第四代头孢菌素--头孢吡肟，对需氧革兰阴性菌和革兰阳性菌均具有良好抗菌活性，对细菌染色体编码的β-内酰胺酶亲和力低，高度耐受多数β-内酰胺酶的水解，并可迅速渗入革兰阴性菌细胞内，对β-内酰胺酶稳定性较第三代头孢菌素高，用于治疗医院获得性肺炎，效果良好，现将观察结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：选择的78例均为我科2015年1月-2018年12月我院病房收治的患者，男45例，女33例；年龄65-79岁。基础疾病分别为COPD、肺心病、肺癌，分析诱发因素。纳入标准符合《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准，入院48h后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变，并符合下列标准之一者：发热、肺部音，或与入院时X线片比较，显示新的炎性病变；经筛选的痰液（涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野，或两者比例＜1∶2.5）连续两次分离出相同病原菌。有条件者争取将标本在10min内送实验室做痰液洗涤和定量培养，分离到的病原菌浓度≥107CFU/ml；血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体；下列任何一种方法获得的培养结果可认为非污染菌：经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度≥105CFU/ml的病原菌；或经环甲膜穿刺吸引物（TTA）或防污染标本毛刷（PSB）经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌。对慢性阻塞性肺疾病患者其细菌浓度必须≥103CFU/ml。
1.2治疗方法：将入选的78例病例随机平均分为两组，治疗组与对照组。两组在年龄、性别、平均体重、给药天数、病情严重程度等参数比较，差异无显著性（P＞0.05）。两组在口服止咳、化痰药对症治疗的同时均静注治疗用药，每日2次，每次给药剂量，头孢吡肟2.0g或头孢曲松2.0g，加入5%葡萄糖液250ml，疗程7-14天。
2.结果：治疗组39例，痊愈26例，占66.67%，患者症状、体征、实验室检查及病原学检查均恢复正常（对照组痊愈15例，占38.46%）；有效12例，占30.77%，患者体温正常，症状、体征基本消失，白细胞计数正常，胸片炎症基本吸收，痰培养转阴（对照组痊愈10例，占25.64%）；治疗组一例患者治疗无效，对照组14例患者治疗无效，患者用药72h病情无明显好转。治疗组总有效率97.43%，对照组为64.10%，两组疗效比较说明头孢吡肟对痰菌清除作用优于头孢曲松。头孢吡肟组6例，恶心3例，腹泻3例；头孢曲松组8例，皮疹5例，恶心2例，腹泻2例。
3.讨论
近年来根据肺部感染的场所不同，将肺炎主要分社区获得性肺炎和院内获得性肺炎两大类。大多数细菌感染的潜伏期不超过48小时，故住院48小时后发生的肺炎应诊断为医院获得性肺炎[2]。处于潜伏期时入院，住院后发病的肺炎仍应属社区获得性肺炎，这种分类方法基本上反映了社区获得性肺炎和医院获得性肺炎两者在发病环境、感染来源、病原体组成、发病人群和治疗方法上的不同。此分类简单易行，临床实用，便于根据经验来初步确定可能的病原体进而最大可能保证经验性抗感染治疗的合理性。应注意的是，此类分类方法仍较粗糙，并不能替代病原性分类。但由于病原学不可能马上获得，而且即便进行痰细菌学检查仍有相当一部分患者因各种原因查不到病原菌。因此，在目前阶段按照肺炎是在社区获得还是院内获得对于指导治疗是实用的。
院内肺炎的病原菌对多数β-内酰胺类抗生素耐药，其主要原因之一是β-内酰胺酶灭活而失效[3]。特别是由于第三代头孢菌素的广泛使用，诱导ESBLs产生。头孢吡肟为第四代头孢菌素，呈中性的两性离子，具有高度的水溶性，在结构上与三代头孢菌素有两个重要的区别：在头孢烯核的3位上由一个正四价的N-甲基-吡咯烷替代；它是头孢他啶的T侧链上以-alkoxyimino替代2-carboxy-2propoxyimino基团。前者被认为其通过革兰阴性菌外膜孔道的通透性增加和能较其他头孢菌素与1型β-内酰胺酶的亲和力低有关。头孢吡肟的广谱抗菌活性取决于下列基本因素的协同作用：很快穿过革兰阴性细菌的细胞膜；具有很低的β-内酰胺酶的亲和力，使该酶高度稳定；对主要青霉素结合蛋白有高度亲和力。由于头孢吡肟有别于其他头孢菌素的中数分子结构致使它的抗菌活性更强、疗效更好。虽然头孢吡肟的消除半衰期约为2h，但在12h后测定的血药浓度还比较高，仍可达到有效浓度治疗细菌感染，故头孢吡肟治疗可选择每日2次即可。本组病人基础疾病分别为COPD、肺心病、肺癌等，其特点是反复、多次入院，且体质差，抵抗力弱，较易发生医院内获得性肺炎，而一旦发生医院内获得性肺炎，不仅增加患者的痛苦和经济负担，而且也将给治疗和预后造成不同程度的危害，严重影响患者的生命与健康。为减少患者的死亡率，积极有效的抗感染治疗尤其重要。
［参考文献］
[1]中华医学会呼吸病分会.医学获得性支气管肺部感染诊断标准.中华结核和呼吸杂志，2001，13：368.
[2]刘齐宁.头孢吡肟治疗老年患者细菌性下呼吸道感染的临床分析.临床荟萃，2004，22：98-99.
[3]张婴元，汪复，等.头孢吡肟与头孢他定随机对照治疗细菌感染129例.中华传染病杂志，2013，24：33-36.

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