安全文明施工现场查勘表范本.doc
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1、 编号:穗建安监查 建设工程项目申办施工许可证建设工程项目申办施工许可证 安 全 文 明 施 工 现 场 查 勘 表 工 程 名 称:监 督 站(公章):查 勘 日 期:广 州 市 建 设 工 程 安 全 监 督 站 制 表广 州 市 建 设 工 程 安 全 监 督 站 制 表 (第 三 版)现 场 查 勘 表 说 明 一、一、制表依据及查勘内容制表依据及查勘内容 本表依据建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例及市建委“穗建筑2023139 号”关于调整建设工程施工许可证申办资料的告知而编制。查勘内容重要涉及工程概况、施工安全管理组织、安全管理制度、当前阶段的安全专项措施(方案)等方面,
2、同时进行工地现场安全生产条件的检查。查勘可与安全监督交底等工作内容结合一起进行(各区站、专业站可灵活掌握)。现场查勘应与现场核发施工许可证的工作结合起来,操作的前后时间不能相隔太长(不宜超过 10 个工作日),否则应重新查勘。本版的现场查勘表从 2023 年 10 月 16 日开始使用,以前的版本同时停止使用。二、二、填表须知填表须知 本表使用蓝黑或黑色墨水的钢笔或签字笔填写,字体端正,不得涂改,若需修改,可采用划改方式并在旁署名。由建设方负责填写“工程概况栏”和“各责任主体施工安全管理组织架构”栏,其他部分由查勘人员填写。有关单位对所提供查勘资料的真实性负责,资料经报验后如有重大改变应及时报
3、告。建设方负责组织有关单位按规定在施工现场接受检查,查勘后,各单位项目负责人需在本表签字确认。本表的编号由 8 位阿拉伯数字组成(查勘人员填写),1、2 位为年份,3、4 位为月份,5、6 位为日子,7、8 位为当天查勘工地的顺序。例如:“穗建安监查05081502”,表达 2023 年 8 月 15 日市安监站当天查勘的第二个工地。本表一式两份,由安全监督站领导审批后,2 个工作日内报送所属建设行政主管部门一份(如属国家相关部门批准开工、不办施工许可证的项目,则报送项目建设单位),安监站存档一份。三、表中栏目内容释义或检查方法三、表中栏目内容释义或检查方法 凡表中栏内有附注“见栏目说明”的均
4、在本表附后编写了有关栏目说明,请对照编号查阅。安全监督登记号:(见栏目说明:1.1)一、工 程 概 况 工程地点 工程造价(万元)房建工程 结构:栋/层;建筑面积:(m2);基坑深度:(m)市政工程 道路(桥梁、隧道)长度:(km);基坑深度:(m);建筑面积:(m2)二、各责任主体施工安全管理架构 建设 单 位 名 称(项目管理或代建单位名称)项目负责人 及电话并手机 项目安全生产负责人及电话并手机 勘察设计 勘察单位 名 称 项目负责人 及电话并手机 设计单位 名 称 项目负责人 及电话并手机 总 承 包 单位名称 公司安全生产直接负责人及电话并手机 公司资质证书号 安全生产许可证号(见栏
5、目说明:2.1)项目经理 及电话并手机 项目安技负责人 及电话并手机 安全生产考核合格证(见栏目说明:2.2)类别 姓名 证号 类别 姓名 证 号 公司负责人 专职安全员(见栏目说明:2.3)项目 经理 专 业分包(1)单位 名称 项目负责人及电话并手机 公司资质证书号 安全生产考核合格证 类别 姓名 证 号 公司负责人 安全生产许可证号 项目负责人 专职安全员 专 业分包(2)单位 名称 项目负责人及电话并手机 公司资质证书号 安全生产考核合格证 类别 姓名 证 号 公司负责人 安全生产许 项目负责人 可证号 专职安全员 续二:各责任主体单位施工安全管理架构 监 理 单位名称 公司资质 证
6、书 号 法人代表 及电话并手机 项目总监 及电话并手机 监理工程师资格证书号 见栏目说明2.4 监理工程师岗位证书号 总监代表 及电话并手机 监理工程师资格证书号 监理工程师岗位证书号 安全监理员 及电话并手机 安全监理员及电话并手机 特种作业人员列表(见栏目说明:2.5)总承包单位 (有 无)分 包 单 位 (有 无)三、安 全 生 产 管 理 制 度 序 编制单位 制 度 名 称 核 查 情 况 备注 3.1 监理 单位 监理工作程序 有 无 3.2 安全生产监理实行细则 有 无 3.3 重大安全隐患报告制度 有 无 3.4 施工 单位 安全生产责任制度(含考核办法)有 无 3.5 安全生
7、产教育、培训、交底制度 有 无 3.6 安全检查、验收制度 有 无 3.7 设备运营、维修、保养管理制度 有 无 3.8 安全生产操作规程 有 无 3.9 班前安全活动制度 有 无 3.10 消防管理制度(含临时动火管理)有 无 3.11 治安保卫(含门卫)制度 有 无 3.12 工地生活区管理制度 有 无 四、规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施(当前阶段)序 方案名称 核查情况 备注 4.1 建设工程规划许可证 有 无 4.2 消防方案(见栏目说明:序 4.2)有方案 无方案 4.3 施工临时用电方案 有方案 无方案 续四:规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施(当前阶段)序 方
8、案名称 核查情况 备注 4.4 人工挖孔桩专项方案(见栏目说明:序 4.4)有方案 无方案 施工图文献审查(通过 无通过)有否存在不得使用挖孔桩的情况(有 无)无采用人工挖孔桩工法 4.5 基坑支护专项设计方案(见栏目说明:序 4.5)深基坑支护设计方案评审(通过 无通过)整改贯彻评审意见情况(有贯彻 无贯彻)无基坑工程 4.6 基坑支护施工及土方开挖施工专项方案(见栏目说明:序 4.6)经审批的专项施工方案(有 无)经审批的基坑第三方监测方案(有 无)已开挖的基坑支护的验罢手续(有 无)基坑开挖超过一年的安全评估(通过 无通过)无基坑工程 4.7 地下管线或架空高压线专项防护措施(见栏目说明
9、:序 4.7)有 无 无此项 4.8 毗邻建筑物安全鉴定(检查评价)资料(见栏目说明:序 4.8)有 无 无此项 4.9 施工组织设计中计划安装建筑起重机械的列表 有列表 塔 吊 台、无列表 施工电梯 台、无此项 钢 井 架 台、龙 门 吊 台、已投入使用的起重机械未经检测或检测不合格(有 无)4.10 事故应急救援预案 有方案 无方案 有演练记录 无演练记录 4.11 安全管理目的(见栏目说明:序 4.11)具体内容:续四:规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施(当前阶段)序 方案名称 核查情况 备注备注 4.12 注明安全措施费用的施工中标告知书(见栏目说明:序 4.12)有 无 4.
10、13 约定安全措施费用条款的施工协议(费用使用计划)(见栏目说明:序 4.13)有 无 4.14 办理意外伤害保险(见栏目说明:序 4.14)总承包单位:有 无 分包单位:有 无 五、现 场 安 全 条 件 检 查 序 标志、设施、状态 核查情况 备注 5.1 续建工程对前期工程的安全验收情况(见栏目说明:序 5.1)无此项 有验收 无验收 5.2 工地围蔽(围墙、围档板)符合 基本符合 不符合 5.3 工地大门与施工公司标志 符合 基本符合 不符合 5.4 大门口洗车槽及高压水枪 符合 基本符合 不符合 5.5 五牌一图的设立 符合 基本符合 不符合 5.6 现场安全警示牌的设立 符合 基本
11、符合 不符合 5.7 施工环境的重大危险源公示(见栏目说明:序 5.7)符合 不符合 5.8 管理组织架构图上墙 符合 基本符合 不符合 5.9 重要场地和道路的平整与硬化解决 符合 基本符合 不符合 5.10 施工、办公及生活区的划分与管理(见栏目说明:序 5.10)符合 基本符合 不符合 5.11 安全通道 符合 基本符合 不符合 5.12 临边防护 符合 基本符合 不符合 5.13 材料堆放 符合 基本符合 不符合 5.14 临时用电设施(见栏目说明:序 5.14)符合 基本 不 暂无 符合 符合 此项 续五:现 场 安 全 条 件 检 查 序 标志、设施、状态 核查情况 备注 5.15
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