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上海上海静安静安区.doc
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1、上海市医疗机构校验申请书医疗机构名称 : (章)法 定 代 表 人: (签名)(重要负责人) 年 月 日上 海 市 卫 生 局 制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 第二名称 医疗机构代码执业许可证有效期 自年月日 至 年月日医疗机构地址 行政区划 静安区 互联网址: 电话 传真 邮编 分支机构名称 与否已登记: 有无独立执业许可证: (如有,请另行填写本表)院外执业点 与否已登记: 有无独立执业许可证: (如有,请另行填写本表)设置单位名称 主管单位名称 等级 三级 二级 一级 甲等 乙等 丙等 未评估所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其他性质 非营利性政府办 非营利性非政府办 营利性
2、 从属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇)属 村属 其他 服务对象 社会 内部 境外类别 综合医院 中医医院 中西医结合医院 民族医医院 专科医院 康复医院 妇幼保健院 小区卫生服务中心(站)中心卫生院 乡(镇)卫生院 街道卫生院 疗养院 综合门诊部 专科门诊部 中医门诊部 中西医结合门诊部 民族医门诊部 诊所 中医诊所 民族医诊所 卫生所 医务室 卫生保健所 卫生站 村卫生室(所) 急救中心 急救站 临床检查中心 专科疾病防治院 专科疾病防治所 专科疾病防治站 护理院 护理站 其他诊断机构 法定代表人姓名 重
3、要负责人姓名 性别 男 女 性别 男 女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 建筑面积 绿化率(%) 建筑面积中业务用房面积 投资总额 万元 流动资金 万元 固定资金 万元 注册资金 万元核定床位数 实际开放床位数 观测床位数 牙椅数 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 健康体检 校验记录 2020年度校验 校验日期:20年月日 校验成果:合格 暂缓 暂缓原因: 不符合医疗机构基本原则 评审不合格 未参与评审其他部分医疗执业活动自查成果汇总( 年度)1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分状况( 有 无)2、对照执业许可证超范围行医状况
4、( 有 无)3、聘任非卫生技术人员从事医疗活动( 有 无)4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目( 有 无)5、无证装备大型医用设备( 有 无)6、违规刊登医疗广告( 有 无)7、市、区两级卫生行政部门行政惩罚状况( 有 无)法人代表签字: 注:如存在以上状况,请详细阐明 年 月 日诊断机构诊断科目申报表 请在中划“”代码 诊断科目 备注 代码 诊断科目 备注01. 防止保健科02. 全科医疗科03. 内科03.01 呼吸内科专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业03.07 内分泌专业03.08 免疫学
5、专业03.09 变态反应专业03.10 老年病专业 03.12 重症监护(内科) 04. 外科 04.01 一般外科专业04.01.01 肝脏移植项目04.01.02 胰腺移植项目04.01.03 小肠移植项目04.02 神经外科专业04.03 骨科专业04.04 泌尿外科专业04.04.01 肾脏移植项目04.05 胸外科专业04.05.01 肺脏移植项目04.06 心脏大血管外科专业04.06.01 心脏移植项目04.07 烧伤科专业04.08 整形外科专业04.10 重症监护(外科)05. 妇产科05.01 妇科专业05.02 产科专业05.03 计划生育专业05.04 优生学专业05.
6、05 生殖健康与不孕症专业06. 妇女保健科06.01 青春期保健专业06.02 围产期保健专业06.03 更年期保健专业06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业07. 儿科07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业07.05 小儿心脏病专业07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业07.09 小儿内分泌专业07.10 小儿遗传病专业07.11 小儿免疫专业08. 小儿外科08.01 小儿一般外科专业08.02 小儿骨科专业08.03 小儿泌尿外科专业08.04 小儿胸心外科专业08.05 小
7、儿神经外科专业诊断机构诊断科目申报表 请在中划“”代码 诊断科目 备注 代码 诊断科目 备注09. 小朋友保健科09.01 小朋友生长发育专业09.02 小朋友营养专业09.03 小朋友心理卫生专业09.04 小朋友五官保健专业09.05 小朋友康复专业10. 眼科11. 耳鼻咽喉科11.01 耳科专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业12. 口腔科12.01 牙体牙髓病专业 12.02 牙周病专业12.03 口腔粘膜病专业12.04 小朋友口腔专业12.05 口腔颌面外科专业 12.06 口腔修复专业12.07 口腔正畸专业 12.08 口腔种植专业 12.09 口腔麻醉专业12.1
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