肺胀病等中医诊疗方案.doc
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1、目 录肺胀病(慢性阻塞性肺疾病稳定期)中医诊疗方案(试行)87鼾证(阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征)中医诊疗方案(试行)93慢性咳嗽病中医诊疗方案(试行)98肺痿病(肺间质纤维化)中医诊疗方案(试行)103自发性气胸中医诊疗方案(试行)108肺胀病(慢性阻塞性肺疾病稳定期)中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断1中医诊断:参照中华中医药学会2023年制定的中医内科常见病诊疗指南中医病证部分(中国中医药出版社2023年7月第一版)“肺胀病”(ZYYXH/T4492023)和2023年全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会通过慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南进行诊断。(1)喘息、胸闷、气短或呼吸困难
2、、咳嗽、咳痰,动则气短、呼吸困难,初期仅于活动时出现,后逐渐加重,以致平常活动甚至休息时也感气短。(2)常有吸烟、反复的加重病史。(3)或伴有消瘦、纳差、心烦等。(4)肺功能检查,使用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%表达存在不可逆气流受限。2西医诊断:疾病诊断和分期标准参照卫生部慢性阻塞性肺病诊疗规范(2023年版)进行诊断。(1)症状慢性咳嗽:常为首发症状。初为间断性咳嗽,上午较重,以后早晚或整日均可有咳嗽,夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状,但肺功能显示明显气流受限。咳痰:咳少量粘液性痰,清晨较多。合并感染时痰量增多,可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。气短或呼吸困难:是COPD的典型
3、表现。初期仅于活动后出现,后逐渐加重,严重时平常活动甚至休息时也感气短。喘息:部分患者,特别是重度患者可出现喘息症状。全身性症状:体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦急等。(2)体征COPD初期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体征:一般情况:粘膜及皮肤紫绀,严重时呈前倾坐位,球结膜水肿,颈静脉充盈或怒张。呼吸系统:呼吸浅快,辅助呼吸肌参与呼吸运动,严重时可呈胸腹矛盾呼吸;桶状胸,胸廓前后径增大,肋间隙增宽,剑突下胸骨下角增宽;双侧语颤减弱;肺叩诊可呈过清音,肺肝界下移;两肺呼吸音减低,呼气相延长,有时可闻干性啰音和(或)湿性啰音。心脏:可见剑突下心尖搏动;心脏浊音界
4、缩小;心音遥远,剑突部心音较清楚响亮,出现肺动脉高压和肺心病时P2A2,三尖瓣区可闻收缩期杂音。腹部:肝界下移,右心功能不全时肝颈反流征阳性,出现腹水移动性浊音阳性。其他:长期低氧病例可见杵状指/趾,高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。(3)肺功能检查肺功能检查,特别是通气功能检核对COPD诊断及病情严重限度分级评估具有重要意义。第一秒用力呼气容积占用力肺活量比例(FEV1/FVC%)是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值比例(FEV1%预计值)常用于COPD病情严重限度的分级评估,其变异性小,易于操作。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%,提醒为不能完全可逆
5、的气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气量(RV)增高和肺活量(VC)减低,提醒肺过度充气。由于TLC增长不及RV增长限度明显,故RV/TLC增高。一氧化碳弥散量(DLco)及DLco与肺泡通气量(VA)比值(DLco/VA)下降,表白肺弥散功能受损,提醒肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。支气管舒张实验:以吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善率12%且FEV1绝对值增长超过200ml,作为支气管舒张实验阳性的判断标准。其临床意义在于:有助于COPD与支气管哮喘的鉴别,或提醒两者也许同时存在;不能可靠预测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治疗的反映及疾病的进展;受药物治疗等因素影响,
6、敏感性和可反复性较差。(4)胸部X线影像学检查X线胸片检查:发病初期胸片可无异常,以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变;发生肺气肿时可见相关表现:肺容积增大,胸廓前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,心脏悬垂狭长,外周肺野纹理纤细稀少等;并发肺动脉高压和肺原性心脏病时,除右心增大的X线征象外,还可有肺动脉圆锥膨隆,肺门血管影扩大,右下肺动脉增宽和出现残根征等。胸部X线检核对拟定是否存在肺部并发症及与其他疾病(如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等)鉴别有重要意义。胸部CT检查:高分辨CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及拟定肺大疱的大小和数量,有很高的敏感
7、性和特异性,有助于COPD的表型分析,对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值,对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。(5)血气分析检查可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。(6)其他实验室检查血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高。合并细菌感染时白细胞可升高,中性粒细胞比例增长。痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染;血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可有阳性发现;病原培养阳性行药物敏感实验有助于合理选择抗感染药物。可行其他有助于病理生理判断和合并症诊断的相关检查。COPD的诊断可根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能
8、检查等综合分析拟定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%可拟定为不完全可逆性气流受限。少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状,仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC70%,在除外其他疾病后,亦可诊断为COPD。COPD分期:分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超越平常状况的连续恶化,并需改变基础COPD的常规用药者,通常在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。(二)证候诊断:参照中华中医药学会2023年制
9、定的中医内科常见病诊疗指南中医病证部分(中国中医药出版社2023年7月第一版)“肺胀病”有关内容及协作组临床方案进行诊断。1肺脾气虚证:咳嗽或喘息、气短,动则加重;神疲、乏力或自汗,动则加重;恶风,易感冒;纳呆或食少;胃脘胀满或腹胀或便溏;舌体胖大或有齿痕,舌苔薄白或腻,脉沉细或沉缓或细弱。具有、中的2项,加、中的2项。2肺肾气虚证:喘息、气短,动则加重,乏力或自汗,动则加重;易感冒,恶风;腰膝酸软;耳鸣,头昏或面目虚浮;小便频数、夜尿多,或咳而遗尿;舌质淡、舌苔白,脉沉细或细弱。具有、中的2项,加、中的2项。3肺肾气阴两虚证:喘息、气短,动则加重,自汗或乏力,动则加重;易感冒;腰膝酸软;耳鸣
10、,头昏或头晕;干咳或少痰、咳痰不爽;盗汗;手足心热;舌质淡或红、舌苔薄少或花剥,脉沉细或细弱或细数。具有、中2项加、中的1项加、中的2项。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药。1肺脾气虚证治法:补肺健脾,降气化痰。推荐方药:六君子汤合玉屏风散加减。黄芪、防风、白术、陈皮、法半夏、党参、茯苓、炙甘草等。中成药:健脾丸联合玉屏风颗粒、金咳息胶囊(参蛤补肺胶囊)等。 2肺肾气虚证治法:补肾益肺,纳气定喘。推荐方药:补肺汤合金匮肾气丸加减。党参、黄芪、生熟地、山药、山萸肉、干姜、陈皮、法半夏、补骨脂、仙灵脾、五味子、炙甘草等。中成药:金水宝胶囊、金匮肾气丸等。3肺肾气阴两虚证治法:益气养阴滋
11、肾,纳气定喘。推荐方药:四君子汤合生脉散加减。黄芪、防风、白术、熟地、山萸肉、陈皮、法半夏、茯苓、党参、麦冬、五味子、炙甘草等。中成药:黄芪生脉饮、麦味地黄丸(胶囊)等。(二)穴位贴敷:1药物组成:重要有白芥子、延胡索、甘遂、细辛等组成,磨成粉,姜汁调敷。2穴位选择:选取膻中、肺俞、脾俞、肾俞、膏肓,或辨证选穴。3操作方法:患者取坐位,暴露所选穴位,局部常规消毒后,取帖敷剂敷于穴位上,于612h后取下即可。4外敷后反映及解决:严密观测用药反映。外敷后多数患者局部有发红、发热、发痒感,或伴少量小水泡,此属外敷的正常反映,一般不需解决;假如出现较大水泡,可先用消毒毫针将泡壁刺一针孔,放出泡液,再消
12、毒。要注意保持局部清洁,避免摩擦,防止感染;外敷治疗后皮肤可暂有色素沉着,但57天会消退,且不会留有疤痕,不必顾及。穴位贴敷每10天一次,视病人皮肤敏感性和反映情况对贴敷次数进行调整。(三)益肺灸(督灸):是在督脉的脊柱段上施以隔药灸来治疗疾病的特色疗法,汇集督脉、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治疗作用于一炉;每月12次,36次为一疗程。(四)拔罐疗法:选择背部太阳经及肺经,辨证取穴,运用闪罐、走罐、留罐等多种手法进行治疗,每周2次。(五)穴位注射:可选曲池穴、足三里、尺泽、丰隆穴,或者辨证取穴注射卡介菌多糖核酸注射液,每穴0.5 ml,3日1次,7次为1疗程。(六)穴位埋线法:根据不同证候辨证选穴
13、,15日1次,3次为1疗程。(七)针灸:根据不同证候选择热敏灸、雷火灸等,辨证取穴或循经取穴,如肺脾气虚证配气海、丰隆,肺肾气虚证配太溪等。(八)其他中医特色疗法:根据病情可选择中药离子导入、电针疗法、沐足疗法、砭石疗法、经络刺激疗法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、针刺手法针治疗仪等设备。(九)冬令膏方:辨证选用不同的补益方药。(十)肺康复训练:采用肺康复训练技术,如呼吸操、缩唇呼吸、肢体锻炼等,或选用中医传统气功、导引等方法进行训练。(十一)护理调摄:根据病人情况进行个体化饮食和心理指导。1饮食护理:饮食宜清淡可口、富营养、易消化,忌食辛辣、煎炸或过甜、过咸之品。饮食有节,戒烟酒。2
14、起居护理:加强锻炼,劳逸适度;慎风寒,防感冒。3情志护理:本病缠绵难愈,患者精神承担较重,指导患者自我排解方法,树立战胜疾病信心,积极配合治疗与护理。4其他:积极治疗原发病,定期去医院复查。三、疗效评价(一)评价标准: 临床症状和呼吸困难为评价指标,在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进行观测,治疗结束后进行评价。表1 临床症状评分表症状得分评分标准0123咳嗽无仅上午咳嗽全天时有咳嗽加上上午咳嗽咳嗽频繁加上上午咳嗽咳痰无昼夜咳痰1020ml昼夜咳痰2030ml昼夜咳痰30ml以上喘息无较重活动偶发,不影响正常活动多数平常活动发生但休息时不发生休息时亦发生胸闷无偶有胸闷,尚能耐受胸闷时作,活动加
15、重胸闷较甚,休息时亦发生气短无较重活动时即感气短稍事活动时即感气短休息时即感气短乏力无精神稍疲乏精神疲乏精神极度疲乏紫绀无口唇轻度紫绀口唇指甲中度青紫口唇指甲严重紫绀表2 呼吸困难评分标准级别限度说明0无除过度活动劳力外,无气短的呼吸问题1轻度平地行走或上略斜坡时有气短问题2中度因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地时不得不断下呼吸3重度平地行走100 米或行走几分钟后需停下呼吸4极重因气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短(二)评价方法采用尼莫地平法进行评价:(治疗前治疗后) 治疗前100%。临床控制:急性加重次数减少、临床症状积分改善70。 显效:急性加重次数减少、临床症状积分改善5
16、0X70。有效:急性加重次数减少、临床症状积分改善30X50。无效:急性加重次数减少、临床症状积分改善30。鼾证(阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征)中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断1中医诊断:参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的鼾证(阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征)中医诊疗方案(试行)。重要症状:眠时有鼾声,鼾声响亮,时断时续。次要症状:形体肥胖,晨起口粘,夜寐不安,神疲嗜睡,健忘。具有重要症状、伴或不伴次要症状,结合多导睡眠仪检查亦可确诊。2西医诊断:参照2023年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制订的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南进行诊断。(1)临床表现:睡眠时打
17、鼾且鼾声不规律、呼吸及睡眠节律紊乱,反复出现呼吸暂停及觉醒、或患者自觉憋气,夜尿增多,白天嗜睡明显,晨起头痛、口干,记忆力下降,性格异常等症状。形体肥胖、颈围粗大、下颌畸形、肢端肥大、舌体肥大、舌根后坠、咽腔狭窄,悬雍垂过长,扁桃体肥大、小颌等体征。(2)辅助检查:全数字多导睡眠仪(PSG)证实每晚7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上,或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI,即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数)大于或等于5次/小时。注:有鼻咽部器质性疾病,如鼻腔息肉、鼻腔肿瘤、鼻甲肥大、咽岬狭窄、扁桃体III度肿大等患者不进入本途径。(二)证候诊断1痰热内壅证:眠时有鼾声,鼾
18、声响亮,时断时续,气粗,夜寐不安,晨起口干,咯痰黄而黏稠,便秘,易出汗,乏力,舌红,苔黄或黄腻,脉弦滑数。2痰湿内阻证:眠时有鼾声,鼾声响亮,时断时续,夜寐不安,形体肥胖,晨起口干不明显,胸闷,咯痰白稀,神疲嗜睡,睡不解乏,健忘,脘痞,舌淡红边有齿痕,舌苔白或白腻或白滑,脉弦滑或濡缓。3痰瘀互结证:眠时有鼾声,鼾声响亮,时断时续,夜寐不实,时时憋醒,口干但不欲饮,晨起头痛,胸闷,面色晦暗,健忘,气短,神疲乏力,腰膝酸软,舌质黯红或有瘀斑瘀点,苔薄润,脉细涩。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂1痰热内壅证治法:清肺化痰,顺气开窍。 推荐方药:清金化痰汤加减。黄芩、胆南星、茯苓、浙贝、瓜蒌仁、
19、天竺黄、制半夏、陈皮、甘草等。2痰湿内阻证治法:健脾化痰,顺气开窍。 推荐方药:二陈汤加减。姜半夏、茯苓、陈皮、甘草、党参、白术、苍术、石菖蒲、郁金、旋覆花、杏仁、川朴、浙贝、苏子、桔梗等。 3痰瘀互结证治法:益肾健脾,祛瘀除痰。推荐方药:金水六君煎加减。当归、熟地、陈皮、姜半夏、茯苓、黄芪、太子参、石菖蒲、胆南星、郁金、丹参、地龙、白芥子、枳实、淫羊藿、甘草等。(二)针灸治疗1针刺治疗:主穴:中脘、气海、大横、天枢、梁丘、太溪、廉泉。配穴:根据不同证型取穴:脾虚湿阻型配足三里、阴陵泉、三阴交、公孙;痰热内蕴型配丰隆、内庭、合谷;肺脾两虚型配关元、足三里、三阴交、照海;心肾两虚型配足三里、三阴
20、交。治法:留针30分钟,留针期间每10分钟行针1次,每日1次,10次为1疗程,连续治疗23个疗程。2头针治疗:取运动区、感觉区为穿刺点,沿刺激区在头皮下将针推动34cm左右,每次留针约20分钟,每日1次,15次为1疗程,连续治疗23个疗程。 3耳穴贴压治疗:取穴:神门、交感、皮质下、肺、脾、肾,垂前。方法:耳穴部位有酸、疼、胀、热感则穴位准确,天天按压35次,每次每穴按压1020下,10天为1个疗程,连续3个疗程。(三)连续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)治疗 合用于经多导睡眠仪检查为重度OSAHS,伴有重度低氧血症的患者。(四)护理
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