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一．泌尿外科总论
研究治疗泌尿、男性生殖系和肾上腺外科的专科。
1、主要症状
1）疼痛 多发生于尿路梗阻、炎症、结石刺激。
① 肾疼痛：于肋部（flank），钝痛发生于感染、积水、囊肿（肾包膜刺激），绞痛发生于肾结石，剧烈时可引起反射性恶心、呕吐。
② 输尿管疼痛：于输尿管走行区，钝痛为梗阻导致，绞痛为输尿管结石、输尿管/肾盂出血导致，向同侧腰、下腹、股内侧、会阴区放射，注意血尿和疼痛的顺序：先有绞痛多为结石，先有血尿可能为血块阻塞输尿管，这时应排除泌尿系肿瘤。
③ 膀胱疼痛：耻骨上区疼痛，伴膀胱刺激症状，常见原因有膀胱结石、炎症。
④ 阴囊区疼痛：按压痛，附睾/睾丸炎、睾丸外伤、精囊扭转（青少年多，多为双侧），牵涉痛注意泌尿系、前列腺、直肠等有无病变（此时附睾、睾丸无触痛），注意嵌顿性腹股沟斜疝。
⑤ 阴茎疼痛：松弛痛—尿道、膀胱、前列腺的炎症/结石，勃起痛—异常勃起（>4h，仅阴茎海绵体勃起，阴茎头和尿道海绵体软，血栓性疾病，白血病）、尿道下裂、阴茎海绵体硬结症。
2）排尿异常
① 尿频：24h排尿>8次，夜尿>2次，<200ml/次，伴尿不尽感，发生于膀胱敏感性↑（结石/炎症/感染）、容积↓（TB使膀胱挛缩/间质性膀胱炎），注意 DM、DI 尿崩症、PTH时尿频数及总量↑，不算尿频。
② 尿急： BPH、膀胱过度活动症和精神性排尿紊乱。
③ 尿痛：尿道炎（排尿初）、膀胱炎（排尿中后）、前列腺炎/膀胱结石/嵌顿性尿道结石。④ 排尿困难：尿等待、尿变细间断、尿滴沥，会阴部外伤史、尿道器械操作/用药史，男性多为 BPH、尿道狭窄，女性多为心理因素、膀胱颈硬化症，儿童多为后尿道瓣膜、神经源性膀胱。
⑤ 尿潴留 急性见于突然加重的下尿路梗阻，慢性见于渐进性机械梗阻/神经源性膀胱。
⑥ 尿失禁 包括尿道性、尿道外性尿失禁。
真性尿失禁：尿道括约肌损伤（前列腺手术、尿道外伤、神经源性膀胱）、尿道外性（输尿管异位开口）。
充盈尿失禁：慢性尿潴留者尿液溢出（假性尿失禁），同时有下尿路梗阻，发生于BPH、神经源性膀胱。
压力尿失禁：腹内压↑，骨盆底组织张力减弱或尿道本身缺陷，发生于经产妇、前列腺手术后。
急迫尿失禁：强烈尿急导致失禁，运动性 （逼尿肌无抑制性收缩； 自主N症， 例如骶前 N和下尿路梗阻）、感觉性（膀胱刺激症）。
3）尿液异常：
① 尿量：正常 1500ml/24h，少尿400ml/24h，无尿100ml/24h，多尿2500ml/24h。
② 血尿：2/3 血尿为外科血尿，注意女性月经、色素尿及Hb尿；肉眼血尿40%来源于膀胱。
尿三杯试验粗略定位：初期（5-8ml）：尿道、膀胱颈；末期（2-3ml）：膀胱三角、膀胱颈、后尿道；全程：膀胱及以上。
新鲜血块大小不等—膀胱，条状血块—输尿管。
性别：男性血尿尤其注意排除恶性病变，女性考虑尿路感染、妇科疾病、月经污染。
年龄：年轻人考虑结石、感染、畸形，老年人考虑肿瘤、前列腺增生。
伴随症状：肾绞痛（结石）、上腹肿物（肿瘤、下垂、囊肿、积水）、膀胱刺激征（泌尿系感染、TB及膀胱肿瘤）、下尿路梗阻（膀胱结石、BPH）、无痛性血尿高度怀疑泌尿系肿瘤，放射性/化学性膀胱炎。
特发性血尿：大多由于肾血管畸形、微结石排出、肾乳头坏死所致。
③ 脓尿（≥5WBC/HPF，感染，特别注意排除结核）。
④ 乳糜尿（TB、丝虫病、外伤、腹膜后肿瘤、外伤，乙醚可使之变清）。
4） 其他：血精是精囊疾病（特别是 TB）的特征，粘性溢出见于慢性前列腺炎（滴白）。
2、体格检查
1）泌尿系统 肾：肾外伤时禁忌叩诊！听诊肾血管杂音时，注意和心脏、腹主A杂音区别。
输尿管：主要是走行过程中3个狭窄对应的压痛点。
膀胱：成人尿贮量为 250ml，可于耻骨上叩出膀胱，看到下腹隆起为500ml。
2）生殖系统
① 阴茎 常温下<3cm（青春期）—性腺功能不全（Kleinfelter syn）。
包皮过长（勃起时覆盖外口，可上翻）。
包茎（不可上翻，但 4 岁前儿童包皮不能退至冠状沟以下为正常）。
龟头疣状新生物（尖锐湿疣、阴茎 CA） 、糜烂/溃疡（疱疹或梅毒）。
阴茎海绵体硬结症。
② 阴囊 蓝斑征（睾丸附件瘀血而呈现淡蓝色——睾丸附件扭转）
蚯蚓袋（精索V曲张、阴囊皮下V曲张为团状，Valsalva 动作时明显，左侧多见，平卧并抬高阴囊，不消失可能为腹膜后肿瘤压迫）。
透光试验可区别鞘膜积液和实性肿物。
③ 睾丸 正常体积为 15~25ml，睾丸肿大沉重发生于原发睾丸肿瘤、白血病、淋巴瘤、布氏杆菌病。
④ 附睾 睾丸后外侧，TB 多于尾部，质地稍硬，实性结节，压痛不明显，伴输精管串珠样扩张，精液囊肿多于头部。
⑤ 精索 牵拉睾丸精索疼痛（精索牵拉痛阳性—精索炎）；
睾丸抬举试验：痛感加重（Prehn征），提示精索扭转，睾丸上提至外环呈横位，精索增粗，痛感减轻为急性睾丸炎。
⑥ 前列腺 横径3.5cm，纵径2.5cm（2*3*4cm），中央沟变浅或消失提示前列腺肥大。
3、LAB：尿Rt+沉渣活检、尿三杯试验、尿菌培养、尿脱落细胞检查（肿瘤）、肾功能、肿瘤标记物（PSA、PSMA、PAP、AFP、hCG）。
4、影像学
1）X线：
①KUB：（肾、输尿管、膀胱）尿路结石（>90%为阳性结石），标准范围为T11（肾上腺区）至耻骨联合下方2cm（后尿道），投照强度为可显示肾轮廓、腰大肌影为宜。
②IVU/IVP：特点为同时显示上尿路形态和分肾功能，当 BUN或Cr超过正常上限1倍时为禁忌，并发症为造影剂肾病、碘过敏，泌尿系肿瘤（肾盂、输尿管）、结石、TB的诊断性检查，分别于 2min（肾实质）、7min（可）、30min（肾盂、肾盏）拍照，如需要，还可加 1h、4h 拍照（肾功不全时，大剂量延迟显影）。
③RP：仅为形态学检查，对分肾功能无提示意义，主要使用于 IVP 显影不良/碘过敏者，诊断尿路上皮肿瘤和阴性结石，导管插入输尿管开口25cm（全长 28cm），注入造影剂5-6ml。
④经皮肾穿刺顺行泌尿路造影AP：主要显示上尿路形态，用来检查 IVP/RP均不能诊断的病变，可同时经皮尿路造瘘。
⑤尿道膀胱造影CUG：逆行膀胱造影（主要诊断膀胱破裂/肿瘤/结石），排尿期尿道膀胱造影（诊断膀胱输尿管反流、后尿道梗阻病变），逆行尿路造影（显示前尿道形态），后两者多合用确定全尿道。
2) BUS 对含液体的病变（囊肿、积水）诊断准确，膀胱周围病变（肿瘤、前列腺疾病），狭窄、梗阻病变。
对实质病变：肾上腺、肾、阴囊内肿物（1cm<φ<1.5cm）的首选影像学检查，φ>2mm的结石(不受 X光+/-影响)。
对血管病变：肾动脉狭窄，动静脉瘘，肾静脉癌栓，胡桃夹现象。
3) CT 为肾绞痛、外伤的首选检查，肾细胞癌，;前列腺癌，睾丸肿瘤腹膜后淋巴结。
4)MRI 水成像（MRU）对梗阻病变优于IVP，血管三维重建对于肿瘤则评价切除性等。
4、 其他
1）尿动力学：最大尿流率Qmax女性≥20ml/s，男性≥15ml/s，≤10ml/s为异常。
2）泌尿道检查器械探条，号数以周长（mm）表示，直径=周长/3。
3）膀胱镜检查的绝对禁忌：急性泌尿系感染、膀胱容量<50ml，尿道狭窄，凝血障碍，BPH 为相对禁忌。
二．泌尿生殖系统畸形
胚胎第5周，后肾开始发生，输尿管芽形成肾盂、肾盏、集合系统，后肾原基形成肾小球、肾小管和肾间质，后肾发育过程中由盆腔上升至腰部，肾门由腹侧转至内侧，膀胱三角区为输尿管融入膀胱壁的部分，被变移上皮覆盖。第3月睾丸开始下降，第7个月下降至耻骨联合前方，第8个月下降至阴囊隆起的皮下组织内。
1、 肾缺如和发育不良
单侧肾缺如的发生率为1/1000，多无明显症状，检查可见另一侧肾增大（应行CT/BUS 检查到盆腔），在肾手术时候特别注意！肾发育不良时可伴HTN且药物治疗效果不好，而切除病肾后血压可恢复正常。
2、 异位肾
单侧居多，偶有双侧，多伴有肾旋转不良，极少数越过中线，称交叉异位肾，多无症状，但其病变容易误诊，病变以压迫症状为主。
3、 马蹄肾
融合肾畸形中最常见，左右下极融合，多发育差并旋转不良，输尿管跨过峡部。由于输尿管被推挤造成引流不畅，易发生肾积水，合并结石、感染，峡部压迫腹腔神经丛，可引起腹痛、消化道症状，IVP/BUS 可以诊断。
4、 囊性肾病变：单纯肾囊肿占70％，多见于非遗传性病变，多囊肾则以遗传病变为主。
1）单纯肾囊肿：并发感染、出血、压迫时候才能表现，背痛腹痛，镜下血尿，BUS诊断，囊肿大于4cm、有出血、感染严重时就需要手术处理。
2）多囊肾：肾小管和集合管连接不良所致，为潴留性囊肿，分为两型：1）婴儿型，常隐，多伴肝、脾、胰囊肿，多早期夭折，2）成人型，常显，多伴颅内动脉瘤，40 岁以后出现症状，囊肿→出血、结石、感染→HTN、肾功能损伤→UREMIA。
表现：镜下或肉眼血尿，腰背痛，腹部包块，HTN，IVP见蛛足样实质/BUS可以诊断。
处理：对于肾功能正常的，低蛋白饮食，控制血压，多饮水，单个较大的囊肿或局部疼痛明显者，可以囊肿减压术（穿刺、切除），对于肾功能衰竭的，则血透或肾移植，合并高血压、感染，应切除患肾。
5、 重复肾盂、输尿管
副输尿管芽形成，重复输尿管开口：男性→三角区或尿道前列腺部；女性→阴道前庭或外括约肌以远的尿道，输尿管交叉容易会造成积水、感染，女性多有尿失禁[美兰注入膀胱，漏出尿液无蓝色，可以证实输尿管开口位于膀胱之外]，合并梗阻积水、严重感染、女性异位开口者切除重复部分肾，重复输尿管低位切除，或异位输尿管移至膀胱。
6、 肾盂输尿管交界处梗阻（导致上尿路梗阻的最常见先天畸形）
男性青少年多见，左侧多见，也是青少年肾积水的常见病因。
病因：蠕动不良、血管压迫、肾输尿管先天性条索引起压迫扭曲、高位输尿管开口或成角等。
表现：在婴儿为腹部肿物，在儿童为腹痛、呕吐多见，在成人可无症状，或为结石、积水、HTN。
处理：梗阻轻、肾盂肾盏扩张轻的，可以单纯矫形，扩张明显的，先切除扩张的肾盏再吻合，
很严重的行肾造瘘或肾切除，梗阻肾如有1/3以上的功能，行肾盂成形术。
7、 腔静脉后输尿管
为下腔静脉发育异常所致。
病理：Ⅰ型，肾积水和尿路梗阻，梗阻多发生在髂腰肌边缘，输尿管先走向头侧再向腔静脉后走行；Ⅱ型，无肾积水或仅轻度积水，肾盂输尿管水平位，梗阻为腔静脉侧壁和椎旁组织挤压所致。
表现：输尿管梗阻（腰痛、血尿），结石，成人出现症状。
诊断：IVP/RP显示典型的S样改变，肾盂和上1/3输尿管积水。
处理：症状和积水较重时候手术治疗，切断输尿管，移至下腔前行端端吻合术。
8、 输尿管膨出
输尿管下端与膀胱之间的薄膜未被完全吸收→输尿管积水及下端扩张变薄,向膀胱膨出，多见于小儿，男:女=1:6，肿物位于后尿道附近造成排尿困难、尿路感染多见，膀胱刺激征多见，女孩的异位输尿管膨出，尿道口有肿物反复脱出，造成括约肌松弛，尿失禁，常见同侧肾积水、输尿管积水/结石。
处理：经尿道切开膨出部分，术后膀胱造影(若发现膀胱输尿管反流→抗反流吻合术) 。
9、 膀胱、尿道的先天畸形
1) 膀胱外翻：泄殖窦与外胚层之间的中胚层发育不良或未在中线集合，使得泄殖腔与外胚层接触部分被吸收。
① 脐下方的粉红色粘膜，伴有剧痛；几乎合并尿道上裂和耻骨联合分离或髋关节脱位，腹壁发育不良形成疝，脊柱裂，隐睾，腹股沟疝；② 粘膜易出血，上皮可恶变；上行泌尿系感染是死亡主要原因。
③ 处理：缝合膀胱，重建膀胱后括约肌，修补前腹壁，鲜有可以控制排尿功能；切除外翻膀胱，修补前腹壁，同时行尿流改道术。
2) 尿道上裂 epispadia：胚胎第八周，生殖结节始基（阴茎）向后移位过多，尿生殖沟位置靠前，尿道形成在阴茎背侧，不在中线汇合，即形成尿道上裂，表现为尿道自开口至耻骨联合在阴茎背侧形成一个沟槽，包皮裂开。
① 表现：阴茎头呈扁平状，阴茎体较小。
② 处理：尿道上裂整形术（尿道成形＋阴茎伸直）。
3) 尿道下裂 hypospadia：尿生殖沟自后向前的闭合过程中止而发生，男性多见，0.2％~0.4%，一般认为是由于胚胎睾丸分泌雄激素不足，或靶器官对雄激素无反应而形成。
病理表现：阴茎弯曲和异常尿道开口（位于阴茎缝上），可分为阴茎头型（最多见）、阴茎型、阴茎阴囊型（尿道海绵体纤维变性，隐睾，并阴囊未闭，颇似阴唇）、会阴型，严重的阴茎阴囊型或会阴型应作染色体和性激素测定，并行直肠指检、BUS/CT（寻找隐睾）。
③ 处理：纠正阴茎弯曲＋尿道成形，1岁后可以手术。
10、睾丸下降异常：
最常见的男性生殖系统畸形，在胚胎12周到7个月之间，睾丸自腹膜后经过腹股沟管降至阴囊，睾丸在不正常的位置，3岁停止发育，曲精细管上皮停留在单层细胞，但间质细胞仍发育分泌雄激素（维持第二性征），常常发生睾丸萎缩、恶变等，且容易外伤引发睾丸扭转。
1) 病因：引带缺如或异常，睾丸对促性激素不敏感，母体促性激素不足，腹股沟管入口梗阻等，腹膜鞘状突在睾丸之前进入阴囊，故睾丸下降不全多合并腹股沟斜疝。
2) 表现：隐睾：睾丸停留于腹膜后、腹股沟管、阴囊入口等处；异位睾丸：睾丸已经脱出腹股沟管，但未降至阴囊，而位于股部、腹壁或会阴部；可缩回睾丸：位于阴囊和腹股沟管之间，可由提睾肌 crematers 牵拉。
PE：注意检查腹股沟管、腹壁、会阴等异位部位，BUS/CT 有助于寻找异位睾丸，尿中17－酮类固醇、FSH、血睾酮有助于寻找病因。
3) 治疗：一般1 岁内有自行下降的可能，一岁以后不下降，可用内分泌疗法（促黄体生成释放激素LHRH、HCG）；内分泌疗法无效，应该手术治疗（2岁之内）—游离松解精索、修复疝囊、固定睾丸于阴囊，若青春期前睾丸萎缩不明显，也可以行上述手术，若术中活检发现恶变、萎缩或成人单侧隐睾，则切除！
11、 包茎：包皮口狭窄，包皮与阴茎头粘连，使包皮不能上翻外露龟头。
12、 包皮过长：包皮覆盖全部阴茎头与尿道外口，但可上翻。
表现：阴茎头包皮炎，尿道外口狭窄，嵌顿性包茎（勒紧冠状沟），阴茎癌。
处理：包皮环切术,嵌顿性包茎施行手法复位，失败可作包皮背侧狭窄环切开。
三．泌尿系统损伤
最常见为尿道损伤，其次肾、膀胱损伤，然后输尿管损伤。
1、 肾损伤
1) 病因：可分为闭合性损伤（坠落、车祸、暴力撞击） ，开放性损伤，医疗性损伤（经皮肾穿刺），“自发性”肾破裂，从高处落下或突然减速所导致的肾急剧位移，可使肾动脉受牵拉，血管内膜撕裂，形成血栓，儿童发生损伤多位于肾盂输尿管交界处。
2) 分类：
轻度：包括包膜下血肿、浅表实质撕裂伤、肾挫伤（可伴包膜下局部血肿形成）无肾外血肿、无尿外渗；重度：包括肾粉碎伤、实质深度裂伤(达皮髓结合部、集尿系统)和血管蒂撕裂伤 血供受影响、尿外渗。
3) 表现
休克：重度损伤多见，若休克仅有轻微肉眼/镜下血尿，提示肾蒂损伤。
血尿：多为肉眼血尿，少数镜下；与肾损伤的程度不一致，肾蒂损伤、肾盂破裂、肾动脉血栓、血块阻塞输尿管等血尿轻微。
疼痛：包膜紧张—腰部钝痛，血流经输尿管—绞痛，血、尿进入腹腔—腹膜炎，腰部肿块和皮下淤斑（严重损伤出血），发热（警惕肾周感染、化脓性腹膜炎）。
4) 诊断：
①病史（暴力撞击、肋骨骨折等），PE（勿叩诊，轻轻压痛有意义），尽早查尿常规（RBC LDH）。
②BUS 重要，对肾实质、血管、集尿系统损伤充分了解。
③XR-KUB 平片（肾影模糊，腰大肌影不清）；IVU关键，尤其对集尿系统裂伤有意义。
④动脉造影（IVU未显影，怀疑肾蒂损伤，作腹主动脉造影→aneurysm，动静脉瘘等）
⑤ CT：首选！结合增强，评估严重程度、血肿部位，有无血管损伤等；周围脏器合并损伤
⑥MRI:对血肿的显示比 CT特异
5) 远期并发症: 出血→血肿，渗尿→尿囊肿，肾实质缺血、肾蒂周围纤维化→压迫血管→肾动脉性高血压，肾蒂血管损伤→动静脉瘘/动脉瘤，肾萎缩，肾脂肪性变。
6) 治疗
急诊：主要为纠正休克和止血。
非手术治疗：轻度肾损伤且无合并损伤者，绝对卧床2到4周至尿检正常、血肿减少消失，
同时营养支持、抗感染，2~3月内不宜重体力活动。
手术治疗：保守治疗下血尿，肿块渐加重/怀疑合并其他内脏伤者/抗休克症状无改善者需手术探查开放性肾损伤（经腹部切口），组织纤维化，肾盂输尿管交界处狭窄→肾积水，肾盂肾炎，肾积脓。
肾粉碎伤（原位修复难度大，可用肠线网袋束紧或用大网膜包裹），对侧肾良好时可以切除患肾。
肾盂破裂（吸尽腹腔尿液，修补肾盂，放置引流，严重损伤可同时行肾造瘘）。
肾蒂损伤（绝大多数需急诊切肾）。
7) 并发症处理：近期→腹膜后尿性囊肿、血肿感染、肾周脓肿→穿刺/引流+ABx，远期→肾血管性高血压（血管成形支架、肾切除），肾积水（切除、梗阻解除）、输尿管狭窄，迟发性出血（肾段动脉伤、假性动脉瘤→选择性栓塞）。
2、 输尿管损伤
1）病因：外伤性损伤（极少见）、手术损伤（尤其下腹部，盆腔手术，小桥流水—子宫动脉，有时影响输尿管血供亦可造成缺血）、腔内操作损伤（输尿管镜—取石扩张等，腹腔镜清扫node等），放射损伤（局限狭窄或多发硬化）。
2）病理：造成腹膜后尿外渗/尿性腹膜炎，结扎输尿管引起肾积水，缺血坏死常1~2w后出现尿瘘。
3）表现：尿瘘急性：损伤后即时或数日内→漏尿、腹腔积尿、阴道漏尿，慢性：损伤后2~3w→输尿管阴道瘘最常见，可有皮肤瘘，无尿（双侧结扎或孤立肾时单侧损伤），血尿（与损伤程度不一），尿路梗阻。
4）诊断：IVU/RP，BUS，CT，静脉靛胭脂，术中、术后膀胱镜靛胭脂，鉴别输尿管阴道
瘘与膀胱阴道瘘（美蓝入膀胱）。
5）治疗
涉及输尿管走行区域的手术，可术前置入输尿管支架管，方便术中识别、保护输尿管，腔内操作，逆行插管致粘膜出血→不处理，内镜穿孔→输尿管导管留置7-10日，手术操作：钳夹伤/穿孔→由切口插入双J管引流至肾盂，下插入膀胱，7~10日后拔除，结扎→松解误扎，有坏死应切除，行端端吻合，并留置输尿管支架支撑引流3~4w，术后即刻怀疑损伤，可行输尿管逆行造影!
缺损较大→下段：可行抗返流的输尿管膀胱吻合术/膀胱壁瓣输尿管下段成形术，不太长：切除后游离上下，行无张力吻合，较长：游离肾和膀胱角腰大肌悬挂，无张力吻合，过长：输尿管与对侧吻合，皮肤造瘘，肠道代输尿管，自体肾移植。
6）并发症处理：输尿管损伤过久→先肾造瘘 1~2 月后试行修补，输尿管狭窄→球囊扩张，内镜切开，狭窄松解/切除，尿瘘→输尿管皮肤/阴道瘘应于损伤3月后，切除瘘管。
3、 膀胱损伤：骨盆骨折，膀胱充盈时易损伤
1）病因：以闭合性损伤医源性损伤多见。
2）病理
膀胱挫伤/膀胱切割伤（不穿孔反出血）。
膀胱破裂：腹膜外型：骨盆骨折时多见;尿渗局限于耻骨后间隙及膀胱周围不入腹腔；腹膜内型：充盈时损伤多见，尿渗入腹腔，破口多位于膀胱顶部；混合型。
3） 表现
休克（骨折、出血、感染），排尿困难（有尿意而不能尿或少量血尿Æ膀胱破裂），疼痛（耻骨上，直肠疼痛→腹膜外；下腹痛→腹膜内），局部肿胀，氮质血症（腹膜内型），尿瘘。
4）诊断：病史（暴力史+排尿困难/血尿/疼痛），PE（耻骨上压痛，腹膜炎体征Æ腹膜内型），直肠检查（直肠前壁有饱满感/肿胀波动感Æ腹膜外型）后尿道损伤表现（骨盆骨折）
导尿检查：>300ml 清亮--基本排除膀胱破裂，导不出或少量血尿→破裂可能大→注入 NS300ml 再吸出，量相差大提示膀胱破裂。
X线检查：膀胱造影最可靠！注入造影剂--抽出--摄片（血块堵塞破口时可为阴性）。
CT：周围情况，有无合并损伤。
5） 治疗
急诊处理：ABX（喹诺酮，三代头孢，甲硝唑）+抗休克。
保守处理：轻度闭合性损伤，膀胱内操作损伤等→持续导尿+ABx；密切观察出血，盆腔感染。
手术治疗：破裂伤尽早手术Æ改道尿流，引流渗尿，闭合缺损；腹膜内型：清除尿液；缝合膀胱损伤，腹膜外高位膀胱造口Æ腹膜外膀胱引流；腹膜外型：开放性需手术，闭合性视损伤程度而定；清除骨片，修补破口，充分引流。
4、 尿道损伤
最常见,，分为开放性、闭合性、医源性三类，暴力所致闭合性损伤最多见；前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部；球部和膜部损伤最常见。
1） 前尿道损伤比后尿道损伤更多见，尤其球部。
① 病因：骑跨伤（耻下缘）→会阴直接外力损伤→手淫、海绵体损伤、导尿管等。
② 病理：挫伤（水肿出血，愈合后无狭窄），裂伤（渗尿，愈合后有狭窄），断裂（断端分离，周围血肿）；渗尿/血范围：球部：会阴浅筋膜→阴束（最先） ，会阴，阴茎，腹壁（在腹股沟及三角韧带处受限），阴茎部：阴茎深筋膜→局限于阴茎→筋膜损伤时，与上同。
③ 表现
尿道出血（前尿道损伤最常见症状，鲜血渗出）局部血肿/淤斑，疼痛（局部压痛→可向会阴/阴茎头放射），排尿困难（尿道破裂/断裂或括约肌痉挛--疼痛所致），尿外渗（皮下坏死感染），尿道海绵体出血可导致休克。
④ 诊断：病史（骑跨伤/会阴外力），症状，血/尿渗分布；诊断性导尿（一次成功→损伤不严重，保留导尿管支撑，一次困难→可能破裂/断裂伤），逆行尿路造影（主要针对前尿道损伤）。
⑤ 治疗：挫伤→无需特殊治疗，止血止痛抗感染，必要时插入尿管保留1w，破裂→导尿成功，则留置尿管2w；导尿失败，清创止血缝合破裂处，留置尿管2~3w，断裂→会阴切口，端端吻合，留置导尿管2~3w，拔管后行排尿期造影，排除渗尿。
⑥ 并发症
尿外渗：皮下引流；必要时耻骨上膀胱造瘘，3月后修补尿道。
尿道狭窄：轻者定期扩张，重者内镜下切开（尿流变细，排尿困难）。
尿路闭锁（切除行吻合）。
尿瘘：由尿道狭窄（瘘口多于会阴，阴囊）或尿道周围脓肿引起，切除瘘道，解除狭窄。
2） 后尿道损伤
90%以上合并骨盆骨折，多发生于膜部尿道。
① 表现：与前尿道损伤相同，血肿/渗尿位于膀胱、前列腺周围、耻骨后间隙，尿生殖隔断裂时出现会阴、阴囊部血肿及尿外渗。
② 诊断：病史(骨盆伤)+症状+直肠指检(直肠前方柔软，压痛的血肿，前列腺浮动感（完全断裂）），骨盆平片，尿道逆行造影。
③ 治疗
针对骨折治疗：止痛，扩容，合并症处理。
一般处理：破口小/部分破裂者，试插导尿管顺利进入→放置2w后，拔管后排尿期膀胱尿道造影，不能顺利进入→耻骨上穿刺。
手术处理
一次导尿管不能进入膀胱，全身可→早期尿道会师手术，失败全身差→高位膀胱造瘘。
尿道会师手术：愈合后发生狭窄可能性较大，术后留置导尿管 3~4w，尿道狭窄二期吻合。
分期处理：对会师术/造瘘术，3月后若尿道狭窄/闭锁，应切除瘢痕，端端吻合术。
并发症处理：
尿道狭窄（见前），合并直肠损伤（早期处理并乙状结肠造口），尿道直肠瘘（3~6 月后修补） 。
四．泌尿、生殖系统感染
泌尿道感染女性多见，尤其新婚期，生育期，绝经期多见，男性与畸形，梗阻，前列腺疾病有关。
1. 病原体
非特异性病原体：主要为G-杆菌（E.coli 最多见，变形，克雷伯，绿脓），G+占 20%（金葡、链球、粪球）。
特异性病原体：淋球菌、结核杆菌。
2. 防御（菌群，粘膜，尿液）vs 破坏（菌毛，菌膜），诱发泌尿道感染3要素：免疫力下降（DM），梗阻因素（结石，畸形，肿瘤，BPH，神经源性膀胱），医源性因素（导尿管），4种途径：上行（女性多见，多为E.coli），血行（金葡多），淋巴蔓延，直接蔓延。
3. 诊断
尿 Rt中 WBC、亚硝酸盐；尿液培养计数：>105/ml 可确诊，<104可为污染，104
~105/ml 可疑（在急性感染/未使用 ABX/女性中有意义），定位（尿酶，TH蛋白，抗体包裹细菌，白细胞管型—上尿道感染标志，PE 症状），尿动力学检查，影像学：在男性1st尿路感染后/女性1st，肾盂肾炎后应检查泌尿系危险因素。
1、 上尿道感染
1）急性肾盂肾炎
累及肾盂和肾实质的急性细菌性炎症，上行感染以G-杆菌为主，血行播散以 G+球菌为主。
①表现为全身中毒症状，高热，腰痛，可有膀胱刺激症状（上行性），并发症：中毒性休克，急性肾乳头坏死。
②LAB：针对尿Rt、尿培养有明显证据，可有蛋白管型，同时行药敏试验指导ABX应用。
③注意影像学找病因尤其男性（BUS，IVP，MRU）。
④经验性用药应同时覆盖 G-/G+，可使用喹诺酮类（左氧，莫西），头孢三代，β- lactam/抑制剂等，ABX用药疗程一般为7~14天，待体温、体征、尿菌转（-）后改用口服 ABX，之后反复查（2wk一次）尿菌培养（-）结束治疗，其他支持治疗：保持尿量>1500ml/d，监测肾功，膀胱刺激症可通过碱化尿液（碳酸氢钠、枸橼酸钾）、维拉帕米等减轻症状。
2）肾积脓pyonephrosis
主要累及肾实质，多继发于肾积水，G-杆菌多见，可急性，慢性过程，多存在泌尿梗阻因素（结石，肿瘤，畸形，炎症，手术等），尿 Rt可有脓尿，亦可因完全梗阻而正常。
3）肾周围炎 perinephritis
由肾来源的肾周组织化脓性炎症（急性肾盂肾炎、肾皮质多发脓肿），单纯肾周围炎(腰痛，肌紧张)→合并实质感染(尿 Rt 异常)→脓肿溃破(腰大肌刺激症状)。
X-ray：脊柱侧弯，腰大肌影消失，如在上方可累及膈肌，出现胸膜反应。
4）肾皮质多发脓肿：
金葡血行感染多见，可继发肾周围脓肿，DM 为高危人群，穿刺抽吸+抗生素6-8w。
2、 下尿路感染
1）急性细菌性膀胱炎
女性多发，男性发生多继发于下尿路梗阻性疾病、医源性病因。
① 病原多为 E.coli，其次变形杆菌，克雷白，绿脓，金葡。
② 表现：膀胱刺激症状+血尿（终末血尿多见，可有血块，少为全程），体温正常或低热（并发急性前列腺炎、附睾炎或肾盂肾炎才会高热）。
③ 诊断：注意询问患者的发病危险因素，尿Rt检查/中段尿培养等，急性期禁止作膀胱镜检查。
④ 鉴别：急性尿道炎（亦有刺激症状，但不如膀胱炎严重，多有尿道口脓性分泌物）。
⑤ 治疗选用SMZ-CO、喹诺酮类、二/三代头孢作3天冲击治疗，注意多饮水，碱化尿液减少刺激。
2）慢性细菌性膀胱炎
大多继发于下尿路梗阻，女性注意尿道口处女膜融合，处女膜伞，尿道旁腺炎等。
① 表现为反复发作、轻重不一的尿路刺激症状，耻骨上膀胱区不适，充盈时疼痛明显。
② 影像学检查→排除梗阻原因。
③ 注意女性的尿道综合症（常有尿道口处女膜融合，处女膜伞），尿路TB感染（IVP）。
④ 治疗采用2-3种ABx，交叉治疗2wk以上。
3）急性尿道炎：一般多与急性膀胱炎同时发生，单纯急性尿道炎多数为STD！
淋球菌性：G-双球菌；主要为性传播，新生儿感染为分娩传播。
① 表现：尿路刺激症，尿道口黄白色脓性分泌物，明确不洁sex史，潜伏期4天左右。
② 并发：精囊腺炎，前列腺炎，附睾炎（脓性分泌物堵塞开口），尿道狭窄（反复发作者）。
③ 诊断：病史，PE，脓性分泌物涂片。
④ 治疗：戒sex，戒酒，多饮水，以青霉素类（青霉素）药物为主+SMZ-CO/喹诺酮类（同时合并沙眼衣原体）疗程7~14天，可延长1~2 程，一般1w后减轻，1月后消退。
非淋球菌性：以沙眼衣原体/支原体为主，其余为 HSV/滴虫/白念等STD，比淋球菌性~多见。
① 表现：尿道刺痒、痛，尿道口稀薄分泌物，潜伏期1~5周左右。
② 诊断：支/衣原体培养时间较长/PCR反应，尿道分泌物WBC10-15/HP。
③ 治疗：大环内酯/喹诺酮，注意与淋球菌同时感染的例子不少！
3、 男性生殖系统感染
1) 急性细菌性前列腺炎
① 危险因素：性生活频繁、尿道操作、膀胱/尿道炎，饮酒，劳累等均为危险因素。
② 病原：多为G(-)杆菌。
③ 表现：急性寒战高热、尿路刺激、会阴部疼痛，可引起尿储留，直肠指检肿大前列腺、触痛±波动感。
④ 诊断：病史、PE、BUS，急性期禁忌前列腺按摩（引起败血症）。
⑤ 治疗：经验治疗使用喹诺酮类（氧氟、环丙、左氧）或SMZ-Co首选，其次为头孢、氨苄西林，治疗 2w以上，大环内酯在前列腺腺泡细胞内浓度极高，也可考虑加用。
急性尿潴留：行耻骨上膀胱造口，不留置导尿管，以免加重感染/扩散。
2) 慢性前列腺炎：多见于青壮年
①慢性细菌性~：G-杆多见，VB1初尿，VB2中尿，EPS前列腺液，VB3再排尿，细菌培养：EPS和VB3>VB和/VB2。
慢性非细菌性~：衣原体、支原体、隐球菌等。
前列腺痛：与盆底肌/前列腺括约肌紧张、尿反流刺激有关。
② 表现：尿路刺激征，可有轻~中毒排尿困难，滴白（晨起尿/便末），疼痛（会阴持续疼痛，射精后可加重），性功能障碍，精神紧张。
③ 诊断：病史\直肠指检（EPS-expressed prostatic secretion）+细菌培养可鉴别以上3种类型，
>10WBC/HPF细菌培养：细菌性+ +，非细菌性+ +，前列腺痛- -，磷脂小体减少。
④ 治疗：首先经验ABx>6w，不缓解换药，首选SMZ-Co、喹诺酮，大环、头孢亦可，每2周交替应用，支持：解痉止痛（α-blocker）、热水坐浴、性生活适度，忌酒、辛辣、久坐！
3)急/慢性附睾炎
多为逆行性感染，继发于泌尿系感染，年轻者多为STD继发，老年常见E.coli 感染；多发于附睾尾部，急性以红肿热痛为主，中青年多见，注意与附睾扭转区分（蓝斑征），托起睾丸止痛（1% lidocaine），早期冷敷，晚期热敷，抗生素4w，慢性以硬结为主，注意与肿瘤、TB区分。
五．泌尿系结核
主要继发于肺结核，占全部肺外结核的14%，4种途径：①血行最多见（泌尿、生殖系）②直接接触（多局限于阴茎和尿道）③淋巴④直接蔓延；TB沿尿路顺行感染多见（肾→输尿管→膀胱），逆行感染主要见于膀胱结核晚期尿液返流致健侧输尿管。
诊断：努力早期筛查尿Rt/沉渣染色/培养等诊断。
治疗
①早期以药物治疗为主，停药指标：症状消失，尿 Rt/ESR/尿培养多次（-），影像学病灶愈合或无进展，无其他TB活动灶。
②晚期手术治疗，原则：术前化疗4~6周，术后继续标准治疗6-12月；均原发于肾，1/3 累及肾，1/3累及膀胱，1/3累及膀胱+对侧输尿管。
1)肾TB：TB菌血行播散→肾小球血管网→（>5年）肾髓质。
病理型肾结核（80%为双肾）位于皮质；尿检（镜下血尿、酸性尿、TB 菌）无症状，多可自愈。
临床型肾结核（90%为单肾）位于髓质及肾乳头；破坏性改变，修复为纤维化、钙化→自截肾
输尿管 TB：最常见于下段>上段>中段，可并发梗阻（此时尿路刺激症状消失，膀胱TB好转）；膀胱 TB：最先出现于同侧输尿管开口附近，并发膀胱挛缩（造成对侧肾/输尿管积水）；
尿道 TB：主要发生在男性，罕见。
2) 表现
发病缓慢，70%临床型肾TB病人有症状。
①尿频：无痛性尿频为最突出、最早症状，最初为夜尿增多，后为全天，输尿管梗阻/肾自截后症状减轻，可合并其他感染而有“尿路刺激症”，后期膀胱TB挛缩尿频严重。
②脓尿：肉眼多呈淘米水物，镜下脓尿多见，WBC>20/HP，细菌培养（-），菌阴性脓尿。
③血尿：早期多为镜下血尿，后期可有肉眼血尿占 10%，膀胱TB来源为主，为终末血尿。
④腰痛：少。
⑤全身症状：TB中毒症状，少数可为>40℃的TB性高热，一般ABx无效。
⑥肾功损伤表现。
⑦并发生殖系TB表现。
3) 诊断
慢性泌尿系感染，进行加重，ABx 无效，青壮年反复无痛尿频/血尿，既往肺/生殖系TB表现应高度怀疑。
LAB：主要为尿检，ESR，尿Rt可见WBC、RBC、酸性尿、普通培养（-）。
病原学：主要有尿沉渣（24h）涂片镜检或TB菌培养，均应3次以上。
影像学
①x线：CXR肺TB，KUB肾区斑片状/云絮状钙化影，自截肾，必要时加做脊柱摄片。
②IVP：诊断、评价（范围、程度、肾功）
肾TB：肾盏杯状消失,虫蚀样改变→肾乳头内多发空洞→大块空洞,肾盂肾盏变形。
输尿管TB：壁毛糙，走行僵直，狭窄可为节段性，串珠样改变（下段多见），上方扩张。
膀胱TB：边缘毛糙、变形、容量变小，输尿管反流；核桃bladder—膀胱挛缩。
与肾积水区分：i 肾盏扩张不均一；ii 肾功损伤与积水不平行；iii盂盏连接处狭窄，以盏为重，盂盏变形。
③BUS/CT（IVP 不能显示时的选择，晚期比 IVP意义更大→观察膀胱&输尿管末端，另一选择是 RP，CT显示输尿管壁厚，毛糙，外周有毛刺，腔内狭窄或扩张→较特异）。
膀胱镜：病变以患侧输尿管开口/三角区为重，浅黄色粟粒样TB结节，“高尔夫球洞征”，但在炎症急性期、膀胱挛缩期禁忌行膀胱镜检，若不能诊断，可行诊断性抗TB治疗，10~14天好转（突出表现在夜尿减少）。
4)治疗
药物治疗：6月短程疗法2HRZ/4HR，复发者巩固期6月；以上药物在肾功不全时多不需调整剂量，化疗时定期查尿 Rt、尿菌、ESR、IVP/BUS、肝肾功；一般2~3周尿菌转（-），于 3/6/12月复查。
手术治疗：
肾切除术：①无功能肾/结核性脓肾/自截肾，②实质破坏 2/3 以上（2 个大盏以上）且化疗无效，③难治性 HTN，④输尿管严重梗阻，尤为肾盂输尿管连接处；手术后一般不引流，避免形成难愈合的窦道！
肾部分切除术：只用于钙化病灶（一极钙化灶化疗6-8周无效，钙化病灶增大）。
病灶清除术：与集合系统不通的局限 TB 灶，行 BUS引导下穿刺吸引+ABx 灌注 1~2 周
半年随访1次持续5年。
成形手术：指征为膀胱挛缩（与痉挛区分！），膀胱扩大术（结肠/盲肠→可发生高氯性酸中毒！），尿失禁、尿道狭窄不宜使用。
尿液改道：①上尿路积水②输尿管狭窄过长、无法重建③尿失禁严重④膀胱以下梗阻严重。
2、 生殖系结核
泌尿系 50~75%合并生殖系TB，以附睾结核最为常见。
1) 附睾结核：一般由尾部开始，向头部扩展；可形成寒性脓肿向皮肤穿破；睾丸TB均继发于附睾TB，最常见的生殖系TB（男性），多为单侧，尾部肿块（无压痛、多无钙化），输精管串珠样改变；输精管梗阻可致不育，阴囊窦道。
诊断：病史、PE、其他泌尿/生殖系TB证据。
鉴别：急/慢性非特异性附睾炎（多于头部、压痛明显、无硬结、输精管正常、ABx 有效）睾丸肿瘤（睾丸进行重大、抗TB无效），阴囊丝虫（有硬结，但位于附睾、输精管周围，可分离）。
治疗：以化疗为主，形成脓肿/窦道化疗无效或不能排除恶变，则应手术。
2) 前列腺/精囊结核
早期位于血管、射精管附近，纤维化为重，可有寒性脓肿及钙化，多无自觉症状，有时有血精、精液减少、射精痛等，直肠指检可触及其表面硬结，无明显压痛，精囊腺多增大变硬，前列腺正常/缩小。
诊断：病史、指检、其他泌尿/生殖系TB证据；MRI/CT 有重要意义。