泌尿外科笔记.doc
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1、一泌尿外科总论 研究治疗泌尿、男性生殖系和肾上腺外科的专科。1、主要症状 1)疼痛 多发生于尿路梗阻、炎症、结石刺激。 肾疼痛:于肋部(flank),钝痛发生于感染、积水、囊肿(肾包膜刺激),绞痛发生于肾结石,剧烈时可引起反射性恶心、呕吐。 输尿管疼痛:于输尿管走行区,钝痛为梗阻导致,绞痛为输尿管结石、输尿管/肾盂出血导致,向同侧腰、下腹、股内侧、会阴区放射,注意血尿和疼痛的顺序:先有绞痛多为结石,先有血尿可能为血块阻塞输尿管,这时应排除泌尿系肿瘤。 膀胱疼痛:耻骨上区疼痛,伴膀胱刺激症状,常见原因有膀胱结石、炎症。 阴囊区疼痛:按压痛,附睾/睾丸炎、睾丸外伤、精囊扭转(青少年多,多为双侧),
2、牵涉痛注意泌尿系、前列腺、直肠等有无病变(此时附睾、睾丸无触痛),注意嵌顿性腹股沟斜疝。 阴茎疼痛:松弛痛尿道、膀胱、前列腺的炎症/结石,勃起痛异常勃起(4h,仅阴茎海绵体勃起,阴茎头和尿道海绵体软,血栓性疾病,白血病)、尿道下裂、阴茎海绵体硬结症。2)排尿异常 尿频:24h排尿8次,夜尿2次,200ml/次,伴尿不尽感,发生于膀胱敏感性(结石/炎症/感染)、容积(TB使膀胱挛缩/间质性膀胱炎),注意 DM、DI 尿崩症、PTH时尿频数及总量,不算尿频。 尿急: BPH、膀胱过度活动症和精神性排尿紊乱。 尿痛:尿道炎(排尿初)、膀胱炎(排尿中后)、前列腺炎/膀胱结石/嵌顿性尿道结石。 排尿困难
3、:尿等待、尿变细间断、尿滴沥,会阴部外伤史、尿道器械操作/用药史,男性多为 BPH、尿道狭窄,女性多为心理因素、膀胱颈硬化症,儿童多为后尿道瓣膜、神经源性膀胱。 尿潴留 急性见于突然加重的下尿路梗阻,慢性见于渐进性机械梗阻/神经源性膀胱。 尿失禁 包括尿道性、尿道外性尿失禁。 真性尿失禁:尿道括约肌损伤(前列腺手术、尿道外伤、神经源性膀胱)、尿道外性(输尿管异位开口)。 充盈尿失禁:慢性尿潴留者尿液溢出(假性尿失禁),同时有下尿路梗阻,发生于BPH、神经源性膀胱。 压力尿失禁:腹内压,骨盆底组织张力减弱或尿道本身缺陷,发生于经产妇、前列腺手术后。 急迫尿失禁:强烈尿急导致失禁,运动性 (逼尿肌
4、无抑制性收缩; 自主N症, 例如骶前 N和下尿路梗阻)、感觉性(膀胱刺激症)。3)尿液异常: 尿量:正常 1500ml/24h,少尿400ml/24h,无尿100ml/24h,多尿2500ml/24h。 血尿:2/3 血尿为外科血尿,注意女性月经、色素尿及Hb尿;肉眼血尿40%来源于膀胱。 尿三杯试验粗略定位:初期(5-8ml):尿道、膀胱颈;末期(2-3ml):膀胱三角、膀胱颈、后尿道;全程:膀胱及以上。新鲜血块大小不等膀胱,条状血块输尿管。 性别:男性血尿尤其注意排除恶性病变,女性考虑尿路感染、妇科疾病、月经污染。 年龄:年轻人考虑结石、感染、畸形,老年人考虑肿瘤、前列腺增生。 伴随症状:
5、肾绞痛(结石)、上腹肿物(肿瘤、下垂、囊肿、积水)、膀胱刺激征(泌尿系感染、TB及膀胱肿瘤)、下尿路梗阻(膀胱结石、BPH)、无痛性血尿高度怀疑泌尿系肿瘤,放射性/化学性膀胱炎。 特发性血尿:大多由于肾血管畸形、微结石排出、肾乳头坏死所致。 脓尿(5WBC/HPF,感染,特别注意排除结核)。 乳糜尿(TB、丝虫病、外伤、腹膜后肿瘤、外伤,乙醚可使之变清)。 4) 其他:血精是精囊疾病(特别是 TB)的特征,粘性溢出见于慢性前列腺炎(滴白)。2、体格检查 1)泌尿系统 肾:肾外伤时禁忌叩诊!听诊肾血管杂音时,注意和心脏、腹主A杂音区别。 输尿管:主要是走行过程中3个狭窄对应的压痛点。 膀胱:成人
6、尿贮量为 250ml,可于耻骨上叩出膀胱,看到下腹隆起为500ml。 2)生殖系统 阴茎 常温下90%为阳性结石),标准范围为T11(肾上腺区)至耻骨联合下方2cm(后尿道),投照强度为可显示肾轮廓、腰大肌影为宜。IVU/IVP:特点为同时显示上尿路形态和分肾功能,当 BUN或Cr超过正常上限1倍时为禁忌,并发症为造影剂肾病、碘过敏,泌尿系肿瘤(肾盂、输尿管)、结石、TB的诊断性检查,分别于 2min(肾实质)、7min(可)、30min(肾盂、肾盏)拍照,如需要,还可加 1h、4h 拍照(肾功不全时,大剂量延迟显影)。 RP:仅为形态学检查,对分肾功能无提示意义,主要使用于 IVP 显影不良
7、/碘过敏者,诊断尿路上皮肿瘤和阴性结石,导管插入输尿管开口25cm(全长 28cm),注入造影剂5-6ml。 经皮肾穿刺顺行泌尿路造影AP:主要显示上尿路形态,用来检查 IVP/RP均不能诊断的病变,可同时经皮尿路造瘘。 尿道膀胱造影CUG:逆行膀胱造影(主要诊断膀胱破裂/肿瘤/结石),排尿期尿道膀胱造影(诊断膀胱输尿管反流、后尿道梗阻病变),逆行尿路造影(显示前尿道形态),后两者多合用确定全尿道。2) BUS 对含液体的病变(囊肿、积水)诊断准确,膀胱周围病变(肿瘤、前列腺疾病),狭窄、梗阻病变。 对实质病变:肾上腺、肾、阴囊内肿物(1cm2mm的结石(不受 X光+/-影响)。 对血管病变:
8、肾动脉狭窄,动静脉瘘,肾静脉癌栓,胡桃夹现象。 3) CT 为肾绞痛、外伤的首选检查,肾细胞癌,;前列腺癌,睾丸肿瘤腹膜后淋巴结。 4)MRI 水成像(MRU)对梗阻病变优于IVP,血管三维重建对于肿瘤则评价切除性等。 4、 其他 1)尿动力学:最大尿流率Qmax女性20ml/s,男性15ml/s,10ml/s为异常。 2)泌尿道检查器械探条,号数以周长(mm)表示,直径=周长/3。 3)膀胱镜检查的绝对禁忌:急性泌尿系感染、膀胱容量300ml 清亮-基本排除膀胱破裂,导不出或少量血尿破裂可能大注入 NS300ml 再吸出,量相差大提示膀胱破裂。X线检查:膀胱造影最可靠!注入造影剂-抽出-摄片
9、(血块堵塞破口时可为阴性)。 CT:周围情况,有无合并损伤。5) 治疗急诊处理:ABX(喹诺酮,三代头孢,甲硝唑)+抗休克。保守处理:轻度闭合性损伤,膀胱内操作损伤等持续导尿+ABx;密切观察出血,盆腔感染。 手术治疗:破裂伤尽早手术改道尿流,引流渗尿,闭合缺损;腹膜内型:清除尿液;缝合膀胱损伤,腹膜外高位膀胱造口腹膜外膀胱引流;腹膜外型:开放性需手术,闭合性视损伤程度而定;清除骨片,修补破口,充分引流。 4、 尿道损伤 最常见,,分为开放性、闭合性、医源性三类,暴力所致闭合性损伤最多见;前尿道包括球部和阴茎部,后尿道包括前列腺部和膜部;球部和膜部损伤最常见。 1) 前尿道损伤比后尿道损伤更多
10、见,尤其球部。 病因:骑跨伤(耻下缘)会阴直接外力损伤手淫、海绵体损伤、导尿管等。 病理:挫伤(水肿出血,愈合后无狭窄),裂伤(渗尿,愈合后有狭窄),断裂(断端分离,周围血肿);渗尿/血范围:球部:会阴浅筋膜阴束(最先) ,会阴,阴茎,腹壁(在腹股沟及三角韧带处受限),阴茎部:阴茎深筋膜局限于阴茎筋膜损伤时,与上同。 表现尿道出血(前尿道损伤最常见症状,鲜血渗出)局部血肿/淤斑,疼痛(局部压痛可向会阴/阴茎头放射),排尿困难(尿道破裂/断裂或括约肌痉挛-疼痛所致),尿外渗(皮下坏死感染),尿道海绵体出血可导致休克。 诊断:病史(骑跨伤/会阴外力),症状,血/尿渗分布;诊断性导尿(一次成功损伤不
11、严重,保留导尿管支撑,一次困难可能破裂/断裂伤),逆行尿路造影(主要针对前尿道损伤)。 治疗:挫伤无需特殊治疗,止血止痛抗感染,必要时插入尿管保留1w,破裂导尿成功,则留置尿管2w;导尿失败,清创止血缝合破裂处,留置尿管23w,断裂会阴切口,端端吻合,留置导尿管23w,拔管后行排尿期造影,排除渗尿。 并发症尿外渗:皮下引流;必要时耻骨上膀胱造瘘,3月后修补尿道。 尿道狭窄:轻者定期扩张,重者内镜下切开(尿流变细,排尿困难)。 尿路闭锁(切除行吻合)。 尿瘘:由尿道狭窄(瘘口多于会阴,阴囊)或尿道周围脓肿引起,切除瘘道,解除狭窄。 2) 后尿道损伤90%以上合并骨盆骨折,多发生于膜部尿道。 表现
12、:与前尿道损伤相同,血肿/渗尿位于膀胱、前列腺周围、耻骨后间隙,尿生殖隔断裂时出现会阴、阴囊部血肿及尿外渗。 诊断:病史(骨盆伤)+症状+直肠指检(直肠前方柔软,压痛的血肿,前列腺浮动感(完全断裂),骨盆平片,尿道逆行造影。 治疗针对骨折治疗:止痛,扩容,合并症处理。 一般处理:破口小/部分破裂者,试插导尿管顺利进入放置2w后,拔管后排尿期膀胱尿道造影,不能顺利进入耻骨上穿刺。 手术处理一次导尿管不能进入膀胱,全身可早期尿道会师手术,失败全身差高位膀胱造瘘。尿道会师手术:愈合后发生狭窄可能性较大,术后留置导尿管 34w,尿道狭窄二期吻合。分期处理:对会师术/造瘘术,3月后若尿道狭窄/闭锁,应切
13、除瘢痕,端端吻合术。并发症处理: 尿道狭窄(见前),合并直肠损伤(早期处理并乙状结肠造口),尿道直肠瘘(36 月后修补) 。 四泌尿、生殖系统感染 泌尿道感染女性多见,尤其新婚期,生育期,绝经期多见,男性与畸形,梗阻,前列腺疾病有关。 1. 病原体非特异性病原体:主要为G-杆菌(E.coli 最多见,变形,克雷伯,绿脓),G+占 20%(金葡、链球、粪球)。特异性病原体:淋球菌、结核杆菌。 2. 防御(菌群,粘膜,尿液)vs 破坏(菌毛,菌膜),诱发泌尿道感染3要素:免疫力下降(DM),梗阻因素(结石,畸形,肿瘤,BPH,神经源性膀胱),医源性因素(导尿管),4种途径:上行(女性多见,多为E.
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