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消化内科技术操作规范消化神经中心第一章 上消化道内镜检查上消化道内镜能清楚地观测食管、胃、十二指肠壶腹至降段的黏膜形态及病变如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以拟定诊断。【适应证】1.有上消化道症状，涉及上腹不适、胀痛、烧心及反酸、吞咽不适梗噎、嗳气、呃逆及不明因素食欲不振、体重下降贫血等；2.上消化道钡餐造影检查不能拟定病变或症状与钡餐检查结果不符者；3.因素不明的急慢性上消化道出血或须做内镜止血治疗者；4.须随访的病变如溃疡病萎缩性胃炎癌前病变等；5.高危人群食管癌胃癌高发区的普查；6.须做内镜治疗者。【禁忌证】1. 食管胃十二指肠急性穿孔；2. 严重心肺肾脑功能不全及多脏器功能衰竭者；3. 精神病及意识明显障碍不能合作者。【术前准备】1.器材：内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品备用以及内镜消毒设备。2.技术准备：了解病史检查目的特殊规定其他检查情况有无内镜检查禁忌证，有无药物过敏及急慢性传染病等。向患者说明检查目的及配合检查须注意的事项，术前禁食6-8小时，已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查，幽门梗阻患者应禁食2-3天，必要时术前洗胃。最佳排空大小便。咽部麻醉检查前15分钟用2%-4%利多卡因或普鲁卡因喷雾或口含，也可含服麻醉祛泡糊剂，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15分钟肌内注射阿托品0.5mg或丁溴东莨菪碱10mg或行清醒镇静麻醉。术前常规检查各项器材是否齐备。3.操作方法及程序：（1）患者体位：患者取左侧卧位，头部略向前倾双腿屈曲；如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。（2）插镜：单手法：术者面向患者左手持内镜操纵部，右手在距离镜端处持镜使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部，嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。切忌用暴力硬插。双手法：少数患者不能有效做吞咽动作或单手法插镜困难时，可用双手法插镜。先将牙垫套于镜身，用左手示指试探患者咽喉部右手持镜端送入口腔，务必使镜面方向或先端部弯曲弧度与舌根部相平行，在左手示中二指中间将镜插至咽喉部，如有阻力应调整插镜方向。切忌强行通过。（3）胃镜检查顺序：插镜后内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观测食管贲门胃体胃窦幽门十二指肠，在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角（低位翻转）、胃体、胃底贲门（高位翻转）、食管退出，依次顺序全面观测。应用旋转镜身、屈曲镜端等方法观测上消化道所有：如黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等，如发现病变应拟定其性质、范围及 部位，并具体记录，并进行摄影活检及细胞学取材。（4）摄影：摄影应在观测完毕活检前进行，摄影时应保持视野清楚，注意将病变目的的特性从不同方向显示，并使病变得到可显示部位的标志背景的烘托。（5）活体组织检查：良恶性局灶性病变应取4块以上的黏膜，立即放入4%甲醛液（10%福尔马林）固定，并贴标签避免错误，弥散性病变的黏膜应按食管、胃分瓶固定，须做快速尿素酶实验者应在幽门前区取1块以上标本，立即放入试剂盒内测试。（6）细胞学取材：应在活检后，检查结束前进行。移开活检钳阀门换刷子阀门，经刷子阀门插入细胞刷，在病变及其周边轻轻擦拭。刷后应将刷子退至活检孔前端出口处，然后随内镜一同拔出。做2-4张涂片，涂片结束后立即放在95%乙醇中固定送检。检查结束前应抽吸胃内气体，同时退镜。【注意事项】1.检查结束后注意患者全身情况，尽管上消化道内镜检查是比较安全的，仍应仔细观测有无并发症发生。2.书写或电脑打印报告 并向患者解释检查结果。3.1小时以后才允许进食。4.活体组织检查一般1周后取报告。【并发症】1.咽部感染：咽部病变可因咽部损伤继发感染，甚至发生咽部蜂窝织炎或咽后壁脓肿，应予休息及抗生素治疗。2.食管穿孔：为严重甚至致死性并发症，特别并发纵隔炎者须抗生素治疗及手术缝合或引流治疗。3.胃穿孔：不如食管穿孔严重，须抗生素及手术缝合治疗。4.出血：因黏膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致出血量不多时多能自行停止；如出血过多应内镜下止血。5.心血管意外：可因咽喉迷走神经反射引起，有个别心搏骤停病例，根据当时心脏情况应予以相应的解决：涉及吸氧、抗心律失常药物、复苏术等。6.颞下颌关节脱位：患者因用力咬牙垫而恶心时，易发生颞下颌关节异常运动引起脱位，可采用手法复位。第二章 结肠镜检查结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全有效可靠简便的方法之一，不仅可明确钡剂灌肠X线检查未能明确的病变，并且能取活检做病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗。广泛开展此项检查可提高初期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。【适应证】1. 因素不明的下消化道出血；2. 因素不明的慢性腹泻 便秘腹痛腹胀；3. 钡剂灌肠发现有异常；4. 不能排除大肠或末端回肠的肿物；5. 因素不明的低位肠梗阻；6. 某些炎症性肠病须做鉴别和拟定累及范围及限度；7. 大肠某些良性病变为除外恶性变；8. 大肠息肉和癌诊断已明确 为了除外其他部位有无伴发性病变行结肠镜下治疗；9.大肠某些疾病药物治疗的随访；10.大肠癌手术后大肠息肉摘除后随访；11.大肠肿瘤的普查【禁忌证】1.疑有大肠穿孔腹膜炎；2.严重心肺肾肝及精神疾病；3.多次开腹手术或有肠粘连者 应慎行结肠镜检查；4.妊娠期也许会导致流产或早产；5.大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证；6.高热衰弱严重腹痛低血压者最佳待病情稳定后再行结肠镜检查；7.不合作者及肠道准备不充足者为相对禁忌证。【术前准备】1.收集病史：介绍患者须知，争取患者配合，检查前3天少渣饮食，检查前1日流质饮食，检查日上午禁食，检查前晚泻药清肠或清洁灌肠。现在有更简便的清肠方法可根据不同规定按说明书使用。2.准备好结肠镜、冷光源、活检钳、注射针、圈套器、高频电发生器、细胞刷、吸引器、润滑油等。3.操作方法及程序：分非透视下及透视引导下双人操作或单人操作法。（1）患者取左侧卧位，常规做肛门指检除外肛门狭窄和直肠肿物。循腔进镜是结肠镜操作的基本原则，即视野中见到肠腔才干插镜，否则要退拉一下再找腔。（2）进镜中常有几个急弯肠段，如乙状结肠、降结肠交界处，脾曲、肝曲；找肠腔如有困难，可根据见到的肠腔走行方向行滑行插入，一般滑行插入2cm左右即现肠腔；如滑进很长距离仍不见肠腔，应当退镜另找方向再插镜。（3）插镜时应当无明显阻力，若有剧烈疼痛，切忌盲目滑进和暴力插镜。（4）在通过急弯肠段后，有时虽见到肠腔但仍不能进镜，相反有时会退镜，这时要退镜并钩拉取直镜身、缩短肠管，使结肠变直，锐角变钝角，再通过。若插入仍有困难，可改变患者体位或腹壁加压，避免传导支点和阻力的产生。（5）整个插入过程要尽量少注气多吸气。（6）一定要在视野中见到回盲瓣和阑尾口才干认为镜端已到达盲肠，插入成功。（7）必要时可通过回盲瓣插入回肠末端20-40cm。（8）结肠镜观测和治疗应在插入内镜时就开始，但重点应在到达盲肠后退镜时，进行应按先近端后远端的顺序进行。（9）见到阳性病变应取活检组织2-4块，立即放入4%甲醛（10%福尔马林溶液）并贴好标签。【注意事项】1.检查结束后观测患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛，若无异常，10分钟后即可拜别；若有腹痛、腹胀、肝浊音界消失，应立即做腹部X线透视，如膈下有游离气体即为消化道穿孔，应立即外科手术。2.书写报告单应具体描述阳性病变的部位、范围、大小、形状等，并解释检查结果。【并发症】1.穿孔：发生率为0.11%-0.26%，最常见为乙状结肠穿孔，结肠穿孔一旦确诊应立即手术。腹腔外穿孔一般不须手术，予以禁食、补液、抗感染治疗，1-2周后穿孔会自行愈合。腹膜后及皮下气肿可自行吸取。2.出血：发生率为0.07%，大部分经镜下止血和保守治疗可获痊愈。3.浆膜撕裂：也称不完全穿孔，较少见，一般不须特殊治疗，会自行愈合。4.肠绞痛：一般为检查刺激所致，无特殊意义。能自行缓解。5.心血管意外：结肠镜检核对心血管影响极其轻微，原有严重冠心病或心律失常者，应慎重施行。6.呼吸克制：大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关，一旦发生应立即复苏治疗。第三章 色素内镜检查色素内镜是内镜下运用色素的一种检查方法，普通内镜不易辨认的消化道黏膜及某些脏器表面的性状借助色素的作用，使之变得容易辨认、容易诊断，对普通内镜观测不到的黏膜的功能状态也能通过色素的作用，使之能在内镜下用肉眼直接观测和诊断。色素必须符合无毒、无害安全的规定。色素的投入途径重要有两种：在内镜下直接喷洒的称直接法；经口服色素后再进行内镜观测的称间接法。【适应证】 所有能接受消化道普通内镜检查的病例原则上均可进行色素内镜检查。【禁忌证】 对碘过敏患者禁用碘染色，尿素酚红、尿素麝香草酚染色由于有产生高血氨的危险，肝硬化患者慎用。很少数病例仍也许具有过敏的危险，因此检查前应了解患者过敏史，特别是对染色剂有过敏反映者。【术前准备】 同普通胃镜检查的前处置，要特别强调清除附着于黏膜表面的黏液，消化道是被覆黏液最多的脏器，假如不认真清除喷洒色素后着色的黏液，必将妨碍内镜的观测，通常运用蛋白分解酶使粘液分解，减少其黏度，用表面活性剂使附着于消化道管壁的黏液易于清洗。【操作方法及程序】1.碘染色法：本法是运用碘与糖原的呈色反映，正常的鳞状上皮黏膜内的颗粒层具有糖原，因此本法只用于食管黏膜的内镜检查。方法：碘染色法最经济、简朴为最基本的食管黏膜检查法。碘过敏及甲亢患者禁用。一般剂量无明显不良反映，对食管糜烂及溃疡病例，喷洒后也许有一定的胸骨后烧灼感。在常规胃镜观测后，对食管黏膜的目的部位用洗涤喷雾管均匀喷洒3%的卢戈液，待10秒左右，立即用温水冲洗、吸引后观测。由于碘对正常食管黏膜的着色不久，褪色也快，因此染色后应尽快观测摄像，必要时可反复喷洒3%卢戈液，用量为10-20ml。观测后尽量吸净胃及食管内残留的碘液。碘染色的内镜像：正常食管黏膜染成褐色，呈褐色草席纹状，由于病变的上皮缺少糖原， 因此喷洒碘液后，病变部为不染带，清楚地显示出病变的范围。凡是食管上皮缺损的病变，如糜烂、溃疡、癌、非典型增生、不完全的再生上皮、过度角化及角化不全等，碘均呈不染或染色不良，因此碘染色只能指示病变的存在及范围，对各种病变难于进行鉴别。2.甲苯胺蓝染色：甲苯胺蓝和亚甲蓝同样，吸取后呈变色反映性的蓝色色素，在消化道内视镜检查中也仅用于食管病变的检查。甲苯胺蓝对食管无刺激性，但用量过大时对胃黏膜有一定刺激性。从消化道黏膜吸取后经尿液排泄，对膀胱黏膜也具一定刺激性，因此染色后要尽量将残留色素吸尽，必要时用利尿剂促进排泄。一般用1%-2%的甲苯胺蓝液染食管，全长需8-10cm。方法：染色前处置后，对食管进行常规镜下观测，对目的部位用1%-2%甲苯胺蓝液均匀喷洒，待30S后用温水反复洗净吸引。甲苯胺蓝染色的内镜像：正常食管黏膜几乎无着色性，病变部则有不同限度蓝染。甲苯胺蓝可着色的病变为：上皮的缺损部（糜烂、溃疡）；癌组织的露出部；上皮非典型增生；再生上皮。其中病灶表面的坏死物质及纤维蛋白等着色最浓，另一方面为癌细 胞，非典型增生上皮及再生上皮，随着再生上皮的成熟，其染色性也逐渐接近正常。因此甲苯胺蓝的染色像在不同病变都有各自的特点，对于病变表面被正常上皮覆盖的部分及以上皮基底层为中心的病变，由于表面被正常上皮覆盖，甲苯胺蓝无染色效果，不能与正常黏膜鉴别。3.甲苯胺蓝-卢戈碘双重染色：系运用上述两种溶液分别染色的方法，先喷洒碘于全食管，然后在病灶处喷洒甲苯胺蓝，30S后用蒸馏水冲洗吸出染液可更清楚显示病灶。4.亚甲蓝染色：合用于食管以外的消化管黏膜的染色。亚甲蓝在胃镜下直接喷洒（直接法）， 重要用于胃黏膜肠上皮化生的检查及对十二指肠溃疡瘢痕可疑病灶，在普通胃镜检查后从活检孔插入喷雾管，用0.5%的亚甲蓝液（对要取活检作进一步病理染色检查时，则用的0.2%-0.3%浓度液为好）对准目的部位由远及近均匀喷洒，散布后用水冲洗色素液。对难以洗净的着色黏液，可用0.5%碳酸氢钠液冲洗，则易洗净。5.反映法色素胃镜检查：运用色素剂与消化道黏膜内物质的呈色反映进行观测鉴别的方法。 其中最具代表性，最常用的为刚果红法。（1）刚果红法：刚果红为化学反映指示剂，遇酸则由红色变成黑色。在胃镜直视下向胃黏膜喷洒碳酸氢钠-刚果红液，并用胃酸分泌刺激剂（五肽胃泌素），根据刚果红指示的变色范围及变色速度，能准确地了解具有胃酸分泌功能的胃底腺分布的范围、体部胃炎的限度及胃黏膜萎缩的范围等。（2）尿素-酚红法：是一种使幽门螺杆菌的感染及其分布可视化的色素内镜检查法。幽门螺杆菌具有分泌尿素酶的活性，在胃黏膜表面喷洒尿素酚红液，尿素被幽门螺杆菌的尿素酶分解产生NH3，使局部的PH值上升。酚红是PH指示剂，通过颜色的改变反映PH值的变化，观测这种颜色变化的有无及范围可以诊断幽门螺杆菌的存在及其分布。 尿素酚红液的变色域为PH：6-8，只要有5x105cfu/ml的菌量，橙黄色的液体即可变为红色。幽门螺杆菌在PH为5和PH为8的环境中，其尿素酶的活性最佳，酚红的变色域 为PH:6.8-8.4，纯胃液的PH值为0.9-1.5。因此假如事先不加任何措施，直接喷洒尿素-酚红液，即使尿素分解产生NH3，也有也许使局部的PH值达不到使酚红变色的水平。因此，以H2-RA/PPI前处置，使胃内的PH提高到5左右，才干使检查保持在高灵敏水平。尿素酚红液的配制：取尿素（分析纯）6g，酚红（分析纯）0.1g,加入灭菌蒸馏水200ml，用力振荡使之溶解，37保温置放24小时，即可使用。在出现酚红残渣时，可使用其上清液。在冷暗处保存可使用2周左右。检查方法为：检查前日睡前口服H2受体拮抗药（法莫替丁20mg）或质子泵克制药（PPI），检查当天静脉内注射H2受体拮抗药（法莫替丁20mg）。检查方法：（1）胃镜插入后吸去残留的胃液。（2）从活检口插入喷雾管，内镜直视下喷洒上述配制的尿素-酚红液。观测色素液变红的范围 并在变色区域取活检，变红的区域即为幽门螺杆菌定植的部位。（3）改良方法：采用PH调节水的方法。先对胃黏膜表面喷洒PH为5.5的调节水来调整胃黏膜表面的PH值，再喷洒尿素-酚红液，同样得到了良好的效果，并且本方法不需要事先使用抑酸剂。调节水的配制简朴，：用6mol/L的盐酸调整普通饮用水的PH值，将PH值调整至5.5左右备用，要即配即用。6.尿素-溴麝香草酚蓝法：原理与尿素酚红法基本相同。溴麝香草酚蓝是一种灵敏的PH指示剂。变色范围为PH6.0-7.6，胃黏膜表面喷洒尿素-溴麝香草酚蓝法后，幽门螺杆菌所在部位产生的尿素酶与尿素相遇分解产生氨，使局部胃黏膜PH值6.0时，在胃黏膜表面的指示剂立刻变成蓝色，即证明幽门螺杆菌的存在。此法染色与胃黏膜颜色对比度强。尿素溴麝香草酚蓝溶液的配制：取尿素（分析纯）1g，0.06%溴麝香草酚蓝溶液混匀即可，即配即用。检查方法：（1）检查前不必行抑酸准备。（2）胃镜插入后观测有无胆汁反流及其范围吸干胃黏液池的黏液。（3）从活检口插入喷雾管，在全胃黏膜均匀喷洒上述配制的尿素-溴麝香草酚蓝溶液。（4）如有幽门螺杆菌感染则黏膜即刻变蓝，变蓝的范围即是幽门螺杆菌定植的部位。（5）胆汁反流杂菌生长及其他因素导致胃黏膜表面PH值大于6.0时，可出现假阳性。第四章 非食管静脉曲张出血内镜治疗一、上消化道出血紧急内镜检查和止血【适应证】 急性上消化道出血，特别是因素不明者，在补充血容量、纠正休克稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。【禁忌证】1.严重心肺功能不全；2.疑有消化道急性穿孔；3.不能耐受内镜检查或不能配合者；【术前准备】术前半小时给予山莨菪碱10mg肌内注射，急性大出血时，由于胃内积血过多影响观测，可先行冰盐水洗胃，但往往收效不大。急诊镜检的时间越早越好，一般于末次呕血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较高。【操作方法及程序】1.先按上消化道内镜检查方法找到出血因素然后止血。2.局部喷洒药物止血：溃疡出血或黏膜病变出血，先清除血凝块，暴露出血灶，然后用冲洗管自钳道内插入，在直视下对出血灶喷洒止血。常用的止血药有凝血酶和1：10000 肾上腺素。3.硬化剂注射止血：重要合用于食管和（或）胃静脉曲张破裂出血，亦可用于溃疡出血或糜烂出血。常用硬化剂有1% 乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠，无水乙醇等。 内镜直视下，于出血静脉内及其周边分别注射硬化剂，每次总量20-30ml。4.高频电凝止血：合用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。内镜下先冲洗清除病灶表面血凝块，然后用电凝探头接触出血灶，用凝固电流通电数秒。烧灼时出血灶组织及血管凝固发白，出血停止，必要时可反复电凝止血。5.激光光凝止血：重要合用于血管瘤、血管畸形和溃疡的止血等。内镜下发现出血灶后，根据不同激光类型，采用接触病灶或非接触病灶方式应，用适当功率行激光止血治疗。 但血管应避免激光功率过大，以免发生炭化甚至出血。6.氩气血浆凝固止血：是通过非接触型高频凝固装置，从特殊的附件中放出氩气的同时，高频电流装置放电产生等离子光束进行凝固。对组织深部的凝固作用小，对组织的侵袭也小，所以对壁薄的消化道出血大面积黏膜面的弥漫性出血有效。本法器械小、操作简朴、安全性高，使用时应注意过量氩气会使消化道扩张。7.微波及钛夹止血：微波止血的操作及疗效与高频电凝止血相似。小动脉破裂出血可经内镜应用钛夹钳夹住可见的血管或整个病灶作机械性止血，疗效明显。钛夹可置放一个或数个。【并发症】 重要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反映、感染和窒息等。二、下消化道出血紧急内镜检查和止血下消化道出血以便血和贫血为重要表现。按便血限度分为三类：慢性隐性：出血肉眼无便血，无临床症状仅粪便隐血阳性。慢性显性出血：肉眼能观测到鲜红果酱色或呈黑色的粪便，但无循环障碍者。急性大量出血：鲜红或暗红色血便伴重度贫血，出现低血压或休克等循环障碍症状。【适应证】 各类下消化道出血均可行紧急内镜检查和治疗，大量出血时影响视野观测，建议检查前清洁灌肠以清除肠腔内血块，必要时采用其他诊治方法，待出血量减少后再进行肠镜检查。【术前准备】 少量出血按结肠镜检查进行术前准备（禁用口服甘露醇法，因甘露醇进入肠道后在细菌作用下会产生氢气和甲烷等易爆气体，遇火花会产生腔内爆炸）。【操作方法及程序】1.急症内镜检查：出血时患者全身情况较差，应尽也许缩短检查时间，插入方法同结肠镜检查但操作时应尽也许避开凝血块，并尽也许 少注气。检查以进镜时观测为主，一般见到出血灶或插入部肠腔明显无积血即可缓慢退镜再行观测及治疗。2.急症内镜止血：下消化道内镜下局部止血措施与本节上消化道出血相同。涉及内镜下喷洒止血药物、硬化剂注射、电凝、激光光凝、微波热探头和钛夹钳夹止血。应根据不同病因选用上述内镜治疗。并发症：常见并发症有肠道出血、肠穿孔等一旦发生应积极给予相应治疗。第五章 消化道息肉内镜下治疗消化道息肉内镜下治疗方法较多，涉及内镜直视下金属圈套切断息肉，息肉蒂部注射无水乙醇等药物或冷冻治疗，电凝电切术，电热活检钳术，微波和激光凝固术等。本节重点介绍高频电凝电切术。该法是内镜治疗消化道息肉的重要方法。可将息肉整体切除以进行活组织病理检查，达成治疗息肉、防止恶变、解除临床症状（如出血梗阻等）的目的。【适应证】 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应小于2cm；3.病理组织学证实为非浸润型者；4.多发性息肉数目在30个以内；5.局限于黏膜层的初期癌可合用于内镜下摘除。【禁忌证】1.患者体质差有严重心肺疾病无法耐受内镜检查、治疗者；2.有出血倾向，出凝、血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长经治疗无法纠正者；3.息肉基底部过大，一般指胃息肉基底大于2cm或大肠息肉基 底大于1.5cm者；4.息肉型癌已浸润恶化者；5.已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者相对禁忌；6.患者及家属不合作者。【术前准备】1.患者准备：（1）检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间、肝功能、实验、心电图描记，有条件者术前应用3天止血药物；（2）胃及十二指肠息肉患者术前禁食12小时；（3）大肠息肉患者术前3天进无渣半流质饮食，手术当天上午禁饮食，中午可进干食，少饮水，下午操作。术前1天晚饭后服用清肠剂以清洁肠道。忌用甘露醇导泻，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸2.器械准备：（1）高频电流发生器，各型治疗用内镜均可选用，以双活检钳管道更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。（2）电凝电切圈套器及其附件（三爪钳、圈套器、异物网篮、等）最佳用前端绝缘的圈套器。（3）检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切套圈器与高频电流发生器连接，脚踩通电踏板再将电切套圈器与电极板上的湿肥皂短暂接触，见有火花放电现象即说明性能正常，可以进行操作。严格按高频电流电凝电切等安全使用规定，将高频电源内镜电 切圈套器按规定连接起来备用。【操作方法及程序】1.患者通常取左侧卧位。根据息肉的具体位置、大小、外形等情 况 可酌情改变体位，但应以息肉不倒卧于胃肠壁、不下垂至与对侧胃肠壁贴近和易于观测为原则。2.用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板并紧密捆绑于患者左大腿外侧或与左臀部紧密接触。3.常规插入内镜，发现息肉充，分确认其位置 、大小、形态后反复冲洗吸尽息肉表面黏液及周边液体，使其暴露良好， 便于息肉电凝、电切操作。同时必须须吸净胃肠腔内的气体，特别在大肠息肉切除时更须注意，必要时置换空气以防易燃气体在通电时发生爆炸。4.选择合适的电切圈套器，经内镜活检管道插入胃肠腔，在内镜直视下在靠近息肉处张开圈套，将息肉套入圈套器内，于息肉根部逐渐拉紧套圈，但切勿用力过度防止勒断蒂部导致出血。5.拉紧套圈后息肉因血流阻断而顶端变为紫色，启动高频电源脚踏开关通电，先电凝后电切。间断通电时间每次1-2秒，一般不超过4秒，直至息肉被电切成功。6.仔细观测确认电切部位无出血、穿孔等并发症后，用三爪钳、圈套器或网篮捞取息肉连同内镜一并退出。【并发症及解决】1.出血：在手术操作过程中或手术后均可发生出血。出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。中度出血：上消化道息肉切除术后可表现为呕血或黑便；大肠息肉切除术后可表现为排出鲜血便；应积极行内镜下止血，多数经内科及内镜治疗可止血。大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效应紧急外科手术控制出血。2.穿孔：常由于电流强度过大、通电时间过长、视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破损机械损伤胃肠壁等所致。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。 内科治疗无效或大的穿孔应立即转外科手术治疗。3.灼伤：电切时若电极或电切圈套器安放位置不妥或圈套器附近有 导电的黏液或息肉较长倒挂，均可引起电流分流烧灼附近正常黏膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可导致贯穿性电灼伤甚至穿孔应予以重视。4.溃疡：息肉摘除术后切断面为坏死凝固物形成的溃疡多数在2-4周内愈合。胃息肉、大肠息肉电切术后，饮食以无渣流质或半流质为宜。不宜过多进食及过早活动，适当口服肠道不吸取的抗生素，口服液体石蜡以保持大便通畅。胃息肉电切术后一般常规应用H2受体阻滞药或质子泵克制药及胃黏膜保护药。5.其他：高频电切治疗贲门部息肉时发生左侧膈肌痉挛并在心电图上出现心肌缺血性改变。此也许为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致。所以贲门区息肉电切时须小心，必要时予心电监护。大肠息肉电切术偶尔可发生肠道气体爆炸，因此大肠息肉电凝电切术前禁忌口服甘露醇清洁肠道。操作过程中可进行肠道气体置换，即将肠腔内气体尽量吸净，并充以隋性气体。【注意事项】1.分次电切法：广基隆起直径大于2cm的消化道息肉，应分次电凝、电切。第一次电切息肉的一部分组织，再进行第二次甚至第三次电凝、电切，直至完全切除。2.长蒂息肉的切除：圈套器应套在蒂中部或在离根部处3-5mm紧缩圈套器，宁可将残蒂保存稍长一些，以免引起胃肠穿孔。3.术者应技术娴熟，谨慎小心，操作轻柔，动作迅速，绝不能将邻近正常组织一并套入圈套器，以免误将正常组织切除，扩大创伤面积。4.小儿结肠息肉内镜切除：必须在全麻下进行，内镜医师应邀请麻醉科，小儿科医师共同参与操作和监护。5.小儿结肠息肉的内镜电凝电切术应注意以下事宜：术前要做耐心的解释工作，有条件的最佳让患儿家长观看治疗全过程，以消除其顾虑，取得配合。不合作者使用氯胺酮或丙泊酚静脉麻醉。插镜深度以观测左半结肠为主，由于儿童息肉绝大部分位于直肠和乙状结肠。 幼年型息肉由于蒂部缺少黏膜肌层的支持，故对细蒂息肉圈套时一定要缓慢紧缩套圈，切勿用力过猛，一经套住息肉稍一紧缩即立刻电凝，否则有勒断的危险。患儿术后一律住院观测，在医师指导下控制饮食和活动，一旦有并发症出现，及时解决。第六章 消化道狭窄扩张及支架置入术消化道狭窄扩张治疗的病例大部分为食管贲门部狭窄，少数为幽门、十二指肠及直肠狭窄。治疗狭窄的方法有内镜下激光或微波治疗、高频电刀切割以及内镜下扩张器扩张等方法，一般对于恶性狭窄，扩张后将支架置入狭窄部位，可取得较长期缓解的效果。【适应证】 各种因素引起食管、贲门部狭窄而出现吞咽、进食困难者；幽门、十二指肠壶腹慢性狭窄引起明显胃潴留者；直肠狭窄引起排便困难者。1.良性疾病：（1）上消化道：术后吻合口狭窄、腐蚀性食管炎、医源性狭窄（憩室切除术后、内镜下黏膜切除术后、食管静脉曲张硬化剂治疗后、放疗后）、食管蹼、消化性溃疡瘢痕狭窄、贲门失弛缓症。（2）下消化道：术后吻合口狭窄、炎症性肠病、憩室炎（特别是左侧结肠）、痔核切除术后等。2.恶性疾病：（1）上消化道：食管癌、贲门癌、胃窦癌；肺癌及恶性淋巴瘤等淋巴结转移导致外压性食管狭窄。（2）下消化道：结肠癌、直肠癌、肿瘤转移所致的直肠狭窄。【禁忌证】1.急性心肌缺血、严重心律失常、严重心肺功能不全；2.消化道急性穿孔；3.狭窄部位有活动性溃疡；4.患者不能配合。【术前准备】1.人员、设备和器材人员：内镜医师名，内镜技师（亦可由医师代替）名，有时需放射技师名。设备：线机，氧气管或氧气瓶，吸引器，心电、血压及血氧监测仪，抢救设备等。直视型内镜：活检孔在28mm以上。导引钢丝扩张器：Savary Guiland扩张器（Bougie）：一套扩张器根，直径分别为5mm、7mm、9mm、11mm、12mm、14mm、15的探条和根导丝，每根探条长70cm，为头端圆锥形的中空性探条。Rigiflex TTS水囊扩张器：经内镜活检孔道插入，导管长度180cm，可通过28mm的活检孔道。球囊长8cm，有直径分别为6mm、8mm、10mm、12mm、15mm、和18mm的导管与压力表相连，球囊最大压力352Kg/cm2（50磅平方英寸）；Rigiflex ABD气囊扩张器：用于贲门失弛缓症的扩张治疗。循导丝插入导管长度90cm，气囊长度为10cm，气囊直径有30mm、35mm和40mm三种。导管直径均为47mm，导丝可通过其孔道。导管与压力表相连，气囊最大压力1.41kg/cm2(磅平方英寸）。带膜或不带膜内支架：自膨式支架由钛镍合金制成，术前将其压缩在直径8mm的外套管内，导入器和支架装为一体。2.术前准备:（1）术前检查:内镜检查：有无喉返神经麻痹及其限度；肿瘤部位及长度；狭窄部位及长度；有无瘘孔形成（必要时经活检孔注水观测患者有无咳嗽）；狭窄与食管入口的距离（颈部食管狭窄时）；狭窄与贲门的距离（下部食管狭窄时）。上消化道造影检查：肿瘤部位及长度；狭窄部位及长度；有无食管纵轴的偏位；有无瘘管形成及其部位和方向。肿瘤浸润或转移的相关检查: （1）CT、MRI：有无气管、支气管狭窄；有无大动脉浸润；有无瘘管（指巨大瘘孔）及其部位和方向；有无肺内浸润。（2）支气管镜检查（必要时）：有无气管或支气管狭窄，狭窄部位及长度；有无瘘管形成及其部位和限度。（2）按胃镜或结肠镜检查规定准备。（3）分别与患者及家属谈话，交代也许出现的并发症，并请患者本人及家属签字。（4）术前肌注哌替啶（度冷丁）50-100mg，静脉缓慢注射地西泮（安定）7.5-10mg及丁溴东莨菪碱20mg以减轻痛苦。【操作方法】Savary-Guiland扩张器操作应在线室进行，环节如下：1.直视下内镜靠近狭窄部，最佳能通过狭窄处。2.透视下在体表用金属片标记狭窄部位。3.线透视下导丝通过狭窄部位。4.沿导引钢丝插入探条扩张器，根据狭窄限度选用不同限度探条，探条通过时会有一定阻力，此时术者用力要适度，可轻轻旋转探条并推动，当锥形端最粗段通过后阻力可明显减小。在线透视下可见到探条的标记已通过狭窄处，将探条保存1-2min。5.保存导丝于原位，缓慢退出探条，更换大一号的探条反复以上扩张治疗。6.如推动的阻力不大，可一直更换到直径的探条。7.如阻力太大，则本次更换的探条最佳不要超过根不同直径的探条。8.扩张结束后将探条和导丝一同拔出。9.再次内镜检查确认狭窄扩张限度及拟定有无出血和穿孔。Rigiflex ABD扩张器：治疗贲门失弛缓症该气囊不能通过活检钳孔，操作时先置入导引钢丝，可在线透视下或内镜监视下进行。内镜监视下扩张环节如下：1.内镜下仔细观测贲门及食管黏膜，进一步除外恶性病变。尽量吸尽食管腔内滞留液，将胃镜停留在胃窦腔，插入导丝，退出胃镜。2.循导丝插入气囊扩张导管。3.在胃镜监视下调整气囊位置，使气囊中段骑跨于贲门处。4.缓慢充气，进一步拟定气囊中段位于贲门处。5.气囊充气压力4-8磅平方英寸，如患者无特殊不适将气囊充气达10-15磅平方英寸，保存1-2min后放气，内镜观测黏膜出血情况，如无明显出血和穿孔，可于2min后再次充气达10-15磅平方英寸。6.缓慢拔出气囊及导丝。7.再次内镜观测扩张情况并拟定有无并发症。钛镍合金自膨式支架置入术：支架分为硅胶管和金属支架，两者均由置入器置入。硅胶支架置入前须将狭窄部扩张到15mm，置入较困难。金属支架置入方法：1.插入内镜，从活检孔插入导丝，将导丝置于狭窄下段的食管或胃内，退出胃镜。2.循导丝缓慢推入支架导入器，在线监视下确认支架的中心部位处在狭窄段的中点并覆盖病变的上下端；若不在线监视下进行，需用特制测距器固定位置。3.打开保险，缓慢拉回外套管，用内套管顶住支架防止其移位。在胃镜监视下观测支架膨胀情况，约10min后支架可完全膨胀。4.退出支架导入器。5.插入内镜，检查支架安装情况。6.假如支架膨胀欠佳，可用球囊扩张。【注意事项】1.术后禁食12h，然后进半流食。密切观测有无胸痛、咳嗽、发热等。2.术后观测4h，食管狭窄扩张后注意有无胸部及颈部皮下气肿；胃及大肠注意腹痛和有无肝浊音界消失。如有应立即胸透以除外穿孔。3.再次扩张应相隔周以上。【并发症】 1、出血；2、穿孔；3、感染。第七章 上消化道异物内镜解决上消化道异物是指误吞或故意吞入消化道的各种物体，根据异物的成因分为两类，即外源性异物和内源性异物。根据异物的不同形状分为长条形异物、锐利异物、圆钝异物及不规则异物。根据异物停留的部位分为食管异物胃内异物和十二指肠异物。以往上消化道异物多经外科手术取出，近年来随着内镜治疗技术的不断发展，越来越多的上消化道异物可以通过内镜取出并取得较好的疗效。【适应证】上消化道异物，凡自然排出有困难者均可试行内镜下取出，特别是有毒性异物应积极试取。1.急诊内镜取异物 尽管有学者认为上消化道异物大多数可以自然排体外，但对锐利异物、不规则的坚硬异物及有毒性异物应积极试取。因这些异物不易自然排出，且久留也许导致消化道损伤及中毒的严重后果。2.择期内镜取异物 对于小而光滑的异物，估计能顺利通过肠道排出者可先等待其自然排出。假如不能自然排出，可择期行内镜取异物。对于内源性异物，不管有无临床症状均应择期取出。【禁忌证】1.估计异物一端部分或所有穿透消化道者或在消化管内形成严重的嵌顿者。2.某些胃内巨大异物，无法通过贲门及食管取出者。3.吞入用塑料橡皮包装的毒品者。4.内镜检查有禁忌证者【术前准备】1.患者准备（1）根据需要摄颈部、胸部X线片或腹部平片，拟定异物所在部位、性质、形状、大小，有无在消化管内嵌顿及穿透管壁的征象。但切忌吞钡透视或吞具有棉絮的钡剂检查，否则延误内镜解决时机，甚至导致感染等严重后果。（2）患者至少禁食8h以上。（3）成人及能密切配合的大龄儿童可按常规内镜检查做准备，但术前最佳给予镇静剂及解痉剂，如地西泮及异可利定肌注或静注。（4）婴幼儿、精神失常及操作不合作者，或异物较大，估计取出有困难时，可请麻醉师协助行全麻下取异物。2.器械准备（1）内镜的选择 一般用各种前视镜，假如患者的异物取出较困难时可选择双孔内镜。婴幼儿可选择较细径的内镜，如小儿胃镜。（2）取出器械的选择 重要取决于异物的种类及异物的停留部位。常用的器械有活检钳、圈套器、三爪钳、鼠齿钳、鳄鱼钳、字钳、扁嘴钳、篮形取石器、网兜形取物器、内镜专用手术剪、拆线器、吻合钉取出器、磁棒、机械取石器、橡皮保护套、外套管。钳取器械使用前应在体外行模拟实验。【操作方法及程序】1.先进行常规内镜检查，拟定异物的位置。位于胃底黏液湖内较小的异物可被遮盖，应先吸净胃内液体，或变换体位再寻找，并检查消化管有无损伤。2.根据异物的性质与形状，选择不同的器械取异物：（1）长条形棒状异物，如体温表、牙刷、竹筷、钢笔、汤勺，对此类异物可用圈套器套住一端（不要超过1cm）取出。（2）球形异物，假如核、玻璃球、钮扣电池等，用篮型取石器或网兜型取物器取出较方便。（3）长形锐利异物，如张开的安全别针、缝针、刀片等应设法使异物较钝的一端靠近内镜头端，可在内镜头端套上一保护套管或用外套管，使异物进入套管内一并拔出，避免损伤消化管。（4）食物团块及胃内巨大结石：食管内的食物团块应设法将其捣碎， 或进入胃内，或者用网篮取出。胃内巨大结石可用碎石器将其击碎成小块，让其自然排出体外。（5）吻合口缝线：了解缝合方式后，可采用内镜专用剪刀或拆线器将缝线逐个拆除。（6）其他：胆管内引流管、吻合口支撑管等，前者用圈套器或专用器械可顺利取出，后者取出有困难，应酌情而定不必勉强。【注意事项】1.严格掌握内镜取异物的适应证与禁忌证，当取异物危险性较大时，不必勉强试取，以免引起并发症。当估计到取异物安全性、成功率较高时，应积极在内镜下试取。2.根据异物性质和形状选择取异物器械，并应在术前做好模拟实验。3.取异物时，抓取力求牢固，钳取的位置多为特定的支撑点，如金属扁 平异物边沿、义齿之钢丝、长条异物的一端，并设法让锋利端向下。4.退出时，异物