高血压患者健康管理服务规范.doc
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1、 高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、 服务内容(一) 筛查1、 对辖区内35岁及以上常住居民。每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。2、 对第一次发现收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的居民在去除也许引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次血压高于正常,可诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊。2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。3、 建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受义务人员的生活方式指导。(二) 随访评估对原
2、发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。(1) 测量血压并评估是否存在危急情况。如出现收缩压140mmHg和(或)舒张压110mmHg:意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处在妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能解决的其他疾病时,需在解决后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内积极随访转诊情况。(2) 若不需紧急转诊,询问上次随访到本次随访期间的症状。(3) 测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。(4) 询问患者疾病情况和生活方式,涉及心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情
3、况等。(5) 了解患者服药情况。(三) 分类干预(1) 对血压控(收缩压140mmHg且舒张压90mmHg)、无药物不良反映、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。(2) 对第一次出现血压控制不满意,及收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg,或出现药物不良反映的患者,结合其服药依从性,必须时增长现用药物剂量、更换或增长不同类的降压药物,2周内随访。(3) 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反映难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内积极随访转诊情况。(4) 对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改善目
4、的并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。(四) 健康体检对原发性高血压患者,每年进行一次交全面的健康检查,可与随访相结合。内容涉及体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗侧判断。具体内容参照城乡居民规范健康档案管理服务健康体检表。三、服务流程(一)高血压筛查流程图(二) 高血压患者随访流程图四、服务规定(一)高血压患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照管理规定接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心医务人员应积极与患者联系,保证管理的连续性。(二)随访涉
5、及预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区,对人员进行规范培训后,可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症的特色和作用,积极应用中康管理服务。(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民乐意接受服务。(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标(一)高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人说数100%。注:辖区内高血压患病总人数估算:辖区常住成年人
6、口总数成年人高血压患病率(通过本地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(区、市)或全国近期高血压患病率指标)。(二) 高血压患者规范管理率=按照规范规定进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。(三) 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数100%。六、 附件高血压患者随访服务登记表 高血压防治干预措施随着社会经济的迅速发展,人们生活方式及饮食结构的改变,导致高血压患病率明显上升,且具逐渐年轻化的趋势;同时,我国社区高血压防治还处在较低水平,因多数患者对于高血压的基本知识掌握太少,具有患病率高、致残率高、病死率高,知晓率低、控制率低、治疗率低,有病
7、不愿服药、不难受不服药、不按病情服药的特点。成为慢性非传染性疾病的防治重点。 一、开展社区三级防止措施(一)一级防止即消除高血压病的病因或易患因素 有前瞻性对照研究证明:健康生活方式能使高血压病发病率下降。健康生活方式获得离不开健康教育,防止和控制高血压病的基础和前提是健康教育。因而健康教育的效果直接影响患者的健康生活模式,对的的健康生活模式,有助于病人提高服药依从性。健康教育形式可以多样,可以通过书面指导、个别征询、团队授课、张贴科普宣传画、出黑板报等形式,使患者了解高血压病的并发症、危险因素、预后和随访的重要性,并建立对的的健康生活方式理念。(二)二级防止即做到早发现、早诊断、早治疗 二级
8、防止的措施多样,大体有以下:规定对于35岁以上的人群建立健康档案应当首诊测血压,可以初期发现高血压病患者;基层卫生机构建立高血压病慢病档案,拟定专人负责防止、随访跟踪服务,对于初期发现的患者需要定期监测血压。这种在基层卫生机构中固定专人和以患者为中心的良好医患关系,能提高了病人治疗的依从性。(三)三级防止即减少病残或死亡,促使其恢复自理能力 三级防止是以临床治疗为主,针对高血压患者采用住院和门诊相结合,以避免延误治疗。基层卫生机构的医生治疗时要具体告知病人所用药物的作用和不良反映,消除其对不良反映的顾虑。只有医患双方共同努力,才干促使病情康复,减少并发症和致死率。二、指导生活方式的改变(一)合
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