高血压患者健康管理服务规范.doc

高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、 服务内容
（一） 筛查
1、 对辖区内35岁及以上常住居民。每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2、 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除也许引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次血压高于正常，可诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊。2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3、 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。
（二） 随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1） 测量血压并评估是否存在危急情况。如出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处在妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能解决的其他疾病时，需在解决后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内积极随访转诊情况。
（2） 若不需紧急转诊，询问上次随访到本次随访期间的症状。
（3） 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4） 询问患者疾病情况和生活方式，涉及心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5） 了解患者服药情况。
（三） 分类干预
（1） 对血压控（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反映、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2） 对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反映的患者，结合其服药依从性，必须时增长现用药物剂量、更换或增长不同类的降压药物，2周内随访。
（3） 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反映难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内积极随访转诊情况。
（4） 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改善目的并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四） 健康体检
对原发性高血压患者，每年进行一次交全面的健康检查，可与随访相结合。内容涉及体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗侧判断。具体内容参照《城乡居民规范健康档案管理服务》健康体检表。
三、服务流程
（一）高血压筛查流程图

（二） 高血压患者随访流程图

四、服务规定
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理规定接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心医务人员应积极与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访涉及预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症的特色和作用，积极应用中康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民乐意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人说数×100%。
注：辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过本地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。
（二） 高血压患者规范管理率=按照规范规定进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。
（三） 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数×100%。
六、 附件
高血压患者随访服务登记表
高血压防治干预措施
随着社会经济的迅速发展,人们生活方式及饮食结构的改变,导致高血压患病率明显上升,且具逐渐年轻化的趋势;同时,我国社区高血压防治还处在较低水平,因多数患者对于高血压的基本知识掌握太少,具有患病率高、致残率高、病死率高,知晓率低、控制率低、治疗率低,有病不愿服药、不难受不服药、不按病情服药的特点。成为慢性非传染性疾病的防治重点。
一、开展社区三级防止措施
（一）一级防止即消除高血压病的病因或易患因素
有前瞻性对照研究证明：健康生活方式能使高血压病发病率下降。健康生活方式获得离不开健康教育，防止和控制高血压病的基础和前提是健康教育。因而健康教育的效果直接影响患者的健康生活模式，对的的健康生活模式，有助于病人提高服药依从性。健康教育形式可以多样，可以通过书面指导、个别征询、团队授课、张贴科普宣传画、出黑板报等形式，使患者了解高血压病的并发症、危险因素、预后和随访的重要性，并建立对的的健康生活方式理念。
（二）二级防止即做到早发现、早诊断、早治疗
二级防止的措施多样，大体有以下：规定对于35岁以上的人群建立健康档案应当首诊测血压，可以初期发现高血压病患者；基层卫生机构建立高血压病慢病档案，拟定专人负责防止、随访跟踪服务，对于初期发现的患者需要定期监测血压。这种在基层卫生机构中固定专人和以患者为中心的良好医患关系，能提高了病人治疗的依从性。
（三）三级防止即减少病残或死亡，促使其恢复自理能力
三级防止是以临床治疗为主，针对高血压患者采用住院和门诊相结合，以避免延误治疗。基层卫生机构的医生治疗时要具体告知病人所用药物的作用和不良反映，消除其对不良反映的顾虑。只有医患双方共同努力，才干促使病情康复，减少并发症和致死率。
二、指导生活方式的改变
（一）合理膳食限制食盐摄入
WHO推荐一般成人一天摄入盐5g～6g，因而要减少膳食的盐的摄入。并且高脂血症的患者过多摄入脂肪也是高血压病的一个危险因素。要严格控制饮食，选择低胆固醇食物，多吃蔬菜、豆制品、鸡肉、海蜇和鱼类等，特别应多吃富含纤维素的蔬菜。要限制食用动物脂肪、蛋类、内脏等。膳食要合理，品种多样，以谷类为主，增长新鲜蔬菜、牛奶、水果等。
（二）限制体重
除了宣教教育肥胖的危害外，还应指导病人如何减少腹部脂肪，安排适度增长有氧活动量，肥胖者要多参与运动，逐步减轻体重，要注意应保证补充足够的蛋白质。若饮食中缺少蛋白质，可引起营养不良，抵抗力下降等。
（三）加强适度的体育锻炼
建议患者天天坚持从事一些户外活动，并持之以恒。适度运动能防止和治疗高脂血症，特别是久坐的劳动者天天早晚可以跑步或快走，逐步地增长运动量。
（四）避免过度紧张
患者生活要有安排，有规律，以保持正常的神经活动。过度兴奋、过度紧张、剧烈的情绪波动都不利于高血压病的防治，会加重病情变化。
（五）限制饮酒，提倡戒烟
生化研究显示，长期饮酒者其血液中低密度脂蛋白高，易引起高脂血症，应戒酒，偶尔饮少量的酒关系不大。但吸烟已肯定成为冠心病的诱发因素之一，应当戒烟。告知病人吸烟对心血管系统的毒害作用，对已吸烟者劝其戒烟。
三、建立良好的医患、护患关系
高血压病的治疗、护理目的，不是单纯的减少血压，而要着眼于高血压病人治疗、护理的个体化。医患关系的和谐保持，有助于医疗活动的开展，更重要的是为病人良好的服药依从性提供保障。国外研究也表白医护人员尊重、体谅、理解病人，病人信任医护人员，有助于提高病人的服药依从性。目前我国高血压病防治现状是严峻的。面对这1.6亿的高血压病人群，高血压病防治仅仅依靠医疗机构的临床治疗是远远不够的，必须重视并加强基层人群生活方式改善和对患者的危险因素的控制。要做到实现控制高血压病的发病率目的就必须做到高血压病防治观念的转变，即要从以医院为中心转向以医院和基层相衔接；以临床医生为中心转向以医患互相沟通；以单纯治疗为中心转向以防止保健为重点。只有这样才干将我国高血压病的防治工作做好。
首诊测血压工作制度
随着社会经济的发展，人们生活行为和方式的改变，高血压等慢性非传染性疾病已日益成为危害人群健康的重要疾病之一。我市慢性非传染性疾病基线调查显示，35岁以上人群高血压患病率高达31.0%，存在明显“一高三低”（患病率高、知晓率低、治疗率低、控制率低）现象。为做好我市居民高血压的早发现、早诊断和初期给予积极的健康指导和合理的治疗，减少心脑血管疾病的死亡率，提高生命质量，促进广大人民群众健康水平的提高，特制定本方案。
一、工作目的
35岁以上人群首诊测血压率≥90%。
二、测量对象
所有35岁以上到医疗机构门诊就诊者。
三、工作规定
（一）提高结识，加强组织领导。
各地卫生行政部门要加强对高血压防治工作的领导，按照《方案》规定，统一组织实行辖区内35岁以上人群首诊测量血压工作，并将此项工作纳入对各级医疗卫生单位的平常考核，定期督查，保证血压测量工作制度化、规范化、科学化。
（二）明确工作职责，贯彻工作制度。
全市各级各类医疗机构为责任单位，其所有的临床医护人员为负责人。各责任单位应建立本单位首诊测血压制度，认真组织对本单位的医护人员相关知识的培训，把首诊测血压工作列入相应负责人员岗位目的考核管理。对就诊的35岁以上病人须在门诊日记或专用血压登记簿上记录血压测量结果，同时在病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。
各级疾病防止控制机构要加强对35岁以上人群首诊测量血压工作的业务指导，各市（区）疾病防止控制机构应建立高血压登记簿，分社区、乡（镇）登记发现的高血压病人，并将高血压病人相关资料及时反馈给病人所在社区、乡（镇）医疗卫生机构。
（三）加强信息管理，建立报告制度。
各责任单位应明确专人，每旬对35岁以上首诊人数、测血压数和高血压检出数进行记录，按月上报至所在市（区）疾病防止控制机构；各市（区）疾病防止控制机构每半年向市疾病防止控制中心报告本辖区35岁以上人群首诊测量血压工作开展情况和质量控制结果。
（四）加强督导检查，保证完毕工作目的。
各地要定期对辖区内医疗机构35岁以上人群首诊测量血压工作开展情况进行督查，针对实行过程中存在的薄弱环节和重点问题，不断加大统一管理和指导力度，保证完毕工作目的。
四、技术规定
1、被测量者稍作休息后取坐位，最佳坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置心脏同一水平。如疑有外周血管病，初次就诊时应测量双臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位；老年人、糖尿病病人及常出现体位性低血压者，应测立位血压。立位血压测量应在卧位改为站立位2分钟后。
2、使用大小适宜的袖带，袖带内气囊应包囊80%的上臂。
3、将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm；将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处。
4、使用符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。
5、测量时快速充气，气囊内气压应达成桡动脉搏动消失并升高30mmHg，然后以恒定速率（2－6mmHg）缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒张压读数后快速放气到零。
6、在放气过程中仔细听取柯氏音，观测柯氏音第Ⅰ时相和第Ⅴ时相水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）。妊娠妇女、严重贫血、积极脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变音）为舒张压。
7、血压单位用毫米汞柱（mmHg），1 mmHg＝0.133kPa。
8、相隔2分钟反复测量，取两次读数的平均值。假如两次测量的收缩压或舒张压读数相差大于5 mmHg，则相隔2分钟再次测量，取三次读数的平均值。
五、鉴定标准及分级
根据1999年世界卫生组织（WHO）/国际高血压联盟（ISH）及《中国高血压防治指南（2023年修订版）》将高血压定义为：18岁以上成人在未服用抗高血压药的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦诊断为高血压。

附表：血压水平的定义和分类表
类 别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
抱负血压
<120
<80
正常血压
<130
<85
正常高值
130－139
85－89
1级高血压（轻度）
亚组：临界高血压
140－159
140－149
90－99
90－94
2级高血压（中度）
160－179
100－109
3级高血压（重度）
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
亚组：临界收缩期高血压
≥140
140－149
<90
<90
35岁以上首诊测血压工作制度
1、院内各科室要为35岁以上首诊病人测量血压，提高高血压检出率。
2、全院内科、外科、中医科、妇产科等门诊科室，把35岁以上病人首诊测量血压做为常规检查内容，并在门诊日记和病历中记录血压值。
3、发现高血压病人，门诊医生应填写高血压报病卡，交给本院责任医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。
4、责任医生掌握的高血压病人应当按照高血压管理的规定，纳入社区管理。
5、社区卫生服务机构定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的贯彻情况，进行督导