辽统监表A—B—C表格增加安全技术措施报审表.doc

附件：旁 站 监 理 记 录 表工程名称：辽宁大金重工股份有限公司提质扩能项目五金库房 编号：日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：解决意见：备注：施工公司：项目经理部：质检员（签字）：年 月 日监理公司：项目监理机构：旁站监理人员（签字）：年 月 日辽统监表A1 归档编号：工程开工/复工报审表工程名称： 第（ ）号承包单位沈阳工业安装工程股份有限公司监理单位致 沈阳市建筑研究院龙湖道义一期项目监理部 （项目监理机构）我方承担的 龙湖道义一期一组团二标段外墙保温 工程，已完毕了以下各项工作，具有了复工条件，特此申请施工，请核查并签定复工指令。附件：1、复工报告 2、一期一组团二标段外墙保温4月份施工计划表项目经理（签字）： 年 月 日审批意见：审批结论： 批准。 不批准。总监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A2 归档编号：施工组织设计（方案）报审表工程名称： 第（ ）号承包单位大连涂耐可装饰工程有限公司监理单位中国市政工程东北设计研究院征询公司致：中国市政工程东北设计研究院征询公司远洋时代城项目部（项目监理机构）我方已根据施工协议的有关规定完毕了远洋时代城18#楼-22#楼外墙涂料 工程的施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核结论： 批准。 修改后报。 重新编制。总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A2 归档编号：安全技术措施报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 （项目监理机构）我方已根据施工协议的有关规定完毕了 工程的施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计（说明、图表）项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核结论： 批准。 修改后报。 重新编制。总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A3 归档编号：分包单位资格报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 （项目监理机构）以考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和批准。附件：1、分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料 2、分包单位业绩材料分包工程名称（部 位）工程数量拟分包工程协议额分包工程占所有工程合 计项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核结论： 批准 另行选择总监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A4 归档编号：工程报验审核表工程名称：辽宁大金重工股份有限公司提质扩能项目喷漆车间 第（ ）号承包单位沈阳工业安装工程股份有限公司监理单位阜新市建设监理总公司致： 阜新市建设监理总公司 （项目监理机构）按协议和规范规定，我方已完毕 钢结构分布工程校验 工作，自检合格（优良），请予以核验。附件： 项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：审核结论： 符合规定 不符合规定专业监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A5 归档编号： 工程预付/进度款支付申请表 工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 （项目监理机构）我方已完毕了 工作，根据协议 的规定，建设单位应于 年 月 日前支付该项工程预付/进度款（大写） （￥ ），现报上申请表，请予以审查并开具工程预付/进度款支付证书刊。附件：1、工程量清单2、计算方法 项目经理（签字）： 年 月 日 工程预付/进度款支付申请于 年 月 日收到。项目监理机构签收人： 年 月 日本表由承包单位填写，一式三份，以项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A6 归档编号：工程临时/最终延期请表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 （项目监理机构）根据协议条款 条的规定，由于 因素，我方申请工程临时/最终延期，请予以批准。附件：1、工程临时/最终延期的依据及工期计算。协议竣工日期：申请延长竣工日期： 2、证明材料项目经理（签字）： 年 月 日工程临时/最终延期申请于 年 月 日收到。 监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，报建设单位一份；承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A7 归档编号：工程索赔意向告知书工程名称： 第（ ）号索赔单位监理单位致 （项目监理机构）现对以上事项提出索赔。索赔单位负责人（签字）： 年 月 日项目监理机构签收人： 年 月 日本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位名一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A8 归档编号：工程索赔申请书工程名称： 第（ ）号索赔单位监理单位致 （项目监理机构）根据协议条款 的规定，由于的因素，我方规定索赔人民币金额（大写） ，工期 天，请予以审批。索赔的理由及通过：附：1、索赔报告 份 页 2、证明材料 份 页索赔单位代表人（签字）： 年 月 日项目监理机构签收人： 年 月 日本表由索赔单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A9 归档编号：材料/构配件/设备报验表工程名称：辽宁大金重工股份有限公司提质扩能项目喷漆厂房 第（ ）号承包单位沈阳工业安装工程股份有限公司监理单位阜新市建设监理总公司致 阜新市建设监理总公司 （项目监理机构）我方于 2023 年 9 月 15 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报下，拟用于下述部位： 1、岩棉、彩板、高强螺栓及采光带安装 请予以审核。 附件：1、材质单 2、复试报告 3、自检结果 项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范的规定，准许/不准许进场，批准/不批准使用于拟定部位。专业监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A10 归档编号：工程竣工验收报审表工程名称：商会总部大厦有线电视系统工程 第（ ）号承包单位辽宁省广播电视局天线工程队监理单位沈阳市建筑研究院工程师事务所 致：沈阳市建筑研究院工程师事务所商会总部大厦 （项目监理机构） 根据协议规定，我方已完毕 有线电视系统 工程承包协议内容和设计变更项目，并自检符合规定，申请组织竣工验收。 附件：1、单位工程竣工验收申请报告 2、其它有关资料 项目经理（签字）： 2023年 4月10日审核意见：总监理工程师（签字）： 年 月 日建设单位意见：建设单位代表（签字）： 年 月 日本表由承包单位填写，一式四份，承包单位、建设单位各一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A11 归档编号：工程变更报审表工程名称： 第（ ）号提出单位监理单位致 （项目监理机构）由于 因素，兹提出 工程做下列变更（内容见附件），请审批。附：提出单位代表人（签字）： 年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核意见：总监理工程师（签字）： 年 月 日建设单位意见：建设单位代表（签字）： 年 月 日本表由提出单位填写，一式四份，以项目监理机构审核后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A12 归档编号：施工测量放线报验表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 根据协议约定，我方已完毕（部位） （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：放线的依据材料放线成果表测量员（签字）： 验线人（签字）：项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：审查结论： 合格 纠错后重报专业监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A13 归档编号：施工进度计划报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 现报上 年 月 日（季） 工程施工进度计划，请予审批。 附件：1、施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备） 份 2、其它资料 份项目经理（签字）： 年 月 日审批意见：审查结论： 批准 修改后重报 重新编报总监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填写，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A14 归档编号：完毕工程量/工作量报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构）兹申报 （时段）完毕的工程量/工作量，本期应支付工程款（大写） ，请予审核。附件：完毕工程量/工作量记录报表项目负责人（签字）： 年 月 日经核验，除以下项目工程量有差异应以核定工程量为准外，其余可以按单位完毕工程量记录报表做支付工程量进度款申请的依据。记录序号项目名称单位申报数核定数简要说明说明：专业监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填写，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A15 归档编号：工程质量保修前期工作报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 工程已竣工，现报上保修组织（工作）方案，请对保修范围、内容、期限、保修承诺及联系方式进行核查。附：保修组织（工作）方案 工程质量保修书 住宅质量保证书 住宅使用说明书项目经理（签字）： 年 月 日 审核意见： 审核结论： 批准 补充内容 重新编制总监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A16 归档编号：解除工程质量缺陷责任书工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 （项目监理机构）根据协议规定，我方已完毕了 工程， 的质量保修工作，请求解除工程量质量缺陷责任。 附：工程质量保修回访记录（该记录可以证明至协议规定的保修期满时，工程不存在质量缺陷，达成用户满意）。 项目经理（签字）： 年 月 日 致 （承包单位）你方已按协议规定完毕了 工程 的质量保修工作，从即日起解除你方对 工程 的质量缺陷责任。总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构、建设单位审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A17 归档编号：承包单位申请书工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 事由：申报内容：附件：项目经理（签字）： 年 月 日项目监理机构签收人： 年 月 日附注：此表合用于没有专用表格，根据协议规定和监理规定又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报和报告等。规定回复时，项目监理机构使用监理工程师告知书书面答复。本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构存档三份。辽统监表B1 归档编号：监理工程师告知书工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 事由：内容：（总）监理工程师： 年 月 日签收人： 年 月 日本表由项目监理机构填写，份数依据具体情况决定，项目监理机构留存三份。 工程停工报告工程名称： 远洋时代城项目18-23#楼涂料工程 第（ ）号承包单位大连涂耐可装饰工程有限公司监理单位中国市政工程东北设计研究院征询公司致中国市政工程东北设计研究院征询公司远洋时代城项目部（承包单位）由于因天气逐渐寒冷,室外最低温度已不符合我方涂料施工温度的规定,为保证工程质量,现申请远洋时代城18-23#楼涂料工程停工。开工计划:暂定开工日期为2023年3月15日，并且室外温度满足在涂料涂刷完毕后的干燥时间（48小时）内，不低于5。 项目经理（签字）： 年 月 日审核意见：总监理工程师： 年 月 日本表由施工单位填写，一式四份，经监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构留存三份。辽统监表B3 归档编号：工程预付/进度款支付证书工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 （建设单位）根据协议的规定，经审核承包单位的申请和报表，并扣除有关款项，批准本期应支付工程预付/进度款为（大写） 元，请按协议规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为：附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件 2、项目监理机构审查记录 总监理工程师（签字）： 年 月 日审批意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日本表由项目监理机构填写，一式三份，承包单位留存一份，项目监理机构留存二份。辽统监表B4 归档编号：工程临时/最终延期审批表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 （承包单位）根据协议条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估： 暂时/最终批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：总监理工程师（签字）： 年 月 日 承包单位签收人： 年 月 日本表由项目监理机构填写，一式四份，经承包单位签收后，报建设单位一份，承包单位收存一份，项目监理留存二份。辽统监表B5 归档编号：工程索赔审批表工程名称： 第（ ）号索赔单位监理单位致 （索赔单位）根据 协议 的规定，你方提出的 工程索赔申请（第 号），索赔金额（大写） 元。工期 天。经审核评估： 补充索赔理由和证据 不批准此项索赔 批准此项索赔，金额为（大写） 元，工期 天批准/不批准索赔的理由：附件：1、索赔计算书 2、证明材料总监理工程师（签字）： 年 月 日 被索赔单位签收意见： 被索赔单位负责人（签字）： 年 月 日本表由项目监理机构填写，一式四份，经总监理工程师、被索赔人签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构留存二份。辽统监表B6 归档编号：建设工程征询规定工程名称： 第（ ）号征询单位监理单位致 （征询单位）征询规定：建设单位代表（签字）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 年 月 日 征询单位签收人： 年 月 日本表由监理机构填写，一式三份，征询单位一份，项目监理机构存档二份。辽统监表C1 归档编号：工程质量核验登记表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位分部工程名称分项工程名称分项工程评估等级分部工程评估等级承包单位自检等级监理机构核验等级承包单位自检等级监理机构核验等级分项工程优良品率 % %监理工程师： 年 月 日本表由项目监理机构填写，一式一份并自存。辽统监表C2 归档编号：质量问题及解决情况登记表工程名称： 施工单位： 第（ ）号序号分项工程名称质量问题摘要发现时间解决措施负责人解决结果验收人验收时间