急危重症抢救流程附图.doc

急危重病人抢救流程

重症监护室
初步判断病情
急救患者就诊
陪人禁入

初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）

向陪人交待病情及签危重告知单

记录（医生记录抢救病历）
（护士记录抢救项目清单）

请相关二线班会诊
观测病情、化验单、影像检查结果进一步评估
进一步抢救或收入病房
病情较重

抢救成功（医生开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算）

留观室

说明：1、CT、X、检查等检查项目需根据患者病情及抢救押金情况而定。
2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。

心肺复苏
立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎）
●清除气道血块和异物
●开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰
●气管切开或者气管插管
一个需要进行抢救的病人或者也许需要抢救的患者
急救通则（Fist Aid）
注释说明
一般性解决
评估和判断
抢救措施
紧急评估
第一步 紧急评估：判断患者有我危及生命的情况
A：有无气道阻塞
B：有无呼吸，呼吸频率和限度
B：有无体表可见大量出血
C：有无脉搏，循环是否充足
S：神志是否清楚

第二步 立即解除危及生命的情况

气道阻塞

呼吸异常

呼之无反映，无脉搏

重要大出血

第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况
●简要、迅速系统的病史了解和体格检查
●必要和重要的诊断性治疗实验和辅助检查

第四步 优先解决患者当前最为严重的或者其他紧急问题
A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口
B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者假如90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道
C 吸氧：通常需要大流量，目的是保持血氧饱和度95%以上
D 抗休克(见休克抢救流程图)
E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱

第五步 重要的一般性解决
●体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息
●监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量
●生命体征：力争保持在抱负状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分
●如为感染性疾病，治疗严重感染
●解决广泛的软组织损伤
●治疗其他的特殊急诊问题

●寻求完整、全面的资料（涉及病史）
●选择适当的进一步诊断性治疗实验和辅助检查以明确诊断
●对的拟定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暂观测或回家）
●完整记录、充足反映病人抢救、治疗和检查情况
●尽也许满足患者的愿望和规定

过敏性休克（见“过敏反映抢救流程”）
评估休克情况：
l血压：（体位性）低血压、脉压↓ l心率：多增快
l皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 l体温：高于或低于正常
l 呼吸：初期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 l肾脏：少尿
l代谢改变：初期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 l神志：不同限度改变
l头部、脊柱外伤史 l也许过敏原接触史
l血常规、电解质异常 l心电图、心肌标志物异常
3
l 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：
快速输液20～40ml/kg林格液或生理盐水，及胶体液（低分子右旋糖酐或贺斯）100～200ml/5~10min
l 经适当容量复苏后仍连续低血压则给予血管加压药：
收缩压70～100mmHg 多巴胺2.5～20µg/（kg·min）
收缩压<70mmHg 去甲肾上腺素0.5～30µg/min
l 纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注
4
病因诊断及治疗
12
11
10
6
7
5
1
2
见框1～2
l保持气道通畅
l静脉输入林格液，维持平均动脉压>70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）
l严重心动过缓：阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时每5分钟反复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器
l激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上，继以5.4mg/（kg·h），连续静脉滴注23小时
l请相关专科会诊
神经源性休克
心源性休克
脓毒性休克
低血容量性休克
l积极复苏，加强气道管理
l稳定血流动力学状态：每5～10分钟快速输入林格液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白<7～10g/dl考虑输血
l正性肌力药：多巴胺5～20µg/（kg·min），血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注，继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上
l清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等
l尽早经验性抗生素治疗
l纠正酸中毒
l可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg或甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注
l纠正心律失常、电解质紊乱
l若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）200ml〈10min，观测休克征象有无改善
l如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）
l吗啡：2.5mg静脉注射
l重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性左心衰抢救流程”）

l 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管
l 建立大静脉通道、紧急配血备血
l 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
l 监护心电、血压、脉搏和呼吸
l 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）
l 镇静：地西泮5～10mg肌肉注射或静脉注射
l 假如有明显的体表出血尽早止血，以直接压迫为主
血压：收缩压<90mmHg和（或）脉压差<30mmHg
休克抢救流程

9
8

可疑过敏者
接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）
严重者呼吸困难、休克、神志异常
l药物治疗
è肾上腺素：初次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分钟反复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。仍无效4～10µg/min静脉滴注
è糖皮质激素：初期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后滴注维持
è抗组胺H1受体药物：苯海拉明25～50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射
评估血压是否稳定
l低血压者，需快速输入1～2L等渗晶体液（如生理盐水）
l血管活性药物（如多巴胺）2.5～20µg/（kg·min）静脉滴注
l纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注）
具有上列征象之一者
恶化
有效
有效
有效
10
9
8
7
6
11
5
4
3
1
留观24小时或入院
继续给予药物治疗
l糖皮质激素：醋酸泼尼松（5～20mg Qd或Tid）、
lH1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd）
lH2 受体阻滞剂：法莫替丁（20mg Bid）
lβ-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂
l其他：10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等
评估通气是否充足
l进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐初期气管插管
l出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道
仅有皮疹或荨麻疹表现
无上述情况或经解决解除危及生命的情况后
l留院观测2～4小时
l口服药抗过敏治疗（见框9）
——H1受体阻滞剂
——H2受体阻滞剂
——糖皮质激素等
l 去除可疑过敏原
l 建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入1～4L等渗液体（如生理盐水）
l 大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上

二次评估
是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状
心肺复苏
l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰
l 气管切开或插管
2
紧急评估
l 有无气道阻塞
l 有无呼吸，呼吸的频率和限度
l 有无脉搏，循环是否充足
l 神志是否清楚
呼之无反映，无脉搏
呼吸异常
气道阻塞
过敏反映抢救流程

心肺复苏
l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰
l 气管切开或插管
紧急评估
l 有无气道阻塞
l 有无呼吸，呼吸的频率和限度
l 有无脉搏，循环是否充足
l 神志是否清楚
呼之无反映，无脉搏
呼吸异常
气道阻塞
急性中毒诊疗抢救流程图

到达现场，询问病史、毒物接触史，初步判断为什么种毒物急性中毒

无上述情况或经解决解除危及生命的情况后

明确毒物进入机体途径

经皮肤吸取
经胃肠道吸取

经注射吸取
经呼吸道吸取

积极治疗心跳和呼吸骤停、休克、呼吸衰竭、严重心律失常、中毒性肺水肿、脑水肿等，维持生命体征稳定。

脱去污染的衣服反复冲洗皮肤
在注射部位近心端扎止血带，反复局部冲洗
催吐、洗胃、导泻、灌肠、利尿、特殊药物解毒剂
脱离有毒环境，保温、吸氧

对症治疗严密监护下送院，留观24小时或入院

铅、苯、汞急性中毒诊疗流程图

心肺复苏
l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰
l 气管切开或插管
紧急评估
l 有无气道阻塞
l 有无呼吸，呼吸的频率和限度
l 有无脉搏，循环是否充足
l 神志是否清楚
呼之无反映，无脉搏
呼吸异常
气道阻塞

到达现场，询问病史、毒物接触史，初步判断为什么种毒物急性中毒

无上述情况或经解决解除危及生命的情况后

吸入大量金属汞蒸气，齿龈红肿、糜烂、出血，口内有腥臭味，伴腹痛、咳嗽、呼吸困难、情绪激动、烦燥不安等

大量苯蒸气吸入，有皮肤苯污染或误服苯史。出现头痛、头晕、嗜睡、抽搐、昏迷、咳嗽、胸闷、休克、恶心、腹痛、心律失常
有铅的接触史或口服史，口腔内有金属味，流涎、恶心、腹痛、头痛、血压升高、严重者抽搐、昏迷、循环衰竭
有口服或吸入汽油史，吸入者有兴奋、头痛、恶心、步态不稳、共济失调，严重者有谵妄、惊厥、昏迷、循环衰竭

急性苯中毒
急性铅中毒
急性汞中毒

急性汽油中毒
收

尽早使用金属络合剂进行驱铅治疗，肌肉注射阿托品缓解铅绞痛

无特殊解毒剂

尽早使用金属络合剂进行驱汞治疗，常规使用青霉素防止继发感染

1、 移至空气清新处，脱去污染的衣物，清水清洗皮肤
2、 口服者予以洗胃、催吐、导泻
3、 保护呼吸道通畅
4、 防治抽搐、脑水肿、呼吸衰竭、休克、肺消肿、心律失常
5、 保护肝肾功能
6、 呼吸、循环衰竭行心肺复苏术

对症治疗严密监护下送院，留观或入院

心肺复苏
l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰
l 气管切开或插管
紧急评估
l 有无气道阻塞
l 有无呼吸，呼吸的频率和限度
l 有无脉搏，循环是否充足
l 神志是否清楚
呼之无反映，无脉搏
呼吸异常
气道阻塞
急性药物中毒诊疗流程图

到达现场，询问病史、药物接触史，判断为药物急性中毒

无上述情况或经解决解除危及生命的情况后

催吐、洗胃；对症解决；抗休克治疗；呼吸衰竭者予机械通气治疗；心搏骤停者按心肺复苏解决

根据服药史、临床表现，初步诊断为什么种药物中毒

解毒治疗

巴比妥类、三环类、吩噻嗪类、瘦肉精中毒
对乙酰氨基酚中毒
苯二氮卓类中毒

阿片类中毒

无特效解毒剂，予对症支持为主
含巯基化合物：还原型谷胱甘肽
纳洛酮0.4~0.8mg静注，15~30分钟反复注射。
纳洛酮0.4~0.8mg静注，15~30分钟反复注射。

对症治疗严密监护下送院，留观24小时或入院

急性有机磷中毒抢救流程

4
3
5
稳定后
无上述情况或经解决解除危及生命的情况后
气道阻塞
呼吸异常
呼之无反映，无脉搏
l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰
l 气管切开或插管
心肺复苏
l 卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸
l 保持呼吸道通畅
l 建立静脉通道
l 进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸
l 吸氧、保持血氧饱和度95%以上
l 镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg静脉注射（推注速度不宜超过2～5mg/min）
l 如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测
l 检测血电解质
l 脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发
l 洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量2～5升为止
l 导泻：33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃
l 输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液2023～4000ml/d，注意电解质酸碱平衡
l 利尿：呋塞米20～40mg肌肉注射或静脉注射，必要时加倍反复1～2次使用
阿托品：
l 按轻、中、重不同限度，每2～30分钟静脉注射1～10mg，根据情况调整达成阿托品化后维持
Ø 气道分泌物减少（肺部啰音减少或消失）
Ø 瞳孔散大
Ø 口干、皮肤干燥
Ø 颜面潮红
Ø 心率加快
l 真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒
复能剂：
l 是否使用或者何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次0.4～0.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必要时2～4小时反复1次（忌与碱性药物配伍）。也可以选择氯磷定（0.5～1g肌肉注射）

上述治疗无效
●核算诊断对的性
●试用血液透析和血液灌流

紧急评估
l 有无气道阻塞
l 有无呼吸，呼吸的频率和限度
l 有无脉搏，循环是否充足
l 神志是否清楚
初步怀疑有机磷农药中毒：
服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍
2
6
1

ü 寻找病因并进行病因治疗
ü 侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反映时应用
ü 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予积极脉内球囊反搏
ü 也许会使用除颤或透析
患者出现周边灌注局限性和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭
l 呼吸困难 l 粉红色泡沫样痰 l 逼迫体位 l 紫绀、苍白 l 大汗烦躁 l 少尿
l 皮肤湿冷 l 双肺干湿咯音 l 脉搏细速 l 血压变化 l 意识障碍

镇静
l 吗啡3～10mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后反复
利尿剂
l 呋塞米，液体潴留量少者20～40mg静脉推注，重度液体潴留者40～100mg静脉推注或5～40mg/h静脉滴注，连续滴注呋塞米达成靶剂量比单独大剂量应用更有效
è 可用双氢克尿塞（25～50mg Bid）或螺内脂（25～50 mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少

扩血管药物（平均血压>70mmHg）
l 硝酸甘油，以20µg/min开始，可逐渐加量至200µg/min
l 硝普钠，0.3～5µg/（kg·min）
l 酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5～2mg/min
无上述情况或经解决解除危及生命的情况后
呼之无反映，无脉搏
呼吸异常
气道阻塞
紧急评估
l 有无气道阻塞
l 有无呼吸，呼吸的频率和限度
l 有无脉搏，循环是否充足
l 神志是否清楚
l 取坐位，双腿下垂
l 大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧饱和度95%以上
l 建立静脉通道，控制液体入量
l 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸
l 心理安慰和辅导
稳定后
心肺复苏
l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰
l 气管切开或插管
急性左心功能衰竭抢救流程

正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者合用，根据平均血压使用）
l多巴酚丁胺，2～20µg/（kg·min）静脉滴注
l多巴胺，3～5µg/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害
l去甲肾上腺素，0.2～1.0µg/（kg·min）静脉滴注
l肾上腺素，1mg静脉注射，3～5分钟后可反复一次，0.05～0.5µg/（kg·min）静脉滴注
洋地黄（合用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）
l西地兰，0.2～0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可反复一次
其他可以选择的治疗
l氨茶碱；β2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）
l纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg静脉滴注）

徒手心肺复苏过程中应注意：
l按压快速有力（100次/分）；保证胸廓充足回弹；尽量减少按压中断
l一次心肺复苏循环：30次按压然后2次通气；5次循环为1～2分钟
l避免过度通气；保证气道通畅及气管插管安顿对的
l建立高级气道后，双人复苏不必再行30：2循环，应连续以100次/分进行胸外按压，同时每分钟通气8～10次，通气时不中断按压。每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换
l寻找并治疗可逆转病因
低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸

开始复苏后解决
24
23
重新开始按压-人工呼吸→除颤→药物
22
检查是否为可除颤的心律
否
否
否
否
是
是
是
是
31
32
30
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26
25
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11
10
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8
7
6
5
4
3
2
1
检查是否有脉搏
血管活性药
l肾上腺素1mg静脉推注/骨通道，每3～5分钟反复一次
l血管加压素40U静脉推注/骨通道，可代替第一或第二次肾上腺素
l阿托品1mg静脉推注/骨通道，3～5分钟反复给药
立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环

在继续进行按压-人工呼吸的同时进行以下解决
转框13
转框12
检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律
立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环

血管活性药
（除颤前后均可用，给药时按压和人工呼吸不断止）
l肾上腺素1mg静脉推注/骨通道，每3～5分钟反复一次
l血管加压素40U静脉推注/骨通道，可代替第一或第二次肾上腺素
开始复苏后解决
抗心律失常药物（除颤前后给药，不中断按压-人工呼吸过程）
l胺碘酮150mg静脉推注，追加150mg静脉推注

除颤：电击一次能量与初次相同或更高
检查是否为可除颤的心律
立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环

除颤：电击一次能量与初次相同或更高
检查是否为可除颤的心律
立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环

电击除颤
l单相波除颤器（传统除颤器）：360J
l手动双相波除颤器：120J～200J，也可以直接选择200J
l自动体外除颤器（AED）：无需选择能量，仪器自动设立
l每次除颤仅给予一次电击，充电时胸外心脏按压-人工呼吸不断止
不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动
检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律
可除颤心律：心室纤顫/无脉性室性心动过速
l 置患者于坚硬平面上
l 建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量
l 准备电击除颤器，尽也许监护心电、血压、脉搏和呼吸
l 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机

C：胸外心脏按压，以100次/分的频率，快速有力按压30次
D/R：判断危险和呼救
A：清除气道异物，开放气道，气管插管
B：人工呼吸，2次，避免过度通气
无脉搏
无呼吸
神志不清、气道阻塞
紧急评估
l 神志是否清醒
l 有无气道阻塞
l 有无呼吸，呼吸的频率和限度
l 有无脉搏、循环是否充足
无脉性心跳骤停
成人无脉性心跳骤停抢救流程

儿童无脉性心跳骤停抢救流程
1

23
22
20
21
198
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
肾上腺素：
l静脉注射（IV）：0.01mg/kg（1：10000：0.1ml/kg）
l气管内给药：0.1mg/kg（1：1000：0.1ml/kg）
l每3～5分钟反复1次

除颤
l除颤器充电时，连续进行徒手心肺复苏
l手动除颤器：2J/kg
l自动体外除颤器（AED）：1岁以上儿童方可使用
l条件允许时1～8岁儿童使用儿童模式
否
否
否
否
是
是
是
是
l除颤
l立即重新开始心肺复苏（5次心肺复苏循环后，见框10）
l徒手心肺复苏过程中使用抗心律失常药物
抗心律失常药物
l胺碘酮5mg/kg IV或利多卡因1mg/kg IV
l硫酸镁：用于尖端扭转型室性心动过速，25～50mg/kgIV，最大量2g
徒手心肺复苏过程中应注意：
l按压快速有力（100次/分）；保证胸廓充足回弹；尽量减少按压中断
l一次心肺复苏循环：15次按压然后2次通气；5次循环为1～2分钟
l避免过度通气；保证气道通畅及气管插管安顿对的
l建立高级气道后，双人复苏不必再行15：2循环，应连续以100次/分进行胸外按压，同时每分钟通气8～10次，通气时不中断按压。每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换
l寻找并治疗可逆转病因
低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸

检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律
检查心律
判断是否为可除颤心律
5次15：2心肺复苏循环
l除颤
l立即重新开始徒手心肺复苏
l徒手心肺复苏过程中使用肾上腺素
见框18
开始复苏后解决
是否有脉搏
见框13
检查心律
判断是否为可除颤心律
5次15：2心肺复苏循环
检查心律
判断是否为可除颤心律
5次15：2心肺复苏循环
l立即重新开始徒手心肺复苏
l使用肾上腺素
l除颤
l立即重新开始徒手心肺复苏
可除颤心律：心室纤顫/无脉性室性心动过速
不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动
在继续进行按压-人工呼吸的同时进行以下解决
l 置患者于坚硬平面上
l 建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量
l 准备电击除颤器，尽也许监护心电、血压、脉搏和呼吸
l 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机

C：胸外心脏按压，以100次/分的频率，快速有力按压15次
B：人工呼吸，2次，避免过度通气
D/R：判断危险和呼救
A：清除气道异物，开放气道，气管插管
无脉搏
紧急评估
l 神志是否清醒
l 有无气道阻塞
l 有无呼吸，呼吸的频率和限度
l 有无脉搏、循环是否充足
无呼吸
神志不清、气道阻塞
2

无脉性心跳骤停

急性心肌梗死抢救流程
怀疑缺血性胸痛
1

2

气道阻塞
紧急评估
l有无气道阻塞
l有无呼吸，呼吸的频率和限度
l有无脉搏，循环是否充足
l神志是否清楚

l清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰
l气管切开或者插管

呼吸异常

呼之无反映，无脉搏

无上述情况或经解决解除危
及生命的情况后

3
稳定后

4
心肺复苏

l停止活动，绝对卧床休息，拒探视
l大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
l阿司匹林160～325mg嚼服
l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注
l胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时反复
l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸

快速评估（<10分钟）
l迅速完毕12导联的心电图
l简捷而有目的询问病史和体格检查
l审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证
l检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能
l必要时床边X线检查

10分钟内

5

回顾初次的12导联心电图

8
6
7

ST段抬高或新出现（或也许新）的LBBB*
ST段压低或T波倒置
ST段和T波正常或变化无意义

9
10
11

ST段抬高性心肌梗死
（STEMI）

非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）
中低危性不稳定型心绞痛（UA）

20分钟内

12
17
15

辅助治疗**（根据禁忌症调节）
l氯吡格雷
l普通肝素/低分子肝素
l血管紧张素酶克制剂（ACEI）
l他汀类
l不能延迟心肌再灌注治疗
辅助治疗**（根据禁忌症调整）
l硝酸甘油
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l普通肝素/低分子肝素
l血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）
l他汀类

辅助治疗**（根据禁忌症调整）
l硝酸甘油
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l普通肝素/低分子肝素

18
是

是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
13

16

胸痛发作时间≤12小时，

否
19
否
l收住监护室进行危险分层，高危：
Ø顽固性缺血性胸痛
Ø反复或继续ST段抬高
Ø室性心动过速
Ø血流动力学不稳定
Ø左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）

14
是
l收住急诊或者监护病房：
Ø连续心肌标志物检测
Ø反复查心电图，连续ST段监护
Ø精神应急评估
Ø诊断性冠脉造影

转上级医院

20

l如无心肌梗死或缺血证据，允许出院

90分钟内

LBBB：左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物：
lβ-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日；美托洛尔6.25～25mg Tid
l氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天
l普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid
lACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd
l他汀类：辛伐他汀 20～40mg Qn；

成人致命性快速心律失常抢救流程
1

12
心房纤顫
心房扑动
多源性房性心动过速
154
16
13
18
17
14
未转复
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
●清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰
●气管切开或者插管

心房纤顫伴差异传到
预激综合征伴心房纤顫
复发性多形性室性心动过速
尖端扭转型室性心动过速
有、不稳定
●立即行同步电复率
●保持静脉通道通畅
●清醒者给予镇静药，但不能因此延迟电复率

稳定后

心肺复苏
紧急评估
●有无气道阻塞
●有无呼吸，呼吸的频率和限度
●有无脉搏，循环是否充足
●神志是否清楚

若复发
●腺苷（剂量方法同上）
●钙通道拮抗剂*
Ø维拉帕米
●β-受体阻滞剂

观测有无转复；对转复者观测有无复发
心房扑动
异位性房性心动过速
交界性心动过速
●刺激迷走神经法（如屏气、按压眼球、刺激咽部）
●腺苷：6mg快速静脉推注，若未转复，12mg快速静脉推注：仍无效可以反复一次12mg快速静脉推注
控制心率：
●地尔硫卓（合心爽）*
●β-受体阻滞剂**：美托洛尔、普奈落尔
●室性心动过速或类型不拟定
Ø胺碘酮，150mg缓慢静脉推注（超过10分钟），后1mg/h静脉滴注6h，0.5gm/h静脉滴注18h。复发性或难治性心动过速，可每10分钟反复150mg。最大剂量2.2g/d
Ø准备同步电复率
●折返性室上性心动过速伴差异传导
Ø刺激迷走神经
Ø腺苷

●心房纤顫伴差异传导
Øβ-受体阻滞剂
●预激综合征伴心房纤顫
Ø胺碘酮（同室性心动过速）
Ø避免使用腺苷、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米等
●复发性多形性室性心动过速
Ø按心室纤顫治疗（电除颤）
Ø寻找并治疗病因

室性心动过速或类型不拟定
折返性室上性心动过速伴差异传导
不整齐
整齐
宽QRS波心动过速（QRS>0.12秒）
折返性室上性心动过速

不整齐
整齐
窄QRS波心动过速（QRS<0.12秒）
无、稳定
血流动力学情况评估
●有无神志改变、进行性胸痛、低血压、休克征象

●卧床，保持呼吸道通畅
●大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
●12导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸
●建立静脉通道

无上述情况或经解决后解除危及生命的情况后
呼之无反映，无脉搏
呼吸异常
气道阻塞
心动过速（心率>100次/分）

钙通道阻滞剂*
●维拉帕米：2.5～5mg静脉注射（超过2分钟），若未转复，每15～30分钟反复5～10mg静脉注射，至总剂量20mg。也可5mg静脉注射，每15分钟反复一次，至总剂量30mg。

否
否
按高血压急症解决：
l根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密监护
l最初1小时，平均动脉压下降不超过20%～25%
l随后2～6小时降至安全的血压水平160～180/100~110mmHg
是
是
8
7
6
5
4
3
2
1
各种高血压与降压目的：
Ø高血压性脑病：160～180/100～110mmHg。给药开始1小时将舒张压减少20%～25%，但不能>50%，降压防止脑出血
Ø脑出血：舒张压>130mmHg或收缩压>200mmHg时会加剧出血，应在6～12h之内逐渐降压，降压幅度不大于25%；血压不能低于140～160/90～110mmHg。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药
Ø蛛网膜下腔出血：收缩压130～160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降
Ø脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有助于缺血区灌注，除非血压>200/130mmHg；24小时内血压下降应<25%，舒张压<120mmHg，如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗
Ø高血压性急性左心功能不全：立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰
Ø恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到1