《广州市社会医疗保险服务银行执行协议综合评价办法2》.doc

广州市社会医疗保险服务银行执行协议综合评价办法（适用于社会医疗保险基金支出账户服务银行）第一章 总则第一条 为加强社会保险基金管理，充分发挥社会医疗保险服务银行金融渠道作用，提高服务水平，增强银行之间竞争机制，促进社会医疗保险经办机构与银行之间的合作健康、可持续发展，为参保人提供更优质、更便捷的服务，根据服务协议约定，制定本评价办法。第二条 本办法适用于与广州市医疗保险服务管理局（以下简称：市医保局）签订广州市社会医疗保险银行服务协议书的社会医疗保险基金支出账户服务银行（以下简称：服务银行）。第三条 市医保局作为评价主体，负责对服务银行服务质量开展评估工作。第四条 每年12月下旬进行年度评价。评价项目及程序：日常工作评价，年度综合评价，评价结果反馈，通报评价结果。日常工作评价由市医保局及医保二级经办机构根据牵头业务，对服务银行的业务工作进行评价；年度综合评价由市医保局组织，结合日常工作评价结果，通过集体年度综合评价评分，将评价情况及分数通知相关服务银行；服务银行核对情况及分数后反馈市医保局；市医保局负责发文通报并应用评价结果。第二章 评价内容第五条 制度及组织机构管理（一）服务银行应严格执行国家、省、市有关社会保险的法律、法规和制度，履行社会医疗保险银行服务协议的权利和义务，保障社会医疗保险基金的安全，并为本市社会医疗保险参保人提供优质的服务。（二）服务银行应建立与社会医疗保险服务要求相适应的内部管理制度和管理部门，指定一名单位领导并配备专（兼）职管理人员。积极参与市医保局组织开展的相关社会医疗保险业务培训、会议及宣传活动，主动配合市医保局开展相关业务、管理及考核工作。（三）服务银行应在广州市各行政区域内均设置有下属营业支行或社会医疗保险专项业务服务网点，承办社会医疗保险服务业务。第六条 社会医疗保险基金拨付业务（一）拨付个人账户资金和异地就医普通门诊统筹资金每月18日为个人账户资金和异地就医普通门诊统筹资金到账日，每月17日前（遇节假日提前）市医保局将当月需拨付的总金额拨付给服务银行，服务银行据此将款项拨付到市医保局指定的参保人个人账户内。服务银行收到市医保局提供的票据、表单和电子数据后，将其作为业务操作标准和依据，在2个工作日内完成拨付工作。服务银行于每月27日前返回拨付不成功并加盖业务章的收款凭证、表单及电子数据（业务成功或失败的电子数据）提交市医保局，并同时将拨付不成功的金额划入市医保局的转出款银行账户内。（二）拨付社会保险定点医疗机构医疗费业务服务银行收到市医保局提供的票据、表单和电子数据后，在1个工作日内，根据表单、电子数据把应付金额拨付到指定的社会保险定点医疗机构医疗费银行账户。服务银行根据拨付情况制作拨付电子数据（业务成功或失败的电子数据）提交市医保局，于拨付后5个工作日内返回拨付不成功并加盖业务章的收款凭证、表单及电子数据（业务成功或失败的电子数据）提交市医保局，并将拨付不成功的金额划回市医保局的转出款银行账户内。（三）拨付参保人零星医疗费报销资金业务服务银行收到市医保局提供拨付参保人零星医疗费报销的票据、表单和电子数据后，应核对参保人在本行开设的银行账户开户名称、账号以及身份证号等资料与市医保局提供的是否一致，经核对一致后再办理拨付。服务银行收到市医保局提供的票据、表单和电子数据后，在1个工作日内，根据表单、电子数据把应付金额分别拨付到指定的银行账户。服务银行根据拨付情况制作拨付电子数据（业务成功或失败的电子数据）提交市医保局，于拨付后5个工作日内返回拨付不成功并加盖业务章的收款凭证、表单及电子数据（业务成功或失败的电子数据）提交市医保局，并将拨付不成功的款项划入市医保局的转出款银行账户内。（四）拨付社会医疗保险基金退款业务服务银行收到市医保局提供的相关票据、表单和电子数据后，在1个工作日内，根据表单、电子数据把拨付金额拨付到指定的参保单位或个人的银行账户。服务银行根据拨付情况制作拨付电子数据（业务成功或失败的电子数据）提交市医保局，于拨付后3个工作日内将返回拨付不成功并加盖业务章的收款凭证、表单及电子数据（业务成功或失败的电子数据）提交市医保局，并将拨付不成功的款项划入市医保局转出款银行账户内。第七条 社会医疗保险就医凭证制、发管理业务服务银行根据市医保局提供的制发参保人社会医疗保险就医凭证（以下简称：社会保障卡）资料开展工作。（一）服务银行收到市医保局提供的制卡电子数据（含无有效身份证明人员制发就医凭证）后，在3个工作日内将制卡电子数据提交市医保局，在7个工作日内完成广州市社会保障卡及其专用医保存折的制作。（二）参保人因遗失或损坏广州市社会保障卡需要重制卡的，服务银行从受理挂失或重制申请之日起7个工作日内完成重制卡工作，并为申请重制卡人员开具重制卡回执，以作为临时医疗保险就医凭证。（三）服务银行指定的执行支行应在每周二（节假日顺延）将挂失、重制、注销广州市社会保障卡信息明细报送市医保局。（四）服务银行每月15日前按照各银行制卡和发卡情况表样式填写数据，将上月发放社会保障卡数量的表单及电子数据报送市医保局。（五）服务银行每月30日（节假日顺延）后为参保单位开展广州市社会保障卡发放工作，要求参保单位经办人清点卡片数量，确认实物与明细清单相符，并签字确认。（六）服务银行经办网点应指定专人负责选择制作银行业务。服务银行各区专择网点受理社会保障卡的发放和重制、使用及个人帐户咨询等业务，并指定专人负责申诉更改制卡银行业务。协助市医保局做好相关的业务工作。上述业务应严格按照操作规则进行操作，杜绝代办或错误宣传。第八条 参保人个人账户及资金管理业务（一）服务银行应依照市医保局提供的参保人个人账户资金支付表单和电子数据资料等，按规定将资金及时、准确划入参保人个人账户。（二）服务银行每月5日前将上月个人账户资金的消费、提现、结余及账户变动汇总数据，按照要求书面反馈给市医保局。（三）服务银行要严格执行关于医疗保险参保人员支取个人医疗账户资金问题的通知规定，严格管理个人账户基金的提取业务。（四）服务银行收到市医保局个人账户资金应扣除金额电子数据后，应立即对电子数据中的社会保障卡账户进行扣款操作。扣款人数在50人及以下的，在2个工作日内完成个人账户扣款工作；扣款人数在50人以上的，在3个工作日内完成个人账户扣款工作。并在收到电子数据5个工作日内将相关表单、电子数据返回市医保局。（五）服务银行应确保参保人可以方便、快捷、准确地使用社会医疗保险个人账户资金结算。（六）服务银行应实现参保人可在广州市行政区域内服务银行任一营业支行办理社会保障卡及专用折挂失、换发、提现、销户及支取个人账户资金余额和查询余额等业务。（七）服务银行应严格按照国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）、中国人民银行关于人民币存贷款计结息问题的通知（银发2005129号）等有关规定和关于统一医保基金个人帐户计息程序的通知（穗医管200535号）的要求对医疗保险基金个人帐户计算利息。银行利息按发卡服务银行规定可上浮利率的最高上限进行计算。服务银行负责基金存款账户的按有关政策及时计结息和利率调整工作。第九条 参保人个人账户资金异地转移业务（一）服务银行收到市医保局个人账户资金异地转移电子数据后，应立即对电子数据中的医疗保险卡账号进行扣款转出操作。个人账户资金转移扣款人数在50人及以下的，在2个工作日内完成个人账户扣款工作；个人账户资金转移扣款人数在50人以上的，在3个工作日内完成个人账户扣款工作。扣款后在2个工作日内转移到异地指定账户内。（二）服务银行在个人账户资金转移电子数据中规定的字段填入扣款金额以及扣款成功与否的标识，在数据转移后5个工作日内将电子数据返回市医保局。第十条 社会医疗保险专用POS机管理业务（一）服务银行负责为广州市内社会保险定点医疗机构（以下简称：定点医疗机构）和医疗保险定点零售药店（以下简称：定点药店）提供医疗保险专用个人账户资金结算信息系统POS机（以下简称：医保POS机）设备安装、调试及相关的维护服务，并按市医保局指定的时间开通或关闭个人账户资金结算服务功能，对医疗保险专用POS机出现的故障在2小时内作出响应，查清原因并及时排除故障。（二）服务银行按要求对定点医疗机构和定点药店医疗保险POS机的使用进行监督管理，每月定时巡查，发现问题及时处理，如发现私自移动医保POS机，应及时向市医保局报告。（三）应每季度汇总加装医保POS机的商户编号及终端号报送市医保局备案。（四）应每季度汇总变更收单银行医疗保险专用POS机的商户编号及终端号报送市医保局备案。 （五）应按照市医保局业务交接时间点，准点进行暂停或恢复定点医药机构医保POS机个人账户资金结算功能的操作，否则违规使用医保POS机涉及的个人账户资金由未按要求执行的服务银行承担。（六）新装或加装的医保POS机只能安装在定点医疗机构、定点药店与市医保局签订服务协议指定的地址，收单银行工作人员应前往实地验收，否则发生的违规使用医保POS机涉及的个人账户资金由服务银行承担。第十一条 信息系统管理业务（一）服务银行应与人力资源和社会保障信息中心及市医保局通过专线联网，确保双方业务数据正常传递。（二）服务银行计算机应安装、运行防病毒软件，防止计算机病毒交叉感染。应对参保人、参保单位和定点医疗机构和定点药店的信息资料保密，防止泄露。第三章 评价标准第十二条 评价采用百分制，每项评价内容的分值扣至零为止。第十三条 制度及组织机构管理评价评分标准（分值：4分）（一）服务银行分管医疗保险业务领导或工作人员如缺席市医保局组织开展的相关社会医疗保险基金业务培训、会议和宣传活动（以签到表为准），缺席一次扣1分，分值2分；延迟上交年度工作计划扣1分，分值1分。本项分值共3分。（二）服务银行应在广州市每个行政区域范围内设置社会医疗保险的服务网点（含支行或医保专项工作服务网点），没有按区设置社会医疗保险服务网点的（参保人有效投诉为准）扣1分，分值1分。第十四条 社会医疗保险基金拨付业务评价评分标准（分值：25分）（一）个人账户资金和异地就医普通门诊统筹待遇拨付，核对数据错误、拨付、回盘及送回单延迟，每项扣1分，分值5分。（二）定点医疗机构医疗费核对数据错误、拨付、回盘及送回单延迟，每项扣1分，分值10分。（三）参保人零星医疗费报销核对数据错误、拨付、回盘及送回单延迟，每项扣1分，分值5分。（四）社会医疗保险基金退款核对数据错误、拨付、回盘及送回单延迟，每项扣1分，分值5分。第十五条 社会保障卡制发业务评价评分标准（分值：20分）（一）服务银行在规定时间内完成广州市社会保障卡及其专用医保存折的制作和重制，延迟制卡、送单、错误制卡，各扣2分，分值6分。（二）服务银行按规定时间向市医保局报送社会保障卡挂失、重制、注销信息的明细及上月发放社会保障卡的回盘文件，延迟送单的，每次扣2分，分值6分。（三）服务银行为参保单位开展广州市社会保障卡发放工作，延迟发卡、送单，各扣2分，发卡错误，扣4分，分值8分。第十六条 参保人个人账户管理业务评价评分标准（分值：22分）（一）服务银行每月5日前将上月社会医疗保险个人账户资金的消费、提现、结余及账户变动汇总数据，按照要求书面反馈给市医保局，延迟送单一天，扣1分，分值3分。（二）服务银行因未严格审核个人账户资金提取业务资料，未认真核对提取人员本人的身份证明，发生冒领、骗提、误提等情况的，每次扣3分，分值9分。（三）服务银行未按市医保局要求，实施个人账户扣款工作的，延迟扣款一天，扣1分，分值5分。（四）广州市行政区域内服务银行任一支行应可办理社会保障卡及医保专用折挂失、换发、提现、销户及支取个人账户资金余额和查询余额等业务，服务缺项的，扣3分，分值3分。（五）服务银行计息不准确，经市医保局查实或参保人有效投诉，查明属服务银行责任的，扣2分，分值2分。第十七条 个人账户异地转移业务评价评分标准（分值：6分）（一）服务银行个人账户扣款转移工作，延迟扣款转移一天扣1分，分值5分。（二）服务银行个人账户电子数据返回，延迟扣1分，分值1分。第十八条 医保专用POS机管理业务评价评分标准（分值：15分）（一）服务银行负责为定点医疗机构和定点药店提供医保POS机设备并进行维护，维护不及时的，扣1分，分值5分。（二）服务银行对定点医疗机构和定点药店医保POS机的使用进行监督管理，监督管理不到位（含泄漏参保人所持社会保障卡的密码造成盗刷、参保人的个人资料等）的，扣1分，分值5分。（三）服务银行应每季度汇总加装医保专用POS机的商户编号及终端号报送市医保局备案，备案不及时的，扣3分，分值3分。（四）服务银行应每季度汇总变更收单银行医保POS机的商户编号及终端号报送市医保局备案，备案不及时的，扣2分，分值2分。第十九条 信息系统管理业务评价评分标准（分值：8分）（一）服务银行应与人力资源和社会保障信息中心及市医保局通过专线联网，确保双方业务数据正常传递。由于服务银行服务器不稳定导致数据传递有误，从而引起医疗保险基金损失、拨付错误或参保人无法使用社会医疗保险个人账户资金或者错、多扣账户内额度等情况，超过1天的，扣3分。（二）服务银行计算机泄漏参保人、参保单位和社会定点医疗机构和定点药店信息资料的扣5分。第四章 评价结果应用第二十条 服务银行服务质量分优、良、中、差四个等级，90分以上（含90分）为优，80分至89分为良，70分至79分为可，70分以下（不含70分）为差。市医保局对评价结果为“优”的单位：予以通报表扬，并在医疗保险相关业务上进行适当倾斜，优先安排新业务项目等工作； 评价结果为“良”的单位：在医疗保险相关业务上适当安排，可参与新业务项目等工作；评价结果为“中”的单位：在医疗保险相关业务上适当减少安排，不安排参与新业务项目等工作；评价结果为“差”的单位：予以通报批评，在医疗保险相关业务上适当减少服务项目及存量，停止新增医保POS机或新增制发社会保障卡；连续三个年度评为“差”的服务银行，市医保局报请市政府停止服务经办资格，不予续签订服务协议。 第二十一条 服务银行在评价年度内有下列情形之一的，视为评价不合格，并要求其限期整改，情节严重的，追究法律责任。（一）擅自划转医疗保险基金存款专户资金的；（二）违反医疗保险基金业务操作规程，造成严重后果的； （三）不配合或阻扰评价工作的。第五章 附则第二十二条 市医保局可根据国家、省、市有关政策的变化和委托范围对评价内容进行适时调整。本标准由市医保局负责解释。第二十三条 本标准自发布之日起施行。附件广州市社会医疗保险服务银行执行协议综合评价评分表序号评价类别评价项目评价内容评分标准基本分值1 制度及组织管理 （4分）（1）分管领导明确（3分） 服务银行应重视社会医疗保险基金工作，有具体的分管领导并配备专（兼）职管理人员负责社会医疗保险基金工作。 服务银行由行领导出面签订服务协议书，分管领导及有关人员按时参加我局组织的相关业务工作会议，并每年度未要向我局报送工作计划。延迟上交年度工作计划的扣1分分管领导或工作人员每缺席一次组织的活动、会议扣1分，以签到表为准3（2）设立专门承办银行网点（1分）服务银行应在广州市每个行政区域范围内设置有下属营业支行或社会医疗保险专项业务的服务网点，没有按区设置专门服务网点的（参保人有效投诉为准）没有按区设置专门服务网点的（参保人有效投诉为准）扣1分12社会医疗保险基金拨付业务（25分）（3）个人账户资金和异地就医普通门诊统筹待遇拨付（5分）服务银行收到个人账户资金和异地就医普通门诊统筹待遇拨付票据、表单，电子数据，在2个工作日内完成拨付业务。拨付未成功的，在5个工作日内向本局反馈信息，待更正数据后，在2个工作日内完成重新拨付。拨付后3个工作日内将返回拨付不成功盖业务章的的收款凭证、表单及电子数据（业务成功或失败的电子数据）提交市医保局，并将拨付不成功的款项划入市医保局转出款银行账户内。核对数据错误、拨付、回盘及送回单延迟，每项扣1分5（4）社会医疗保险定点医疗机构医疗费拨付（10分）服务银行收到票据、表单，电子数据后，在1个工作日内，把应付金额拨付到指定的医疗保险定点医疗机构银行账户。拨付后5个工作日内将返回拨付不成功盖业务章的的收款凭证、表单及电子数据（业务成功或失败的电子数据）提交市医保局，并将拨付不成功的款项划入市医保局转出款银行账户内。核对数据错误、拨付、回盘及送回单延迟，每项扣1分10（5）参保人零星报销医疗费拨付（5分）服务银行应核对参保人在本行开设的银行账户开户名称、账号以及身份证号是否与本局提供等资料一致。服务银行收到票据、表单，电子数据后，在1个工作日内，把应付金额拨付到指定的银行账户。拨付后5个工作日内将返回拨付不成功盖业务章的的收款凭证、表单及电子数据（业务成功或失败的电子数据）提交市医保局，并将拨付不成功的款项划入市医保局转出款银行账户内。核对数据错误、拨付、回盘及送回单延迟，每项扣1分5（6）社会医疗保险基金退款拨付（5分）服务银行收到票据、表单，电子数据后，在1个工作日内，把拨付金额拨付到指定的参保单位或个人的银行账户。拨付后3个工作日内将返回拨付不成功盖业务章的的收款凭证、表单及电子数据（业务成功或失败的电子数据）提交市医保局，并将拨付不成功的款项划入市医保局转出款银行账户内。核对数据错误、拨付、回盘及送回单延迟，每项扣1分53医疗卡制发业务（20分）（7）新卡制作（6分）服务银行收到制卡报盘文件（电子版）后，在3个工作日内将制卡回盘文件送交本局。在7个工作日内完成社会保障卡及其专用医保存折的制作。延迟制卡、送单、制卡错误各扣2分6（8）重新制卡（6分）参保人因遗失或损坏广州市社会保障卡而需重制卡的，委托银行从受理挂失或重制申请之日起，7个工作日内完成重制卡工作，并给重制卡人员开具重制卡回执，以作为临时医疗保险就医凭证。服务银行指定的执行支行应在每周二（节假日顺延）将挂失、重制、注销广州市社会保障卡信息明细报送本局。延迟制卡、送单、制卡错误各扣2分6（9）社会保险卡发放（8分）服务银行每月15日前将上月发放社会保险卡的回盘文件报送本局。每月30日（节假日顺延）后进行参保单位社会保障卡发放。服务银行经办人员应与参保单位经办人当面清点卡片数量，确认实物与明细清单相符，并由单位经办人亲笔签字确认。延迟发卡、送单扣2分，错发卡扣4分84参保人个人账户管理业务（22分 ）（10）资金报表（3分）服务银行每月5日前将上月医保卡的消费、提现、结余及账户变动汇总数据，报送本局。延迟一天扣1分3（11）资金管理（9分）服务银行未严格审核个人账户提取资料，未认真核对提取人员身份证明，发生发生冒领、骗提、误提的情况。发生冒领、骗提、误提的情况，每次扣3分9（12）资金扣减及电子数据返回（5分）服务银行未按市医保局要求，延迟个人账户扣款工作的。延迟扣回的每一天的扣1分5（13）卡的维护（3分）参保人可以在指定的社会医疗保险定点医疗机构和零售药店刷卡结算规定范围内的医疗费用。可在广州市行政区域内服务银行任一营业网点办理医疗保险卡及专用折挂失、换发、提现、销户及支取个人账户资金余额和查询余额等业务。服务缺项扣3分3（14）利息管理（2分）服务银行计息不准确，经市医保局查实或参保人有效投诉，查明属服务银行责任的。计息不准确的扣2分25个人账户异地转移业务（6分）(15)异地个人账户资金扣减及转移(5分)服务银行个人账户扣款转移工作，延迟扣款转移。延迟一天扣1分5(16)异地个人账户电子数据返回（1分）服务银行在扣款后5个工作日内将电子数据及表单报送本局。延迟一天扣1分16社会医疗保险专用POS机管理业务（15分）（17）设备安装维护（5分）服务银行提供医疗保险专用POS机设备安装、调试及相关的维护服务， POS机出现的故障在2小时内作出响应，查清原因及时排除故障。维护不及时的扣1分5（18）POS机的监督管理（5分）服务银行对定点医疗机构和定点药店医保POS机的使用进行监督管理，监督管理不到位（含泄漏参保人所持社会保障卡的密码造成盗刷、参保人的个人资料等）的。监督管理不到位的扣1分5（19）登记备案（3分）服务银行应每季度汇总加装医疗保险专用POS机的商户编号及终端号报送本局备案。备案不及时的扣3分3（20）变更备案（2分）服务银行应每季度汇总变更收单银行医疗保险专用POS机的商户编号及终端号报送本局备案。备案不及时的扣2分27信息系统建设（8分）（21）设备传递管理（3分）服务银行应与社会保险信息中心通过专线联网，确保双方业务数据正常传递。数据传递不稳定的引起的基金损失，个人账户资金无法使用，错、多扣账户内额度，超过一天的扣3分3（22）信息管理完善（5分）服务银行计算机应安装、运行防病毒软件，防止计算机病毒交叉感染。应对参保人、参保单位和社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的信息资料保密，防止泄露。发生信息泄露的扣5分5说明：每项评价内容的分值扣至零为止。