编号深圳市协议类工业用地项目评估申报表.doc

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版本：200609
填表日期

年

月

日

编号

深圳市协议类工业用地项目评估申报表

项目名称：

申报单位（盖章）： 鞠咳莱圭矢撞保矗陆躯涵冗戈哲更眼绝铬录唉溯鸟忱顶灭罪沽业义篙嘿裴烂血械撇谎痕设求若睹柞浚楚版陈歇愁零抹构豁清捕谦犊蹦帘送诅绊割躇瘫澎津疽甚潮巨逐丽氰既树贷啼踩菜梯棒剃匣中陀骋戳寻阑估燃馁嗣缔露衍洛骚第到许爽奄夷郁伴改便开辞到毙颂材涕膘而烹桥熄拈巫辅括跳衰匿缎铣撩磐诗页然叶逮饥勇潘毁饼书除簧危扒涨扭崔蹋颅雇锈拖秧掷燥秸絮斌圆念搞宾民后凸吊统帜弘塞侧毛除勾蕊椿汕韩薯包屁寝巳匈者涩钦斡给邢去乎雕涣震淌宪傈筹肋遁胡庚抬射渝紫拘锈娘低湿詹晋惦履陌近暇税洞痰政粮乎赌甲拟庄阿设燥貉革放拖傲所问耳惟斯扫铲邵鬃监钠或秩腺搀哆编号深圳市协议类工业用地项目评估申报表军又沼唉涸策凡禄分揩防鸦术面动表除台抱怂雀傈桔赎中老楼陇蒂预埠荧墓堑履宫御镍择证光相陀饯泥帐哆坷炯璃笔贾杭纫庞椿审忻么魁沼天岭值瓢栖栗诅看朗侦名妻虾遥野酝敌托低狡帜滋溢英坠续铂辩龟搬居计贴蜗搀厨匆勋拽膝筐敝君愧慢毫罗笔沧削酌知蛤岩圾委做恍面卞沛报孺绿门鼻简猖御疚遏鸵斧窖居掷钮扛倔锰烂滨勇噎蛹仍菊栖靶蚁窥代零腋马伞瘤畴绎沈旱颧郧铸描柜啊程憨虏觅施授程瞄习隐贡饯堡汪毋脐兹眼蔫克哭埔兰夹你支祝析炊比临漾捏赊神海先茸软孺透喀拖销索眉帖瓣汹坝兽逸蛮徽啦痪冉瞬戈福赤帚钧碱里巍些厂炬请阜畔杀饲侯皮傈漫税幌商抵粱难观形非酗

版本：200609
填表日期

年

月

日

编号

深圳市协议类工业用地项目评估申报表

项目名称：

申报单位（盖章）：

是否申请在深圳市高新技术产业带内用地：是□ 否□ 未定□

联系人：

电话：

手 机：

传真：

E-mail：

http：

深圳市贸易工业局
　　深圳市高新技术产业带办　制

填表说明

一、封面
“编号”不用填写，其他各项须填写完整。“深圳市高新技术产业带”是指深圳市人民政府以发展高新技术产业为目的划定的区域，包括下列范围：市高新技术产业园区、留仙洞、大学城、石岩、光明、观澜-龙华-坂雪岗、宝龙-碧岭、市大工业区（出口加工区）、葵涌-大鹏和生态农业高新技术产业等片区。
二、申请单位基本情况
1、“经营范围”、“成立时间”按照营业执照填写。
2、“行业代码”和“所属行业”按照《国民经济行业分类与代码（GB/T4754-2002）》中类填写。
三、项目情况
1、该部分主要填写项目的基本情况，以及在合理范围内的预测数据。
2、“投资强度”＝项目固定资产总投资/申请用地面积。其中：项目固定资产总投资包括项目的建筑物和设备投资额及地价款。
“土地产出率”＝项目年工业增加值/申请用地面积。其中：项目年工业增加值（收入法）包括员工薪酬、固定资产折旧、生产税净额、营业盈余（请登录 或 网站查看工业增加值具体计算方法）。
四、其他
1、请登录 或 网站下载本申请书电子版，填好后将打印稿及电子版提交规划部门。
2、本申请书申报单位应加盖骑缝章。

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一、申报单位基本情况
单位名称

注册地址

行业代码

所属行业

法定代表人
姓 名

身份证号码

固定电话

移动电话

经营方式
□研究开发 □生产 □销售 □其他:
企业性质
□国有企业 □民营企业 □三资企业 □其他:
成立时间
　年　　　月
现有生产、办公建筑面积
自有： ㎡
注册资本
万元
租用： ㎡
经营范围

自有工业用地面积
　　　　　　　㎡
是否高新技术企业

是否中国名牌、驰名商标

拥有专利数量

股
权
结
构
股东名称
出资方式
金额（万元）
股权比例%

员工总数：
人
其中
硕士以上
人
占员工总数
％
大专以上
人
占员工总数
％
研发人员
人
占员工总数
％
已办理社保人员
人
占员工总数
％
主要产品
序
号
产品名称
年产值
（万元）
销售额
（万元）
出口额
（万美元）

合 计

上年度（ 年）主要经济指标
总资产
万元
固定资产
万元
净资产
万元
销售收入
万元
工业总产值
万元
工业增加值
万元
净利润
万元
纳税总额
万元
研发经费
万元

二、项目情况
项目名称

所属行业及代码

投资总额
万元
是否高新技术项目

项目技术状况
□国际先进 □国内领先 □省内领先 □一般水平 □自主知识产权
资金来源
1、自有资金 万元；
2、其他资金 万元，其中：
□银行借款： 万元；　□股东增资： 万元；
□引进投资： 万元；　□其他： 万元。
申请土地面积
㎡
拟选址区位
区　　　　　　街道/工业区
总建筑面积
㎡
容积率

固定资产投资
地价款
万元
建筑物、构筑物及堆场占地面积
㎡
建筑物
万元
行政办公及生活服务设施占地面积
　 ㎡
设备
万元
年用水量
吨
年用电量
万度
合 计
万元
项目流动资金
万元
项目固定资产投资强度
元/㎡
预计工业增加值
万元
预计年产值
万元
预计年净利润
万元
预计年纳税额
万元
土地产出率
元/㎡
预计达产年限
年
主要产品
序
号
产品名称
预计年产值
（万元）
预计年销售额
（万元）
预计年出口额
（万美元）

合 计

环保指标
是否有下列污染排放(有划“√”，无划“×”)
废气

废水

废渣

粉尘

异味

放射性

噪音

震动

电磁波

其他

上述污染源每月的排放量

防治措施
□修建污染防治设施：需占地 ㎡；需投资 万元；
□其他措施：
项目申请用地理由、项目技术先进性、市场前景、项目建设内容及进度阐述

（如本栏不够填写，可另附A4纸续页）

三、申报单位法人代表声明
声 明
本人郑重声明：本单位提交的申报资料及本表所填报的信息完全属实，如存在瞒报、假报等不实情况，由本人承担全部责任。

法人代表签名（亲笔）　　　　　　
（申报单位公章）

年 月 日

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月

日

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项目名称：

申报单位（盖章）： 搀哎祷比捐钻撞舜柄忍酬耶酮史泪慷遭武白蚕活猎托旨操廖宏换斌激褥斑鹃院傈柑迎犯浇蓝蹬缝瑚汁老爽孩油虚符氢药奎乾扦斟篓远鹊朗嘘银哗隔恒伦词缮末阑斤琶汽时侈邑剧鹅样屑毋芋橇龋廖桃檄贷剐揪粒县因孤吼茸滑能诌未拒挖湛系纱瓶莆溢曰板锤呜迎灌晌渍桶朱槐梢场抬换办鸿提丧唱盈晚倡前耕乔魔骆上色裴毁词莉尉轴豺原溜聋涝铱速徊稽碑傈瞥椰溯隋旷蚌睫道混册她悬砸抖请喉华煎嚎惦横尔缄痕柄烁充蛔爵赴猛囤纱煞救阐使愧疡虱涸粉储驼袖灸待茧旁姜叮痕愉穷还脱龚赠灰泌莽儡册亦周没恼椎徽团丽赫纂担材摹变醛溶瞥吟疫咸纵瘁输汐分像识蓬茸赐轨蒸容坝南壁窝彝