医疗反腐背景下定点医药机构欺诈骗保的责任追究研究.pdf
《医疗反腐背景下定点医药机构欺诈骗保的责任追究研究.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医疗反腐背景下定点医药机构欺诈骗保的责任追究研究.pdf(9页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、邹浩医疗反腐背景下定点医药机构欺诈骗保的责任追究研究医疗保障与卫生法47医疗反腐背景下定点医药机构欺诈骗保的责任追究研究邹浩(中国政法大学法与经济学研究院,北京1 0 0 0 8 8)摘要:医疗保障领域欺诈违法违规犯罪行为频发,按其行为主体可划分为参保人欺诈和定点医药机构欺诈两种类型,现行法律体系对之存在协议管理、行政监管和刑事制裁三个层次的规制体系,在医疗反腐大背景下更是要求对后一类骗保行为进行有效规制,然而现行刑法规制体系缺乏相应法律依据,行政监管体系也存在法条适用模糊、进而产生行刑衔接难题,故在法院被动执法失灵时行政机关的事前规制便具有必要性;引入企业合规理论中单位犯罪主体关系结构理论及
2、单位归责理论,有助于厘清医疗机构及其组织体成员的责任分配关系,促进准确适用医疗保障基金使用监管条例对相应违法行为所作的处罚罚则,也有助于探寻定点医药机构医保基金专项合规的完善路径。关键词:医保基金监管;企业合规;单位犯罪;行政监管;诈骗罪中图分类号:R-05;D914DOl:10.3969/j.issn.1674-7526.2024.02.009Study on the Accountability for Fraud and Insurance Fraud of DesignatedMedical Institutions in the Context of Medical Anti-cor
3、ruption(Law and Economics School of China University of Political Science and Law,Beijing 100088,China)Abstract:In the field of medical security,fraud,violations and crimes occur frequently,which can be divided into two types ac-cording to their subjects:fraud of insured persons and fraud of designa
4、ted medical institutions.The current legal system has three levelsof regulation system,namely agreement management,administrative supervision and criminal sanctions,and requires effective regula-tion of the latter type of insurance fraud in the context of medical anti-corruption.However,the current
5、criminal law regulation systemlacks the corresponding legal basis,and the administrative supervision system also has the ambiguity of the application of law articles,which leads to the dfficulty in the execution,so it is necessary for the administrative organs to regulate in advance when the passive
6、 lawenforcement fails.The introduction of the subject relationship structure theory of unit crime and the responsibility theory of unit in thecorporate compliance theory is helpful to clarify the responsibility distribution relationship of medical institutions and their organiza-tional members,promo
7、te the accurate application of penalties for corresponding illegal acts in the Regulations on the Use of Medical Se-curity Fund,and also helpful to explore the perfect path for the special compliance of medical insurance funds in designated medical in-stitutions.Key Words:medical insurance fund supe
8、rvision;corporate compliance;unit crime;administrative supervision;fraud文献标志码:A文章编号:1 6 7 4-7 5 2 6(2 0 2 4)0 2-0 0 4 7-0 9ZoU Hao我国医药领域反腐工作是促进医药行业高质量发展的重要举措。2 0 2 3 年7 月2 1 日,国家卫生健康委会同公安部、国家医保局、国家药监局等1 0 部门召开联合视频会议,部署开展为期1 年的全国医药领域腐败问题集中整治工作;7 月2 8 日,中央纪委国家监委召开动员会,部署纪检监察机关配合开展全国医药领域腐败问题集中整治。由于现阶段医疗
9、领作者简介:邹浩(1 9 9 9-),男,重庆人,中国政法大学法与经济学研究院2 0 2 2 级在读硕士研究生,主要研究方向为法律经济学、医疗保障法,电子信箱:1 4 5 7 3 0 2 7 2 0 。域的腐败问题肘着医疗、医保、医药事业的改革发展,医保领域也成为医疗腐败的高发区和易发区,其主要表现集中于为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的定点医疗机构、定点医院、定点药店及定点零售药店(以下简称“定点医药机构”)的欺诈骗保行为。定点医药机构是医保基金支付和结算环节的程序启动者,掌握着申请医保基金支付结算的各种资48医学与法学2024年第1 6 卷第2 期料因而具有天然的信息优势,一旦产生医疗腐
10、败的内在行为激励,在其欺诈骗保行为下,医保经办机构作为结算支付的信息劣势方将承担巨大的代理成本,进而在宏观上危害到医保基金安全并稀释医药事业改革发展红利、蚕食人民群众权益。故在医疗反腐大背景下,规制定点医药机构欺诈骗保行为的重要性不言而喻;而规制威慢的前提,是责任追究机制的顺畅运行。本文拟围绕定点医药机构欺诈骗保的责任追究机制展开,探讨其中所存在的问题,并结合企业合规理论进行分析、给出建议,期能在医保基金监管领域为医疗反腐作出边际贡献。一、我国医疗保险欺诈及其法律规制现状狭义上的“医疗保险欺诈”是指医保定点医药机构及其工作人员、参保人员、上下游供货商、伪造病例等虚假文件的主体,违反有关医疗保险
11、基金与医保待遇管理的法律、行政法规、部门规章及政策等,采取虚构医疗行为、重复收费、串换药品、冒名住院等行为,以套取医保基金或者冒享医保待遇等致使医保基金资金流失的行为;广义上的概念还包括医保经办机构的违规管理行为。本文主要讨论狭义医保欺诈中定点医药机构的欺诈骗保行为,随着医疗保险的普及,相关保险欺诈事件频发也成为医疗机构腐败的重灾,且严重威胁到医疗保险基金的安全。根据2 0 2 2 年医疗保障事业发展统计快报显示,2022年全国医保系统共检查了7 6.7 万家定点医药机构,处理违法违规机构近4 0 万家,其中,解除医保服务协议的有3 0 0 0 余家,行政处罚1.2 万余家,移交司法机关侦查的
12、有6 5 0 余家;处理参保人员近4 万人,其中暂停医保卡结算的有5 0 0 0 余人,移交司法机关的有2 0 0 0 余人;共追回医保资金1 8 8.4 亿元人民币。总体上分析,医保违法违规的特点主要表现为涉案主体覆盖范围广且以定点医药机构和参保人中华人民共和国刑法第2 6 6 条:“诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。”医疗保障基金使用监督管理条例第3 8 条:“定
13、点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1 倍以上2 倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6 个月以上1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:(一)分解住院、挂床住院;(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物
14、或者获得其他非法利益提供便利;(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。”医疗保障基金使用监督管理条例第4 0 条:“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2 倍以上5 倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6 个月以上1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医
15、学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;(三)虚构医药服务项目;(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第3 8 条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。”为主、涉案资金总体规模大而具有显著危害性、案件法律关系复杂一一涉及协议管理、行政监管、刑事制裁(协行刑)衔接和单位犯罪等问题的特点。在医保基金欺诈违法违规案件中,医疗服务提供方和参保人均有欺诈骗保的行为激励一一医疗服务提供方为获取更多的经济利益,通常存在诱导参保人进行过度诊疗或者其他弄虚作假、套取医保基金;而参保人为了减少个人自付比例、获得较高经济补偿和享受不该享有的待遇,也存
16、在夸大病情或者伪造病历等获得经济利益的情形。其深层次原因,系理性经济人的自利倾向诱发医保欺诈案件频发,同时医保基金监管中存在的监管法律模糊、监管资源不足、监管手段单一、智能监管和综合监管不发达及法律规制体系不完善等,也催生了医保欺诈案件的发生。2 对医疗保险欺诈行为进行威慢,可以采用法院被动执法和监管机构主动执法两种方式。在监管机构主动执法方面,2 0 2 1 年5 月1 日起开始施行的医疗保障基金使用监督管理条例(以下简称条例),规定了医保基金使用各方主体违背其义务、或者不履行或者滥用其职权所应承担的法律责任,对违法者形成了有效震慢,进而促进各方主体遵守法律。在法院被动执法方面,主要是指针对
17、欺诈骗保行为的刑法规制。在对自然人欺诈骗保的规制上,区分其有无欺诈骗保的主观恶意,可以运用条例第4 1 条第1 款和第2 款进行规制;对构成犯罪的,按照刑法第2 6 6 条所定的诈骗罪或其他条款追究其刑事责任。在对定点医药机构欺诈骗保的规制上,区分其有无欺诈骗保的主观恶意,可以运用条例第3 8 条?和第4 0 条进行规制;而在不存在欺诈骗保恶意的情况下,考察其是否存在行政协议管理适用的情形,如果存在“首违不罚”“无过错不罚”及“轻微不罚”三种情形时,则可不适用条例第3 8 条,而仅适用协议管邹浩医疗反腐背景下定点医药机构欺诈骗保的责任追究研究理,即不进行行政处罚。这种递进式的威慢符合回应件和罚
18、则,第2 3 1 条明确了合同诈骗罪的主体要件性监管理论中的“执法金字塔”理论,即关于威慢应当范围为一般主体,包括单位和个人。考量医疗机构根据严厉程度层层递进以促进公民守法。4 而对定点欺诈骗保是否构成合同诈骗罪,需要考察合同诈骗医药机构欺诈骗保行为构成犯罪的,根据条例第4 8 条罪之“合同”范围及基本医疗保险服务协议之性质。规定应当追究刑事责任,该责任由刑法规定的诈骗罪、首先是关于合同诈骗罪之“合同”的范围问题,虽然合同诈骗罪和保险诈骗罪等予以规范。合同诈骗罪规定有单位犯罪主体,但要承担合同诈二、定点医药机构医保欺诈行为之规制体系中骗罪的刑事责任并区别于涉合同的诈骗罪的刑事责所存在的问题任,
19、行为人所订立和履行的合同必须要在合同诈骗医疗反腐背景下考察定点医药机构违规套取医罪所涵摄的合同范围之内。有学者认为,传统理论保基金的行为,其行为模式大体可以分为三类:一是上认为合同诈骗罪的秩序性法益解释论存在模糊、不合理治疗,具体体现为乱用“限性别、限病种、限病抽象等局限问题,需要将合同诈骗罪的秩序性法益人群体”的医疗服务项目、不及时更改病情转轻患者实体还原为合理的信赖利益并将其限缩为经营性合的护理级别等;二是不合理用药或耗材,具体体现为同的信赖利益,由此明确合同诈骗罪的“合同”范围将非医保报销药品、耗材使用记录套换为医保可以不包括行政协议和非持续性、非营业性的合同。7 也报销的药品、耗材使用
20、记录,或者与实际进货耗材不有学者认为“房屋征收补偿协议具有行政协议的争一致,以及超规格、超规定天数和超品种数用药等;端解决特征,与合同诈骗罪中合同纠纷的解决方式三是不合理检查,具体体现为将非医保报销的检测不同,应将行政协议排除于合同诈骗罪之合同的规方法串换为可以报销的检测方法,用全身检测替换制范围”。8 在实务方面,最高人民法院在刑事审判局部检测等。5 此外,还有将挂床住院、帮助工伤和参考中发布的1 0 5 6 号案例认为,与市场秩序无关交通事故患者和保健药品需求者等不能医保报销的以及主要不受市场调整的“合同”“协议”,不应作为情形,通过刷医保卡获取回扣等。此类医疗腐败行合同诈骗罪中的“合同”
21、来认定;全国人大常委会所为会导致医保基金资金流失,进而危害医保基金的颁布的关于 中华人民共和国刑法第2 6 6 条的解共济性和公平性,因而需要予以行政处罚或刑事规释也规定,欺诈骗取社会保险或者其他社会保险待制,然而现行“行刑规制体系”却存在法律依据欠缺、遇属于诈骗罪的规制范围。其次是关于基本医疗保罚则区分适用困难、行刑衔接不畅等问题。险服务协议的性质问题,由于定点医药机构与医疗(一)对定点医药机构欺诈骗保之刑事规制的法保险经办机构所订立的基本医疗保险服务协议在性律依据欠缺质上历来就有争议,其焦点在于经办机构属于民事在医疗机构欺诈骗保案件中,可能构成医疗机主体抑或是行政主体、经办机构和定点医疗机
22、构的构的罪名包括诈骗罪、合同诈骗罪及保险诈骗罪;但关系是平等关系抑或是行政管理关系。根据通说理在刑法理论上,医疗机构作为行为主体从事欺诈骗论,医保经办机构属于一类社会保险经办机构,因其保且危害医保基金安全的行为,或因主体不适格或执行的是行政管理职能而具有行政主体的某些性因客体不适格或因背离单位犯罪基本原则6 等,难以质,加之服务协议具有公共管理性质并存在外部性符合相应罪名的构成要件,这导致刑法规制体系对且事关全体参保人利益,所以医保服务协议更应该于定点医药机构欺诈骗保行为存在重大缺陷,可能作为一种行政协议。4 而且,最高人民法院行政审判引发行刑衔接不畅的问题。庭对国家医疗保障局关于将医保管理服
23、务协议统1.定点医药机构欺诈骗保不符合合同诈骗罪的一纳入行政协议管理的函已将医保管理服务协议客体构成要件明确定性为行政协议。根据法条适用的涵摄原理,刑法分则中有关合同诈骗罪的条文是第2 2 4 条合同诈骗罪的构成要素之“合同”并不包括行政协和第2 3 1 条,第2 2 4 条规定了合同诈骗罪的构成要议,故定点医疗机构在履行医疗保险服务协议的过中华人民共和国刑法第2 2 4 条:“有下列情形之一,以非法占有为目的,在签订、履行合同过程中,骗取对方当事人财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑或者拘役,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或
24、者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产:(一)以虚构的单位或者冒用他人名义签订合同的;(二)以伪造、变造、作废的票据或者其他虚假的产权证明作担保的;(三)没有实际履行能力,以先履行小额合同或者部分履行合同的方法,诱骗对方当事人继续签订和履行合同的;(四)收受对方当事人给付的货物、货款、预付款或者担保财产后逃匿的;(五)以其他方法骗取对方当事人财物的。第2 3 1 条:“单位犯本节第2 2 1 条至第2 3 0 条规定之罪的,对单位判处罚金,并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员,依照本节各该条的规定处罚。”4950医学与法学2024年第1 6 卷第2
25、期程中的欺诈骗保行为,无法依据刑法第2 2 4 条合同诈骗罪的规定追究刑事责任。2.定点医药机构不符合诈骗罪和保险诈骗罪的主体构成要件关于诈骗罪,根据罪刑法定原则和单位犯罪理论,单位构成刑法分则某一罪名的前提,是刑法分则中该条文明文规定了单位可以作为该罪的犯罪主体,而诈骗罪是纯正的自然人犯罪,未规定单位主体,故单位不能构成诈骗罪。关于保险诈骗罪,其仅适用于商业保险领域而不适用于社会保险领域,且基本医疗保险是社会保险而非商业保险,而保险诈骗罪的主体构成要件是被保险人、受益人或者投保人,单位虽然可以构成保险诈骗罪,但是定点医药机构在欺诈骗保中并不作为被保险人、受益人或者投保人,故不能单独构成保险诈
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医疗 反腐 背景 下定 医药 机构 欺诈 责任 追究 研究
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【自信****多点】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【自信****多点】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。