临床路径的制订与管理系列研究之二:临床路径的信息化管理.pdf
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1、医学新知 2024 年 3 月第 34 卷第 3 期 New Medicine,Mar.2024,Vol.34,N方法学研究DOI:10.12173/j.issn.1004-5511.202311094基金项目:国家卫生健康委医疗管理服务指导中心委托项目(2022);国家医疗保障局委托项目(2022)通信作者:林丽开,教授,博士研究生导师,Email:linlikai_临床路径的制订与管理系列研究之二:临床路径的信息化管理林珂雯1,娄佳奡2,彭淑桢1,易 烨1,靳英辉3,冯佳佳4,张 潘4,熊 浩5,贺 谦5,王行环3,4,林丽开41.武汉大学医学部(武汉430071)2.武汉大学中南医院护理
2、部(武汉430071)3.武汉大学中南医院循证与转化医学中心(武汉430071)4.武汉大学医院管理研究所(武汉430071)5.武汉大学中南医院信息中心(武汉430071)【摘要】信息化是临床路径发展的必然趋势,基于医院信息系统可实现临床路径信息化管理,并构建临床路径决策诊疗知识库,进而支持临床路径自适应性动态调整,是临床路径信息化管理的核心。本文对临床路径信息化管理的建设基础及临床路径知识库的构建进行阐述,以期从信息化管理的角度为临床路径的制订和管理提供参考。【关键词】临床路径;制订与管理;信息化;知识库Research on the development and management
3、of clinical pathways:information management of clinical pathwaysLIN Kewen1,LOU Jiaao2,PENG Shuzhen1,YI Ye1,JIN Yinghui3,FENG Jiajia4,ZHANG Pan4,XIONG Hao5,HE Qian5,WANG Xinghuan3,4,LIN Likai41.School of Medicine,Wuhan University,Wuhan 430071,China2.Department of Nursing,Zhongnan Hospital of Wuhan Un
4、iversity,Wuhan 430071,China 3.Center for Evidence-Based and Translational Medicine,Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan 430071,China 4.Institute of Hospital Management,Wuhan University,Wuhan 430071,China 5.Information Center,Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan 430071,China Correspondi
5、ng author:LIN Likai,Email:linlikai_【Abstract】Clinical pathway informatization is the inevitable trend of clinical pathway development.Based on the hospital management information system,it can realize the clinical pathway information management and build the knowledge base of clinical path decision-
6、making and treatment.It can further support the adaptive dynamic adjustment of clinical pathway.Informatization of clinical pathway is the core of clinical pathway information management.This article elaborates the construction basis of clinical pathway information management and the construction of
7、 clinical pathway knowledge base,so as to provide reference for the development and management of clinical pathway from the perspective of 医学新知 2024 年 3 月第 34 卷第 3 期 New Medicine,Mar.2024,Vol.34,N信息化是临床路径制订与管理的有力支撑,也是临床路径和医院信息系统(hospital information system,HIS)建设的必然趋势和发展方向1。信息化管理滞后如缺乏完善的信息化平台支撑、信息软件
8、成本高昂等原因是目前临床路径难以深入推行的主要障碍2。通过与 HIS 互联互通构建的临床路径管理信息系统,可解决人工填写路径表单工作量大、无法及时更新临床路径等问题,实现电子化、规范化和程序化的疾病诊疗流程。此外,基于 HIS 数据建立的临床路径决策诊疗知识库可对临床路径自适应调整,提供对患者实时动态数据的监控和联机决策处理,更全面高效监控医疗质量,促进其持续改进。1 临床路径信息化临床路径信息化通过计算机网络系统来实施临床路径方法和管理临床路径执行步骤,主要体现在临床路径管理的信息化、智能化、标准化3。与常规的临床路径管理相比,临床路径信息化管理具有以下特点:系统集成化:不同于 HIS 中的
9、其他子系统,临床路径管理信息系统并非独立存在,需要与HIS中的电子医嘱系统(computerized physician order entry,CPOE)、电子病历系统(electronic medical record system,EMR)、临床检验信息系统(laboratory information system,LIS)等子系统紧密结合,完成关键工作数据的交互和医院的整体管理。流程模块化:临床路径是经过标准化和流程化处理的医疗模式4,该流程在临床路径管理信息系统中分为不同功能模块进行相关功能的完成和任务的处理。例如根据权限用户的不同,分为临床路径应用模块、临床路径维护模块、临床路径
10、监控管理模块,不同模块又可按流程分成不同子模块。信息共享化:在临床决策信息协同工作的基础上建立基于临床路径语义分析和标准化表达模型的临床路径决策诊疗知识库,以便实现不同临床信息系统中临床路径相关数据的导入与交互操作,实现区域医疗信息的共享与协同支持,优化医疗资源配置3。针对人工填写表单存在增加医务人员的工作量5、难以保证质量和数据的准确性6、实时监管困难7、给不同系统和区域之间的信息整合共享造成困难8等缺陷,临床路径信息化管理有以下优势:第一,可实现临床路径医嘱及治疗全流程的信息化,显著提高医护工作效率和医务人员的积极性、减轻工作负荷、控制医疗成本、保障患者利益。第二,兼顾临床医生在诊疗过程中
11、主动判断和选择的权力9,提醒临床医生避免出现诊疗差错,帮助临床医生获得重要的医疗信息(如实验室检测结果或用药史),推荐最合适的诊疗方案10。第三,实时监控功能可及时反馈和处理诊疗过程中出现的问题,有助于临床路径的持续改进,提高临床诊疗的质量。第四,实现医疗信息共享,有助于扩大临床路径的覆盖面,促进临床路径的实施和推广,为精细化的医院管理打下坚实的基础。第五,可最大程度上实现医疗的同质化,有效支撑和助推医疗体制改革中疾病诊断相关组(diagnosis-related groups,DRG)医保支付方式的改革和临床应用的扎根落实2,在保障医疗质量的同时为患者减轻费用负担。近年来,我国相关部门颁布了
12、多项文件和政策予以指导和支持临床路径信息化建设(图 1)。目前 HIS 建设标准已在国家层面形成较完整的框架,临床路径信息化管理的标准体系有待进一步完善。2 临床路径信息化构建2.1 数据支持临床路径信息化的建立通常需获得 4 部分HIS 数据的支持。包括:以费用物资管理为核心的管理信息系统,如挂号系统、收费结算系统和药品耗材管理系统等;以电子病历为核心的临床信息系统,如 CPOE、EMR、手术麻醉系统和医护工作站等;为临床提供服务的医技业务系统,如 LIS、放射科信息系统(radiology information system,RIS)、影像存档和通信系统(picture archivin
13、g and communication system,PACS)等;以行政管理为核心的办公管理系统,如办公自动化系统、客户资源管理和运维管information management.【Keywords】Clinical pathway;Development and management;Informatization;Knowledge base医学新知 2024 年 3 月第 34 卷第 3 期 New Medicine,Mar.2024,Vol.34,N图1国内临床路径信息化相关文件政策Figure1.Documentsandpoliciesrelatedtoclinicalpathw
14、ayinformatizationinChina理系统等11。临床路径实施目的是以患者为中心、有效控制医疗费用、形成规范化诊疗模式12,而HIS 囊括了患者住院期间的全部诊疗活动,具有及时收集、快速处理和储存数据等优势,院内数据的集成对接和不同医院数据信息的交互共享对于临床路径的顶层设计具有重要意义。2.2 运行流程临床路径管理信息系统是计算机系统与诊疗流程相结合的产物,通过计算机设计临床路径流程图,从而形成一个可弹性调整、处理变异、及时更新的电子化路径流程,可看作是在 HIS 中嵌入的一组新的使其更完善的功能模块。其设计需要遵循标准化、通用性、实用性和数据共享性等原则。临床路径管理信息系统贯
15、穿患者整个医疗过程,通过路径表单规范医护人员每天的诊疗、医嘱、护理、病情变异记录等医疗活动,整个过程与 CPOE、EMR、手术麻醉系统、LIS、RIS、PACS 等紧密交互7。患者入径后的整个医疗过程都是围绕临床路径展开,患者入院后,HIS 根据入院诊断对患者进行是否入径的判断,如果符合入径条件,系统根据相应的诊疗计划模板,生成诊疗计划,医护人员参照每阶段临床路径内容提醒进行诊疗活动13。对于入径患者,由于病情存在波动,要允许发生变异或退出,同时也要把握尺度,医护人员需要在临床路径管理信息系统中进行变异验证,无变异的患者继续选择执行路径标准医嘱,可控变异范围内的患者选择修改医嘱后继续执行路径,
16、变异较大的患者选择出路径进行个案处理14(图 2)。3 临床路径决策诊疗知识库临床路径决策诊疗知识库是以患者诊断、主诉、症状、检验、检查、药品、指南和病例报告为基础,通过整合设计、关联知识,形成集成患者临床信息数据、提供决策支持的智能化平台15。临床路径决策诊疗知识库能将复杂、强关联性和高知识性的医学知识进行数据信息关联,并且将知识管理贯穿到临床路径的制订、执行、变异、监控的全过程16。基于临床路径决策诊疗知识库,临床路径管理信息系统可对医院的现有资源进行有效的分析和利用,修改现有的路径并选择适合患者病情的治疗方案。此外,临床路径决策诊疗知识库根据最新的医学研究进展或患者的反馈自行更新,优化路
17、径,它是临床路径信息化管理的核心技术支撑,其建设质量与实施效果和临床路径信息化息息相关。没有临床路径决策诊疗知识库的支持,临床路径管理信息系统无法根据现有资源进行临床路径自适应调整17,无法执行复合路径处理,无法提供对患者实时动态数据的联机决策处理18。3.1 临床路径决策诊疗知识库的构建临床路径决策诊疗知识库构建的核心是知识来源与加工,为了确保其内容准确性和权威性,选择纳入循证医学指南、权威文献、实践经验以及国际已开发知识库作为内容来源。同步建立决策诊疗知识库评审专家库和资源库,所有知识条目的选取和更新将会通过专家库工作流程实现知识的内部发布19。然后对临床知识进一步归纳总结进行层级分类,构
18、建不同的知识片集群以满足医务人员在不同情况、阶段下对于知识的要求和20092016201720182019临床路径管理指导原则(试行)医疗机构应当加强临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接医院信息平台应用功能指引具体功能包括:入出路径管理、变异管理、路径医嘱模板及其联动管理、临床路径规则管理等全国医院信息化建设标准与规范(试行)具备入出路径管理、变异管理等8项功能:支持病案信息、体检信息等9种临床信息共享医院信息化建设应用技术指引临床信息共享可视化路径配置临床路径知识库临床路径统计中医医院信息化建设基本规范(修订)中医医院应积极推进以中医电子病历为核心的业务应用系统建设。2016关于印发医疗机构
19、临床路径管理指导原则的通知医疗机构应当按照信息化建设的有关要求,推动临床路径管理信息化纳入医疗机构信息化整体建设中医医院信息系统基本功能规范(修订)中医临床路径分系统临床信息共享;可视化路径配置;临床路径知识库;临床路径统计医院信息化建设应用技术指引临床信息共享可视化路径配置临床医学新知 2024 年 3 月第 34 卷第 3 期 New Medicine,Mar.2024,Vol.34,N决策支持需要,可分为医嘱相关、检查检验、诊断治疗、患者告知、医保相关等。再从具体知识来源中推理出指导临床实践的一般知识原则,基于抽取出的知识元素使用标准化本体工具建立知识库模型。本体声明了不同层次上抽象的一
20、组领域概念术语,实体类型通过属性来表达,不同实体类型之间通过关系来描述16。从实践层面具体而言,临床路径决策诊疗知识库构建包括本体构建、规则构建和应用实现三个步骤,运用本体构建工具 Protg,完成临床路径知识库种类、属性和实体的构建,然后使用语义 Web 规则语言(semantic web rule language,SWRL)进行本体库中规则的构建,形成推理前提和推理结论相映射的关系,SWRL需不断修改完善,更加详尽的规则才能实现知识库智能化价值20。例如,普林斯顿研究者在构建自适应医疗本体知识库中,通过构建本体来指定医疗工作结构及其分类方案,包括:一组概念、属性及其应用关系;使用 SWR
21、L 对语言规则进行定义;语义服务描述;事件上下文的语义模型21。当对实体类型赋值后的属性产生关联时,抽象后的术语便有机组合形成了本体,即相关领域的知识库,在知识库的基础上通过添加语义层创建医疗保健流程视图,为医疗过程所涉及的资源、角色和组织提供自适应工作流系统,实现临床路径的自动执行、动态调整和实时监控。上述操作构建了临床路径本体库和规则库,但“激活”知识库,创建出切合临床实际的本土化临床路径,需要实现患者数据的动态填充,即将患者临床数据填充为本体中的实例,再通过规则进行推理和动态调整。这依赖于知识库和 EMR 的集成,HIS 需要建设集成接口,使得电子病历中的病历记录及时形成知识库中的动态个
22、体,同时临床路径中因变异而产生的个性化诊疗信息同步丰富电子病历。这既能减轻医生记录病历的负担,又能实现临床路径的实时智能提醒,更好地实行精准医疗,对于医生诊疗效率和质量的提高有积极意义,让临床医生成为受益人,也能减轻目前医生对于临床路径“形式化”负担的抵触情绪,有利于临床路径的实施。例如广东药科大学基于隐马尔可夫模型开发智能临床路径系统后,实现了临床路径的自动完成路径患者入院准入判断不符合临床路径管理信息系统退出路径路径验证未发生变异患者出院路径执行常规治疗执行新医嘱变异管理路径执行效果分析审批是否修改路径中医嘱方案确认修改不符合变更记录不可控变异发生变异可控变异与EMR交互与HIS交互与LI
23、S、PACS交互检验、检查系统护士工作站医生工作站药房系统开具医嘱药房摆药医嘱执行护理记录申请单回传检验/检查图2临床路径管理信息系统运行流程图Figure2.Operationflowchartofclinicalpathwaymanagementinformationsystem医学新知 2024 年 3 月第 34 卷第 3 期 New Medicine,Mar.2024,Vol.34,N识别、治疗措施推荐和临床预警,以医疗服务云的方式为医生提供辅助决策,有效提高了医生工作效率,促进优质医疗资源的高效利用22。通过临床路径决策诊疗知识库和电子病历的交互,可以对病历内容进行数据挖掘,又能优
24、化相关病种的临床路径,对于临床路径的更新有重要作用。此外,在临床路径决策诊疗知识库基础上,进一步开发基于人机交互的医疗信息技术应用系统,即临床辅助决策系统,能够通过数据、模型等辅助完成临床决策。至此,智能化的临床路径初具雏形,形成了“活”路径而非提前预置的“死”路径16。3.2 临床路径决策诊疗知识库云平台搭建与区域医疗区域医疗是针对医疗卫生体系相对较为完整的地域而展开的系统及业务间存在一定差异的医疗信息服务行为23。区域医疗信息化服务于医院、公共卫生机构、患者、医疗支付方及医疗器械供给方等多主体,以实现公共卫生数据共享,打通医疗服务系统24。随着区域医疗的不断发展,医疗资源往往会分散在各个医
25、疗机构中,导致医疗质量和效率参差不齐。而临床路径决策诊疗知识库作为统一管理和分享临床路径的平台,可以让不同机构之间的医疗服务更加协调一致,共同推进区域医疗质量效率的提高。临床路径决策诊疗知识库云平台可以用于整合临床路径资源、统一管理临床路径、优化临床流程、分享经验与知识,能够从三个方面促进临床路径信息化推广和区域医疗发展:医生可通过网络对临床路径知识库云平台进行访问,使用临床路径的查询、上传、修改等功能,实现需求共享和知识协同;可为社会大众提供查询、了解临床路径的服务;通过诊疗行为同质化促进医疗数据标准化,改善区域医疗信息化因数据格式不统一、系统功能各异导致的系统难以统一管理和数据难以集成等问
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