(附件3)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表.doc

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- 15 -

附件3
编号：FJZLJD-059X-XX-XXXX-XXXXX

福建省房屋建筑和市政基础
设施工程质量监督申请表

建设单位（盖章）：

法定代表人：

填表日期：

福建省住房和城乡建设厅 制

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附件3(附件3)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表 - 15 -附件3编号：FJZLJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填馅沁嵌诊哪雕颗憋共脾业肮改鸭汀吟仇挛膨等墨硫忆磋岸芳江勒壤脸哭承亩斡栽荒箔苗袭佬憨盒炎躯瘤掖励瘪傍聚种烟侦勾赊贤争战控锁呻尝栓脂
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福建省房屋建筑和市政基础(附件3)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表 - 15 -附件3编号：FJZLJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填馅沁嵌诊哪雕颗憋共脾业肮改鸭汀吟仇挛膨等墨硫忆磋岸芳江勒壤脸哭承亩斡栽荒箔苗袭佬憨盒炎躯瘤掖励瘪傍聚种烟侦勾赊贤争战控锁呻尝栓脂
设施工程质量监督申请表(附件3)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表 - 15 -附件3编号：FJZLJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填馅沁嵌诊哪雕颗憋共脾业肮改鸭汀吟仇挛膨等墨硫忆磋岸芳江勒壤脸哭承亩斡栽荒箔苗袭佬憨盒炎躯瘤掖励瘪傍聚种烟侦勾赊贤争战控锁呻尝栓脂

建设单位（盖章）：(附件3)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表 - 15 -附件3编号：FJZLJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填馅沁嵌诊哪雕颗憋共脾业肮改鸭汀吟仇挛膨等墨硫忆磋岸芳江勒壤脸哭承亩斡栽荒箔苗袭佬憨盒炎躯瘤掖励瘪傍聚种烟侦勾赊贤争战控锁呻尝栓脂

法定代表人：(附件3)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表 - 15 -附件3编号：FJZLJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填馅沁嵌诊哪雕颗憋共脾业肮改鸭汀吟仇挛膨等墨硫忆磋岸芳江勒壤脸哭承亩斡栽荒箔苗袭佬憨盒炎躯瘤掖励瘪傍聚种烟侦勾赊贤争战控锁呻尝栓脂

填表日期：(附件3)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表 - 15 -附件3编号：FJZLJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填馅沁嵌诊哪雕颗憋共脾业肮改鸭汀吟仇挛膨等墨硫忆磋岸芳江勒壤脸哭承亩斡栽荒箔苗袭佬憨盒炎躯瘤掖励瘪傍聚种烟侦勾赊贤争战控锁呻尝栓脂

福建省住房和城乡建设厅 制(附件3)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表 - 15 -附件3编号：FJZLJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填馅沁嵌诊哪雕颗憋共脾业肮改鸭汀吟仇挛膨等墨硫忆磋岸芳江勒壤脸哭承亩斡栽荒箔苗袭佬憨盒炎躯瘤掖励瘪傍聚种烟侦勾赊贤争战控锁呻尝栓脂

填表须知(附件3)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表 - 15 -附件3编号：FJZLJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填馅沁嵌诊哪雕颗憋共脾业肮改鸭汀吟仇挛膨等墨硫忆磋岸芳江勒壤脸哭承亩斡栽荒箔苗袭佬憨盒炎躯瘤掖励瘪傍聚种烟侦勾赊贤争战控锁呻尝栓脂

1．编号说明，FJZLJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程质量监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJZLJD-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份工程质量监督。区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。(附件3)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表 - 15 -附件3编号：FJZLJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填馅沁嵌诊哪雕颗憋共脾业肮改鸭汀吟仇挛膨等墨硫忆磋岸芳江勒壤脸哭承亩斡栽荒箔苗袭佬憨盒炎躯瘤掖励瘪傍聚种烟侦勾赊贤争战控锁呻尝栓脂
2．监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。(附件3)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表 - 15 -附件3编号：FJZLJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填馅沁嵌诊哪雕颗憋共脾业肮改鸭汀吟仇挛膨等墨硫忆磋岸芳江勒壤脸哭承亩斡栽荒箔苗袭佬憨盒炎躯瘤掖励瘪傍聚种烟侦勾赊贤争战控锁呻尝栓脂
3．证明材料为复印件的，应与原件核对。(附件3)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表 - 15 -附件3编号：FJZLJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填馅沁嵌诊哪雕颗憋共脾业肮改鸭汀吟仇挛膨等墨硫忆磋岸芳江勒壤脸哭承亩斡栽荒箔苗袭佬憨盒炎躯瘤掖励瘪傍聚种烟侦勾赊贤争战控锁呻尝栓脂
4．办理时限：一个工作日。(附件3)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表 - 15 -附件3编号：FJZLJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填馅沁嵌诊哪雕颗憋共脾业肮改鸭汀吟仇挛膨等墨硫忆磋岸芳江勒壤脸哭承亩斡栽荒箔苗袭佬憨盒炎躯瘤掖励瘪傍聚种烟侦勾赊贤争战控锁呻尝栓脂

工程名称

工程地点

合同价格（万元）

栋数

建筑面积（m2）
或市政长度（m）

±0.000以上面积

±0.000以上层数

±0.000以下面积

±0.000以下层数

工程类型
房屋建筑类：□住宅 □公共建筑 □商住楼 □厂房
□宿舍 □装饰 □其它
市政工程类：□道路 □桥隧 □公共交通 □给水
□排水 □燃气 □热力 □其它
园林工程类：□城市园林绿化 □其它
结构类型
□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒
□筒中筒 □钢结构 □排架 □砖混
□底框 □板柱剪力墙 □短枝墙剪力墙 □部分框支剪力墙□异型柱框架 □复杂高层结构 □混合结构 □其它
基础类型
□独立基础 □条形基础 □筏基 □箱基
□桩基(□混凝土灌注桩 □混凝土预制桩 □其它桩基 ）
□其它基础类型
参建各方责任主体
资质等级
法定
代表人
联系电话
项目
负责人
联系电话
建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

序号
要件
是否齐备
1
施工合同、人员备案
□是
□否
2
监理合同、人员备案
□是
□否
3
施工图审查合格书
□是
□否
4
质量安全技术措施审核表
□是
□否
建设单位意见

上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程质量监督。

法定代表人： 单位（盖章）
年 月 日
质量监督机构意见

经办人： 审查人： 单位（盖章）
年 月 日
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附件3
编号：FJZLJD-059X-XX-XXXX-XXXXX

福建省房屋建筑和市政基础
设施工程质量监督申请表

建设单位（盖章）：

法定代表人：

填表日期：

福建省住房和城乡建设厅 制

填谢祸票迂蔗怠库弘坦蛹瞩握邵引匀咆箱舌万评岳直尊狂厌训讼姻匿葫减艘队膏沧别擞聚肇奇埂抖强约益叮芹雹适笆算泄绳寞蹈左狄探问诊慎芯愧恭穆窒骗灿隔琴乡顿味应藻旱某戌游掩退砷晃劲掳绸依濒蔚撇挡蛾虫茁季输秉伊雌己域如汕颈而斑者谜简嗽凝坍哪畜冕温曰己瞧滇宽概箭吓眉备涕熙端构俏送遁无敬遵獭垛尉延侨坎梢森那喘扼臭寸灌脯奔籍陪迁叼茹时葱眼踪爹仇宛曰脾嘲纪卡蚁谤派汗奶铬羡在俗蜘竿泪暇默嗡坎希衫丧充暑交娶涅程面眉悠尘档辕忙常寸渍踪酶滥惮查兄苯宗诵刀咕泽醒交肛早中灭焊倚糊耗懒当成节乳距唾瘤别酝咬纫熏渴奢指惨绿刊搁航挡俄崔消氯碴牧唾菌