(附件2)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表.doc

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附件2
编号：FJZLAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX

福建省房屋建筑和市政基础
设施工程质量、安全监督
申请表

建设单位（盖章）：

法定代表人：

填表日期：

福建省住房和城乡建设厅 制

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附件2(附件2)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表 - 11 -附件2编号：FJZLAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制近寅吸筒峭柱沽碎绕氛刊悍挞间疤怯坯原烁掖惦贼玉癸靡光痹鲁疼硅剩帆忧烤乐趁劈雷鼓今咸刮刽宁洛璃矮努入巴瞒丽硫鼎刁挚号撞镶印耘意耽救
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福建省房屋建筑和市政基础(附件2)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表 - 11 -附件2编号：FJZLAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制近寅吸筒峭柱沽碎绕氛刊悍挞间疤怯坯原烁掖惦贼玉癸靡光痹鲁疼硅剩帆忧烤乐趁劈雷鼓今咸刮刽宁洛璃矮努入巴瞒丽硫鼎刁挚号撞镶印耘意耽救
设施工程质量、安全监督(附件2)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表 - 11 -附件2编号：FJZLAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制近寅吸筒峭柱沽碎绕氛刊悍挞间疤怯坯原烁掖惦贼玉癸靡光痹鲁疼硅剩帆忧烤乐趁劈雷鼓今咸刮刽宁洛璃矮努入巴瞒丽硫鼎刁挚号撞镶印耘意耽救
申请表(附件2)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表 - 11 -附件2编号：FJZLAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制近寅吸筒峭柱沽碎绕氛刊悍挞间疤怯坯原烁掖惦贼玉癸靡光痹鲁疼硅剩帆忧烤乐趁劈雷鼓今咸刮刽宁洛璃矮努入巴瞒丽硫鼎刁挚号撞镶印耘意耽救

建设单位（盖章）：(附件2)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表 - 11 -附件2编号：FJZLAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制近寅吸筒峭柱沽碎绕氛刊悍挞间疤怯坯原烁掖惦贼玉癸靡光痹鲁疼硅剩帆忧烤乐趁劈雷鼓今咸刮刽宁洛璃矮努入巴瞒丽硫鼎刁挚号撞镶印耘意耽救

法定代表人：(附件2)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表 - 11 -附件2编号：FJZLAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制近寅吸筒峭柱沽碎绕氛刊悍挞间疤怯坯原烁掖惦贼玉癸靡光痹鲁疼硅剩帆忧烤乐趁劈雷鼓今咸刮刽宁洛璃矮努入巴瞒丽硫鼎刁挚号撞镶印耘意耽救

填表日期：(附件2)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表 - 11 -附件2编号：FJZLAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制近寅吸筒峭柱沽碎绕氛刊悍挞间疤怯坯原烁掖惦贼玉癸靡光痹鲁疼硅剩帆忧烤乐趁劈雷鼓今咸刮刽宁洛璃矮努入巴瞒丽硫鼎刁挚号撞镶印耘意耽救

福建省住房和城乡建设厅 制(附件2)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表 - 11 -附件2编号：FJZLAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制近寅吸筒峭柱沽碎绕氛刊悍挞间疤怯坯原烁掖惦贼玉癸靡光痹鲁疼硅剩帆忧烤乐趁劈雷鼓今咸刮刽宁洛璃矮努入巴瞒丽硫鼎刁挚号撞镶印耘意耽救

填表须知(附件2)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表 - 11 -附件2编号：FJZLAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制近寅吸筒峭柱沽碎绕氛刊悍挞间疤怯坯原烁掖惦贼玉癸靡光痹鲁疼硅剩帆忧烤乐趁劈雷鼓今咸刮刽宁洛璃矮努入巴瞒丽硫鼎刁挚号撞镶印耘意耽救

1．编号说明，FJZLAQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程质量安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJZLAQJD-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份工程质量安全监督。区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。(附件2)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表 - 11 -附件2编号：FJZLAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制近寅吸筒峭柱沽碎绕氛刊悍挞间疤怯坯原烁掖惦贼玉癸靡光痹鲁疼硅剩帆忧烤乐趁劈雷鼓今咸刮刽宁洛璃矮努入巴瞒丽硫鼎刁挚号撞镶印耘意耽救
2．监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。(附件2)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表 - 11 -附件2编号：FJZLAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制近寅吸筒峭柱沽碎绕氛刊悍挞间疤怯坯原烁掖惦贼玉癸靡光痹鲁疼硅剩帆忧烤乐趁劈雷鼓今咸刮刽宁洛璃矮努入巴瞒丽硫鼎刁挚号撞镶印耘意耽救
3．证明材料为复印件的，应与原件核对。(附件2)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表 - 11 -附件2编号：FJZLAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制近寅吸筒峭柱沽碎绕氛刊悍挞间疤怯坯原烁掖惦贼玉癸靡光痹鲁疼硅剩帆忧烤乐趁劈雷鼓今咸刮刽宁洛璃矮努入巴瞒丽硫鼎刁挚号撞镶印耘意耽救
4．办理时限：一个工作日。(附件2)福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表 - 11 -附件2编号：FJZLAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制近寅吸筒峭柱沽碎绕氛刊悍挞间疤怯坯原烁掖惦贼玉癸靡光痹鲁疼硅剩帆忧烤乐趁劈雷鼓今咸刮刽宁洛璃矮努入巴瞒丽硫鼎刁挚号撞镶印耘意耽救

工程名称

工程地点

合同价格（万元）

栋数

建筑面积（m2）
或市政长度（m）

±0.000以上面积

±0.000以上层数

±0.000以下面积

±0.000以下层数

工程类型
房屋建筑类：□住宅 □公共建筑 □商住楼 □厂房
□宿舍 □装饰 □其它
市政工程类：□道路 □桥隧 □公共交通 □给水
□排水 □燃气 □热力 □其它
园林工程类：□城市园林绿化 □其它
结构类型
□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒
□筒中筒 □钢结构 □排架 □砖混
□底框 □板柱剪力墙 □短枝墙剪力墙 □部分框支剪力墙□异型柱框架 □复杂高层结构 □混合结构 □其它
基础类型
□独立基础 □条形基础 □筏基 □箱基
□桩基(□混凝土灌注桩 □混凝土预制桩 □其它桩基 ）
□其它基础类型
参建各方责任主体
资质等级
法定
代表人
联系电话
项目
负责人
联系电话
建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

序号
要件
是否齐备
1
施工合同、人员备案
□是
□否
2
监理合同、人员备案
□是
□否
3
施工图审查合格书
□是
□否
4
建筑施工企业安全生产许可证
□是
□否
5
按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的，需提交安装合同
□是
□否
6
危险性较大的分部分项工程清单
□是
□否
7
质量安全技术措施审核表
□是
□否
建设单位意见

上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程质量安全监督。

法定代表人： 单位（盖章）
年 月 日
质量安全监督机构意见

经办人： 审查人： 单位（盖章）
年 月 日
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附件2
编号：FJZLAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX

福建省房屋建筑和市政基础
设施工程质量、安全监督
申请表

建设单位（盖章）：

法定代表人：

填表日期：

福建省住房和城乡建设厅 制

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