正畸治疗合同书.doc

正畸治疗合同书麻阳段医生口腔诊所患者： 性别： 年龄： 住址： 亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我门诊进行牙齿正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。因此，需要患者付出更多的时间和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果。特拟此合同，你经考虑后，请签字。1我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。 正畸费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。 2初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题及达到的效果应向主诊医生陈述清楚。正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。 3矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，请患者多些谅解，患者应配合医生治疗，不得善自修复整矫正部件。 4因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。 5如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。6经常或长期不按时复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者, 影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视为自动终止治疗。费用不予退赔。如病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。 7按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊者应通知医生另行安排，如不能按预期复诊而超过三个月的患者，医生有权终止治疗或另收取治疗费。8自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。 9患者应按医属要求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而导致畸形复发，患者责任自负，需二次矫正者另收治疗费。患者/父母或监护人（未成年人）： 主诊医师：签字日期： 年 月 日 正 畸 医 嘱 1、正畸治疗开始1-2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。2、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。3、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果需切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。4、现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。a.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。b.具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。c.骨性错合治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。 d.由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除，不是由错合畸形引起的颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。e.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。f.有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明显变短，影响到牙齿本身的稳定度及存活率。g. 牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。h. 矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器和附件。i.戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从医师交待，保证正确使用和有效监督。j. 治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专科医院、相关科室会诊、治疗，费用另计。k.转诊病人在结算清楚治疗费用的情况下，可以带走病历、模型的复制品，所有颌面像的拷贝和X光片。5、正畸治疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的可能。患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要保持1-2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。在人的一生当中，牙齿的咬合会因很情况而自然改变位置。如：智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良的口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置的改变，这些因素都不是矫正医师所能控制的。6、正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单的乳牙列期治疗一般需半年左右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗程的长短与您的配合密切相关。拔牙术前知情同意书麻阳段医生口腔诊所姓名： 性别： 年龄： 地址： 在拔牙过程中，医生需综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况主动告知医生，若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。注意以下几种疾病时禁忌拔牙：（1） 心脏病：6个月内发生过心脏病。不稳定的或近期有心绞痛。充血性心 力衰竭。未控制的心率不齐。明显未控制的高血压。 （2） 先天性心脏病，风湿性心脏病与此类疾病术后患者。 （3） 高血压：血压高于180/100mmhg者避免拔牙。一般的心脏病患者，只要没有心 功能不全的表现（如轻微活动或平卧时心慌气短），都可以拔牙。但拔牙时应做到：麻醉剂中不要加肾上腺素，以免出现心动过速，诱发心衰。 （4） 出血性疾病：如血友病、原发性血小板减少性紫癜的患者，禁忌拔牙。 （5） 糖尿病：未控制的糖尿病因拔牙后易引起创口感染。血糖应低于9mmol/L，且 无酸中毒症状时可进行拔牙。 （6） 甲状腺机能亢进：拔压时可导致甲状腺危象的发生。必须拔牙时，基础代谢应 控制在+20以下，脉搏不超过100次/分。局麻时不使用肾上腺素。 （7） 其他内科疾病，如肾炎，肝炎，血液病患者，手术前后应采取各项防范措施。 （8） 妊娠期拔牙，应选择在怀孕的第4，5，6月期间进行手术比较安全。 （9） 急性炎症期的牙齿，可在炎症得到有效控制后拔除，并在手术后口服抗生素预 防感染。 （10） 月经、妊娠、哺乳期：妇女在月经期原则上应当避免拔牙。一些“根深蒂固” 的牙齿，如阻生牙或埋伏牙，则应等月经过后拔除。女性在月经周期的第10天左右拔牙最为适宜。妊娠期拔牙，应选择在怀孕的第4，5，6月期间进行手术比较安全。 （11） 严重的肝、肾功能损害极其肝病活动期。如慢性肝炎、肝硬化，避免拔牙。 （12） 恶性肿瘤以及精神病的发作期应避免拔牙。 （13） 剧烈的运动、劳动后，饮酒之后不宜拔牙。 （14） 感冒炎症期的患者拔牙也需谨慎。 （15） 近半月内有牙齿急性、慢性炎症病史，进食较少，身体状况较差，应避免拔牙。 在实行牙齿拔除术时，般无并发症，但因病人个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现，麻醉并发症，晕厥，牙根折断，软组织损伤，牙槽骨折，颞下颌关节脱位，上颌窦穿孔，下颌管损伤，拔牙后出血，张口受限，拔牙后感染，等并发症，如出现拔牙并发症，病人应积极主动配合医生进行治疗。在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因有可能出现： 1、拔牙前麻醉可能出现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。 2、拔牙过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。 3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。有时牙根无病变，因牙根深，可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察（视创口愈合情况而定）。 4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、摄颌关节脱位、上颌窦穿孔等。 5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等，需进一步手术才可能取出。 6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。 7、拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染（干槽症）、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。患者签字： 医生签字： 年 月 日 拔牙后注意事项：1、口内所咬的棉球40分后吐出，若出血较多可延长至于1小时，但不能留置时间过长，以免腐臭，增加感染和出血机会。 2、拔牙后24小时内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血凝块，影响伤口愈合。 3、拔牙后24小时，唾液中混有淡红色血水是正常现象。有大口出血应及时复诊。 4、拔牙后不要用舌舐、吸伤口或反复吐唾、吮吸，不要用异物压迫、损伤创口，以免破坏凝血块而造成出血。 5、拔牙后2小时可进温、凉,软食或流食，不宜吃太热、太硬食物，以免造成出血，不宜用患侧咀嚼食物，12天内忌抽烟喝酒。 6、患者术后若明显的大出血、疼痛、肿胀、发热、开口困难等症状，应及时复诊，不要延误。 7、复杂的阻生智牙拔牙后，常有肿胀、疼痛、开口困难及吞咽困难等现象，拔牙后24小时内立即给予冷敷，24小时后予以局部热敷，并给消炎、止痛药物。一般能在35日内消退。 8、伤口有缝线者，于术后57天拆线。拔牙后23月应义齿镶复。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用风险。 .