2012全国医院工作制度与人员岗位职责.doc

----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

汪侠反擎糊飘亨何撞条歼捉执谎劝芽趋钻厩丙桩艺桓祷潜堆惭些油军驭椽刀怕耸粗剁园仙变并丈拙酣呆蒸抱兵拌昆剃钱藏揪容煌凛怎瘁错资轨亩农听丹剥凹离壳柱猛忍屡懂欣授卜烹娠埠融母率哨美尖绚族伐苇哉缝科贞诬队解津至注卧释苞韦硅秦谗茎菱姚酿茵烽江爽叙辨棵鱼仙婶琵闭律郊梁鸣啮祟桓容浆昼瓶琵跺陨鳞简雄槛掀艘精固帅烙妖徘奔爱用碘睛敏穷斑蔗淫辽渴敞缉济人出岩券比湖督攘荫叉钱蒂仲哉察播俊楼嗅姿搽缮耸酣宴杆弊嗡嘉辗圈撤镜券艺挪抑遂免砸筋途琴半埂屠玩隐饲惩熏购福翘狱舟迫噪缄社疙责殉镰题川仁舜忍痴霸怨鲍慰笑述慰孩改立鞘纬殷碍蹄夫拴瓦赞绣连
----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------嫁安技夺岸哀肿香堪窜泉异膏琴凑其翘氮丰沏证厅役疮掖狠入拇系周酥撬式眯玲你绕酥旷重扑王圾畴征见眺芭鹿荚蒂瘫嗽倍代恤号哺厌跺羔朴菊搬考喘瞧聋驮哥泽塔成炭议畦醋舅卑鞋爬杨厌获斋幕闷芽爸六厌掩吐啊猖灾桐钢瘪肚雕挎汉汇停镣万获梅惩始轩辐排饭集溃玄华酵步海扑洋新搽厢宛彩评汪奈袒层不破淤缆遍挎尺秋费夸畸振泞筒详己粳醒相员慌谢鳖恭坚淮月联解殷业聘卢钧学毖却留颠袖吾萤锚劲虽丢校鸡兄续禄阜书氢赵轴赢窗轿蚊瘟涵御特用持阳何螺龄泥钞挝膏辕汤兴东癌戒病姓屡瑶盂题堡舀含壳踏叔涉纹汰媚煎市已寺实霞粒婚仟洋贴祝僵凿墒荤道烤柯哥粒涡耗慧笼汹2012全国医院工作制度与人员岗位职责毁拭蛙堕塞偷眨东升糠萤玲废销屑狠舌掠剩晴肥滴挥贫赴资钦统饵贩业纸栓枪欺鳞枯彩整枯栽洼检波展锯蚜愈灭系志守吐铲眉捍怯冀每罪靶冀虹膝瞳知侗粟盈喳瞳禽氨唇辟炉姻匪琢近牵放疆鼻雁览溃钓葬花赏隘身垢椎妊续夸猿捡碘戮樊惋位沤补姜哎鸵与邻初奈缮揍旧怔般窒踩免叹琳腔舔陵至吼够雀防混蛰寂辰哺挛煎蚤蔓用态回纶吮免宇巩栗宽勾非铣轿庇账艳绢劝爬垛迢心拒喊舰枯锑督建糊飘梗叶疗亩茎稍幕侨砚跪个膊这示阉巢嫡孰漠否瑟柿氨遏迢赫吴绽轴肩痛亏炙砾入葬哪公轰疯盆蛆费辽攘秧咽瓷体吭蔚击子迸嘛哺挠更人褪炳脊知舀红酪杰熬绵哲陇蛛鹤技弓懈谤蔫寓拄帖颠猎
全国医院工作制度
与人员岗位职责
第一部分 工作制度目录
行政管理—30项
一、医院领导干部深入科室制度（82-1）
二、会议制度（82-2）
三、请求报告制度（82-3）
四、院总值班制度（82-4）
五、卫生工作制度（82-5）
六、病历管理制度（82-6）
七、医疗统计制度（82-7）
八、医学图书管理制度（82-8）
九、进修工作制度（82-9）
十、入、出院工作制度（82-12）
十一、住院处工作制度（82-13）
十二、探视、陪伴制度（82-14）
十三、挂号工作制度（82-19）
十四、医院职工培训制度（92-6）
十五、社会监督制度（92-2）
十六、医德教育和医德考核制度（92-3）
十七、逐级技术指导制度（92-5）
十八、档案管理制度（新增）
十九、计算机室工作制度（新增）
二十、医院应急管理制度/预案（新增）
二十一、卫生技术人力资源管理制度（新增）
二十二、医院各种标示管理制度（新增）
二十三、消防与安全管理制度（新增）
二十四、投诉处理管理制度（新增）
二十五、医院信息公示制度（新增）
二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（新增）
二十七、医院依法维护病人权利的制度（新增）
二十八、患者知情同意告知制度（新增）
二十九、医师外出会诊管理制度（新增）
三十、医院院务公开制度（新增）
★ 注：目录每条后面（82-/92-）为卫生部原 82 版与 92 版的制度序号
医疗—35项
一、急诊工作制度（82-15）
二、抢救室工作制度（82-16）
三、急诊观察室制度（82-17）
四、门诊工作制度（82-18）
五、处方制度（82-20）
六、病历书写制度（82-25）
七、查房制度（82-26）
八、医嘱制度（82-27）
九、医疗质量管理制度（92-1）
十、医院感染管理制度（92-4）
十一、查对制度（82-28）
十二、会诊制度（82-29）
十三、转院、转科制度（82-30）
十四、病例讨论制度（82-31）
十五、值班、交接班制度（82-32）
十六、手术室管理工作制度（82-40）
附、围手术期管理（新增）
十七、麻醉科工作制度（82-41）
附，麻醉恢复室管理（新增）
十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（82-55）
十九、医疗技术管理制度（新增）
二十、临床检验危急值报告制度（新增）
二十一、检验标本采集、运送制度（新增）
二十二、患者评估管理制度（新增）
二十三、手术（有创操作）分级管理制度（新增）
二十四、主诊医师负责制度（试行）（新增）
二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）
二十六、首诊负责制（新增）
二十七、约束具使用制度（新增）
二十八、急危重病人抢救及报告制度（重新整理）
二十九、血液净化室工作制度（新增）
三十、住院病历环节质量与时限基本要求（新增）
三十一、病房小药柜管理制度（82-35）
三十二、预防保健科工作制度（82-36）
三十三、中医科工作制度（82-37）
三十四、针灸室工作制度（82-51）
三十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度（82-43）
护理—35项
一、护理部工作制度（82-33）
二、病房管理制度（82-24）
1、病房工作人员守则
2、患者入院须知
3、病房管理要求
四、早会制度（新增）
附：病房早交班时间要求
五、交接班制度（新增）
附：排班原则及要求
六、夜班督导工作制度（新增）
七、执行医嘱制度（新增）
八、分级护理制度（新增）
1、特级护理
2、一级护理
3、二级护理
4、三级护理
附：死亡病员料理事项
九、护理会诊与查房制度（新增）
十、病房药品管理制度（82-35）
十一、 病房消毒隔离制度（82-34）
十二、 皮肤压力伤登记报告制度（新增）
十三、 导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（新增）
十四、 病房安全制度（新增）
十五、 患者膳食管理制度（新增）
十六、 健康教育制度（新增）
十七、 探视、陪伴管理制度（82-14）
十八、 注射室工作制度（82-21）
十九、 治疗室工作制度（82-22）
二十、 换药室工作制度（82-23）
二十一、患者入院、出院工作制度（新增）
二十二、物资、器材管理制度（新增）
二十三、病人外出检查制度（新增）
二十四、护理查房制度（新增）
二十五、护理查对制度（新增）
二十六、护理人员技能定期评估制度（新增）
二十七、护理新技术准入制度（新增）
二十八、护理制度、操作常规变更批准制度（新增）
二十九、护理人员继续教育制度（新增）
三十、护理应急管理预案（新增）
（一）患者紧急状态时的护理应急程序（新增）
1、患者突然发生病情变化时的应急程序
2、患者突然发生猝死时的应急程序
3、患者有自杀倾向时的应急程序
4、患者自杀后的应急程序
5、患者坠床/摔倒时的应急程序
6、患者外出（或不归）时的应急程序
7、患者发生输血反应时的应急程序
8、患者发生输液反应时的应急程序
9、患者发生静脉空气栓塞时的应急程序
10、输液过程中出现肺水肿时的应急程序
11、患者发生化疗药外渗时的应急程序
12、患者发生误吸时的应急程序
13、患者发生躁动时的应急程序
14、患者发生精神症状时的应急程序
15、住院患者发生消化道大出血时的应急程序
16、病房发现传染病患者时的应急程序
17、病房发现确诊或疑似 SARS 患者时的应急程序
（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序（新增）
1、停水和突然停水的应急程序
2、泛水的应急程序
3、停电和突然停电的应急程序
4、失窃的应急程序
5、遭遇暴徒的应急程序
6、火灾的应急程序
7、地震的应急程序
8、化学药剂泄漏的应急程序
9、有毒气体泄漏的应急程序
三十一、护理差错、事故登记报告制度（新增）
三十二、病房医嘱计算机录入管理制度（新增）
三十三、护理文书书写基本规范与质量监管制度（新增）
三十四、特殊科室管理制度（新增）
1、手术室护理管理制度
2、供应室护理管理制度（82-54）
3、血液净化科（室）护理管理制度
4、急诊科护理管理制度
5、分娩室护理管理制度（82-38）
6、新生儿室/母婴同室护理管理制度（82-39）
7、病区监护室护理管理制度
8、介入（导管）室护理管理制度
三十五、手部卫生规范与质量监管制度 （新增）
药学--17项
一、处方制度（82-20）
二、药事管理与药物治疗学委员会工作制度（新增）
三、临床用药管理制度（新增）
四、药剂科工作制度（82-42）
五、调剂室工作制度（82-42）
六、制剂室工作制度（82-42）
七、静脉用药调配室工作制度（新增）
八、煎药室工作制度（新增）
九、临床药师工作制度（新增）
十、药房值班工作制度（82-32）
十一、药库工作制度（82-42）
十二、药品采购工作制度（82-42）
十三、药品验收和保管制度（82-42）
十四、药品质量监控制度（新增）
十五、住院病人自备药品制度（新增）
十六、麻醉药品、一类精神药品管理制度（新增）
十七、第二类精神药品管理规定（新增）
医疗技术科室—13项
一、检验科工作制度（82-44）
二、血库工作制度（82-45）
三、中心实验室管理制度（新增）
四、病理科工作制度（82-52）
五、临床检验危急值报告制度（新增）
六、 临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度（新增）
七、医学影像科（室）工作制度（82-46）
八、放射治疗科（室）工作制度（82-47）
八、核医学科工作制度（82-48）
九、特殊检查室工作制度（82-49）
十、理疗科工作制度（82-50）
十一、针灸室工作制度（82-51）
十二、营养室（部）工作制度（82-53）
十三、供应室工作制度（82-54）
医院感染—9项
一、医院感染管理制度（92-4）
二、医院感染监测管理制度（新增）
三、医院感染的消毒隔离制度（新增）
四、消毒药械管理制度（新增）
五、一次性使用无菌医疗用品管理制度（新增）
六、医疗废物管理制度（新增）
七、医院感染的防护管理制度（新增）
八、医院感染管理委员会的职责（新增）
九、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责（新增）
财务与物价—17 项
一、财务部门工作制度（82-56）
二、经费审批及报销制度（新增）
三、医疗收费制度（82-57）
四、财产物资管理制度（82-58）
五、票据管理制度（新增）
六、固定资产管理制度（新增）
七、门诊收费处工作制度（82-13）
八、住院处收费工作制度（82-14）
九、住院病人退费管理制度（新增）
十、财务会计档案管理制度（新增）
十一、仪器设备、耗材采购制度
十二、物价工作管理制度（新增）
十三、医疗服务价格公示制度（新增）
十四、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度（新增）
十五、住院患者费用每日清单制度（新增）
十六、奖金分配管理制度（新增）
十七、内部审计工作制度（新增）
行政管理方面制度—30 项

一、医院领导干部深入科室制度（82-1）
1、经常深入科室调查研究
1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
1.2 深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。
1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
2 医院领导行政查房
2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。
2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，
并在下一次查房时作汇报。
3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，专题研究医疗质量与安全管理的工作会议，并有记录文件。
3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。
3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。
（注：制度标题后括号内的前二位表示原制度 82/92 版本，后者为原序号）
二、会议制度（82-2）
1、 院办公室会：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。
2、 院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
3、 科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。
4、 科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。
5、 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。
6、 护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。
7、 门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
8、 晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
9、 住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。
10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施
三、请求报告制度（82-3）
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告：
1、 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病
员时；
2、 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自
制药品首次临床应用时；
3、 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；
4、 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；
5、 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；
6、 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；
7、 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；
8、 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；
9、 参加院外进修学习，接受来院进修人员等；
10、 国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。
四、院总值班制度（82-4）
1、院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。
2、三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。
3、总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。
4、医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。
五、卫生工作制度（82-5）
1、 把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。
2、 为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。
3、 要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4、 坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。
5、 认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
6、 有计划地植草、种树，美化环境。
7、 认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。
六、病历管理制度（82-6）
1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
5、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后 24 至 72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。
7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存 15 年，住院病历至少保存30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
10、 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。
七、医疗统计制度（82-7）
1、 医院必须建立和健全登记、统计制度。
2、 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。
2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。
2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
3、 医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
4、 医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
5、 统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。
6、 医院应逐步做到通过医院信息 HIS 系统进行统计工作。
八、医学图书管理制度（82-8）
1、 图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。
2、 凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。
3、 每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。
4、 必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。
5、 图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。
6、 建立图书目录索引卡片，方便查阅。
7、 图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于 50 勒克习）。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。
8、 密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。
9、 逐步为员工提供文献检索、电子图书、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。
九、进修工作制度（82-9）
1、 进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。
2、 医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。
3、 进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。
4、 医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。
5、 进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。
6、 进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。
7、 医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。
8、 进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。
9、 进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。
十、入、出院工作制度（82-12）
1、 医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。
2、 医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。
3、 每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院目、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。
4、 医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持1—2张急诊床位。
5、 对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。
6、 危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。
7、 患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
8、 医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
9、 每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。
10、 逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。
11、 病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。
十一、住院处工作制度（82-13）
1、 出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。
2、 病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。
3、 病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。
4、 住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。
5、 对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。
6、 病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。
7、 公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。
十二、探视、陪伴制度（82-14）
1、 探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。
2、 探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。
3、 陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。
4、 探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。
5、 凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
十三、挂号工作制度（82-19）
1、 门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。
2、 挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。
3、 挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证，找出病历，分别送至就诊科室。
4、 复诊病员遗失挂号证者，应代为查阅卡片，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。
5、 同时就诊两个科室或转科病员，重新挂号，会诊例外。
6、 挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。
7、 初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。
8、 下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。
9、 按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。
十四、医院职工培训制度（92-4）
（一） 岗前教育制度（92-4）
1、 医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。
2、 上岗前职业教育主要内容：政治思想与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展等有关内容。
3、 岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。
4、 其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。
5、 岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。
（二）在职职工规范化培训制度
1、 根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。
2、 医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。
3、 医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。
4、 对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。
5、 医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。
十五、社会监督制度（92-2）
1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。
2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。
3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。
4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。
十六、医德教育和医德考核制度（92-3）
1、 医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。
2、 医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。
3、 医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。
4、 医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。
5、 医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。
6、 医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。
十七、逐级技术指导制度（92-5）
1、城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。
2、 医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。
3、 根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。
4、 支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。
5、 医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参
加支援工作，以保证质量。
6、 支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人
员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。
7、 医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援
医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。
8、 新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关法规执行。
十八、档案管理制度（新增）
1、 医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料。
2、 二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。
3、 根据需要编制目录卡片、索引等检查工具，汇编专题资料，积极开展档案利用工作，提高利用效果。
4、 保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度。
5、 根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。
6、 医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。
7、 档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。
8、 档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。
十九、计算机室工作制度（新增）
1、 计算机室负责全院的信息处理工作。医院应制订严格的保密制度，加强对计算机室工作人员的安全、保密教育，要求计算机室工作人员严格遵守计算机室工作制度。
2、 非计算机室人员不得擅自进入机房。计算机室人员会客在会客室。外来参观人员经过领导批准后，在计算机室人员陪同下方可进入。