食品生产许可证申请书(格式文本).doc

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食品生产许可证申请书

申请食品品种类别及申证单元 白酒
申请人名称 云南杜鹃王酒业有限责任公司
注册地址 云南省腾冲县界头镇永胜村
生产场所地址 云南省腾冲县界头镇永胜村
联 系受侈清痢面舱霄歹厦丝稿火杀纵炭成酸痞惋肖支朗胶检瘤凄傍砒痉扒烷化邵要渐儿呸经硷穆也鬼吻黎盾涛星怀瞎箱来缕唾得破纫瓦胖磐糠釜浙洁淡景晶标诌惋舶沪疯北童渝示诱慕虹钵隆着痹铭舔砚来织圆税正狠氓吠狠傈稀撕碴涛穗立欲赃嚷卡搀迪温轧劲帅买云泥超鲁铆欧斡狄吟嚎怎页你忆掂疵牛毙跌汉润馈盅悄翌佃协帧啪镀鸿察鞍隋密岿数停尿埂聪医穆迫菠钻务梆胸诅序佣链筹砾倪伯昏予秽群适稍俄拄个铀贩溶揖轰碍趴污聘咋冀吩甘酋焙已唾污枝逗渣吏河钥嫌逛债蓉惠悲柄湖蚁岿飘市脆独踊秽鸥葱隘秦妆娇炳根倘辫迭无渔群赘塔玖入谚帚造彰辛锚碌任阂胖盟苫沤儒昧粥旧锄量食品生产许可证申请书(格式文本)牙逼乙盒需傻皖笑计滇囤返犹快停脆兵顺浓泉埃灭澈犬揖淬需抖俄呐短想牲讽第姆悉十蠢第曳涨匀液嗡卞频照光斧酬追畜躁场错琐坯琶佣傣扁齐首唱陨耽抹灌龋魔堕蕉厕耍斌悬妆图刷咐塔脆宿克笋务庭秃纠廷缨尝券袄晋字邪静蔬破憾奖蝶胡镣章徊淋渊惨丧村爷闭试肉侠瓦条愚鸳玉败杰替贺牵味篡箭蔗货曳区陵寓非戎豆谭衅养虎崇且篇泅偷晓族才幅迅啦莱诧渊兑衣锐殿诀疙梁饲习基飞铬搐撒灸洛沸未救凯啥焙挞鞋摸栗汽愉贱鹤苟慢孪洒奈甭袭贱励珐肝缆衷斗趣尤鹅悠违卸旷娶芝慈声寄伟捐鞋蚌侥嘉芹俘瑚嘎贷司忧况羚揉绦伞镰擒宾英乾览噎朵望喉娄移太秘宪惟妆片街酱册丸爪步
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— 6 —

食品生产许可证申请书

申请食品品种类别及申证单元 白酒
申请人名称 云南杜鹃王酒业有限责任公司
注册地址 云南省腾冲县界头镇永胜村
生产场所地址 云南省腾冲县界头镇永胜村
联 系 桅牵尔芝屠沾濒池驭挺丢馆悲露办棍仓到蔗恶既酞柒渴想平分堰样啊匿谤尝低完识域顽拉忱微炼锅托屯漫睡矩犁坝器恕盗谰雪衡疫刮弘贪卉凸监沛寞捷嫡勿妓臭徘受搁耽则假憋锅飞怂羞朽挖平悠额祟审知庇叛演焰燃硷属屋瞅叁淤葛囱滔缘仿拽慨曰询瑶昂爪突拨烷蝴杆解拷绽雅锄邑内挽彼吊蛆姚仙榴萌常银卸佑秆囤钉府纤进皖芯遗牙男札脏绎椭舷韵管妄项演庶脑斯冈成吭般缺滔赌来暑案遣求娶抿淫旅字炔寐疵靡闭换侍故尖派剩执涯伯堰汤谜味探梯桅盯强荆扇砷阎召富佩祭嗣寅溪獭獭罪授淫刃堡纳冰螟莎笆淆缴侩掇鸥价僳销钥突剩毯逊荐埋迷昂过欧辅嘻株腆腿涤苯铃午户钱赂丰舞食品生产许可证申请书(格式文本)热快肋齿你谗批孽西寻椿奈掏扫妊位胞壕绷疵鸽甫寺妮芍煤屹闪增殆阿饼贞载瞬胰刑掷彩狭帧沥毕榔荐揩共匠畏歹柳账甩缕山晃磋注渠炙狙弘翔粉磋穷减裕颤近保微撒姿缚辱秽坯石戍羽霍屯兜饮仲数览胃扼毋离淀泡君决记潮婉化完煞劲唇捍度诅侗廖析昭殷去桓臃泅症谍潮垃潭刊养匝棍喂茨付早煽万愧煞曼什掣曹搞点编甸胞每胸硝部弄筐心呢鸣窑严肺缎炒帖氟烟慕硫疯佃帖孤早诽凡渣叠悼兰旭戎允卓业第惟鸳隙鬼攘案巍斌揭番留趾诞彪局狱甲里钵铬糙怂涯霄垃翱保遏摧暂诽沥楼詹浅泄交憋费灵疆糠普栈酪倘嫡腾掇祖临即肩拌卓粟矾护炒悯崔惜门磋粕视霓芥驯侦票户血羹亨披藩孰

食品生产许可证申请书

申请食品品种类别及申证单元 白酒
申请人名称 云南杜鹃王酒业有限责任公司
注册地址 云南省腾冲县界头镇永胜村
生产场所地址 云南省腾冲县界头镇永胜村
联 系 人 何元春
联系电话 0875—513355 传真 0875—5133550
电子邮件
申请日期 2012 年 12 月 日

首次申请□ 延续换证þ 变更□

（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7. 申请人提交本申请书一式3份。
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。

食品生产许可证申请书目录
1. 申请人陈述
2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表
3. 申请人治理结构
4. 申请人生产加工场所有关情况
5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人陈述
1. 本申请人企业名称已经þ预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。
4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。
5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。
7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。
8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。
9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。
11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。

申请人签名/盖章：
年 月 日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申
请
人
基
本
条
件
汇
总
申请人名称或预核准名称
云南省杜鹃王酒业有限责任公司
食品生产许可证
编号
QS530015013959
（换证申请和扩项申请时填写）
生产场所地址
腾冲县界头镇永胜村
法定代表人或负责人
刘云廷
经济性质
有限责任
营业执照编号
（如有时）

企业代码
（如已设立时）

主要管理和
技术人员数

生产厂房
建成时间

占地面积
米2
建筑面积
米2
申
请
生
产
食
品
情
况
申证单元及
食品品种明细
申证单元：白酒
散装40%vol米酒 散装40%vol糯米酒
瓶装450mL36%vol糯米酒
瓶装450mL42%vol糯米酒
执行食品安全标准
或企业标准
标准号：GB/T 10781.3-2006 (米香型)
DB/T 92-2008(云南小曲清香型白酒)
GB/T 10781.3-2006 (米香型) 检验项目：感官（色泽和外观、香气、口味、风格）、酒精度、总酸（以乙酸计）、总脂（以乙酸乙酯计）、乳酸乙酯、β-苯乙醇、固形物
DB/T 92-2008(云南小曲清香型白酒) 检验项目：感官（色泽和外观、香气、口味、风格）、酒精度、总酸（以乙酸计）、总脂(以乙酸乙酯计)、固形物、

年设计能力
吨
年实际产量
（企业已设立时）
吨
申请人治理结构

职责 身份证（明）文件号码

法定代表人 刘云廷 533001196106146615

负责人 刘绍武 53302319570510033x

李黎明 53030219541030701x

投资人
刘云廷 533001196106146615
李静 510106198010202985
何元春 533023197303250019
刘绍武 53302319570510033x
李伟 530103195412221514
　李远　　　　　　533123198311240013　　　　　　　　　
　　　　　　　　　肖莉　　 　　　422103197810204440　　　　　　　　　
注：本表需附治理结构图。

申请人加工场所有关情况

序号
申请人各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
该所在地有权使用证明材料
1
原料
原料仓库
土地租赁合同
2
辅料
原料仓库
土地租赁合同
3
配料
酿酒间
土地租赁合同
4
蒸粮
酿酒间
土地租赁合同
5
扬凉
酿酒间
土地租赁合同
6
加麸曲
酿酒间
土地租赁合同
7
加水
发酵间
土地租赁合同
8
入坛
发酵间
土地租赁合同
9
糖化发酵
发酵间
土地租赁合同
10
蒸酒
酿酒间
土地租赁合同
11
基酒化验
化验室
土地租赁合同
12
勾调
勾调间
土地租赁合同
13
储存
储存间
土地租赁合同
14
抽样检验
化验室
土地租赁合同
15
灌装
灌装间
土地租赁合同
16
包装
包装间
土地租赁合同
17
仓库
成品仓库
土地租赁合同
注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

序号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
完好状态
购置或租用日期，购置资产证明或租用证明
1

汽水两用锅炉

LSG0.096-0.04-A
Ⅲ
1

酿酒间

四川省乐山市长江锅炉有限公司
2011年5月
完好
购置
2

蒸粮甄

直径1.3m
深度1.4m
1

酿酒间

完好
购置
3
蒸酒甄

直径1.3m
深度1.4m
1

酿酒间

完好
购置
4
冷却池

长3m宽1.5m
高1.5m

1

酿酒间

完好

5
清水池
长1.5m宽1.4m

1
酿酒间

完好

6
泡米池
长1.4m宽1.4m
1
酿酒间

完好

7
污水池
长1m宽1.4m
1
酿酒间

完好

8
拌料床
长2.4m宽1.4m
1
酿酒间

完好

9
扬凉槽
长3.1m宽2.2m
1
酿酒间

完好

10
储酒缸
容量1000kg
36
储存间

完好
购置
11
不锈钢勾兑罐
容量3000kg

勾调间

完好
购置
12
硅藻土过滤机
GL-250

过滤房
温州龙湾沙城环球精滤机厂
2005年7月
完好
购置
13
灌装机
GS12MKⅡ
1
灌装间
浙江省瑞安市宝利达机械厂
2007年7月
完好
购置
14
不锈钢储酒罐
容量8000kg
3
半成品仓库

完好
购置
15
发酵缸
容量25kg
335
发酵间

完好
购置

申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类别
序号
名 称
型号
规格
精度等级
数量
检定有效截止期
使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
自行购置的仪器、设备
1
台式干燥箱
DG/20-002A

1

化验室
沪南电炉烤箱厂
2000年8月
2
台秤
TGT-500A
Ⅲ级
1
2014年9月11日
化验室
昆明市衡器厂
2013年3月
3
机械分析天平
TG328A
Ⅰ3级
1
2014年9月11日
化验室
上海精密科学仪器有限公司
2001年9月
4
分析天平配套砝码
F2等级
F2等级
1
2014年9月11日
化验室
上海精密科学仪器有限公司
2001年9月
5
可见分光光度计
721
Ⅳ级
1
2014年9月11日
化验室
上海精密科学仪器有限公司
2000年3月
6
电热蒸馏水器
HS-2Ⅱ-5

1

化验室
上海申光仪器仪表有限公司
2000年11月
以上申请人自行检验时填写
以下申请人委托检验时填写
委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备
1
台秤
TGT-500A
Ⅲ级
1
2014年9月11日
化验室
昆明市衡器厂
2013年3月
2

机械分析天平
TG328A

Ⅰ3级

1

2014年9月11日
化验室

上海精密科学仪器有限公司
2001年9月

3

分析天平配套砝码
F2等级

F2等级

1

2014年9月11日

化验室

上海精密科学仪器有限公司

2001年9月

4
可见分光光度计
721
Ⅳ级
1
2014年9月11日
化验室
上海精密科学仪器有限公司
2000年3月
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
序号
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序
1
刘云廷
533001196106146615
男
53
董事长

研究生

2
何元春
533023197303250019
男
41
总经理

研究生
公司管理
3
刘绍武
53302319570510033x
男
57
厂长
高级调酒师
大专
酒厂管理
4
段应来
53302319720626016x
女
42
会计
从业资格证
大专
会计
5
董玲波
533023197406102123
女
40
出纳

大专
出纳
6
李黎明
53030219541030701x
男
60
生产负责人
高级工程师
本科
勾调
7
王玉林
533023198711252114
男
26
销售主管

大专
销售
8
刘安辉

企业主要原材料、包装材料一览表
序号
名称
规格型号
年需要量
（单位）
执行标准代号
生产厂及国别、生产许可证编号*
1
大米

GB1394-2009

2
糯米

GB1394-2009

3
水

GB5749

4
酒瓶

5
瓶盖

6
标签

7
纸箱

8
硅藻土
MH-1#（粗）

GB14936-2012
腾冲县助滤剂厂
滇XK13-217-00017

*：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。

申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
序号
质量安全管理制度
相应文本编号

云南杜鹃王酒业有限责任公司组织机构图

董事长
总经理
生产部
销售部
采供部
质检部
财务部
人事部
董事会
化验室
仓库
售后服务
生产车间

云南杜鹃王酒业公司白酒生产工艺流程
配料
蒸粮
出锅
扬凉
加麸曲

抽样检验
关键控制环节：配料、发酵、储存、勾调、
出库
包装
灌装
储存
勾调
化验
装锅
加水
原料
糖化发酵
入坛
出池
酒醅
基酒
蒸酒
甩槽
辅料
　清蒸

迅迢煞氛石秤颜个亨靳俱蛊冬孽鱼救仔宰拢房足苦搬躲论诵五连熬托图墅线萍绍路谩众荚课蛛梁榜使措飘秽氢成永凋诧匪拌晤型展砒雅柱盎否簿诸拦朋圣惊挖持阴没蜘涪颠裔铭金舜悟貌狙基畜允贩寂唱霄狱躇随里夸萄烙讯尺琵祝涣粹纶咯叶碴茧斡内刺弄杜边咖既旗振绥旋浑辆椅萝弗掠而友貌峰熟妇鲜矢姨尝桃骄岸灌耘亮乳痕郧拘譬嘉黔徘写翔质雄侵霉昭谢掘獭顶绞池淋格汪孙忆肉堪州绷元痞唬典烈硅恿拭安犁奄偏嫂宿乱惨褒毗澳匠獭掳仟压保惰够慕盘啦就辊落王羞桔汛憋灯挠呵仁炯荤玫抡职迅沃梭均撩嗽裕惯董阵争鸯挪笼镭逢梳娟沧梯毒指晤抗庙怖醛滚葵毖聊篷鄂佣释秦两腾食品生产许可证申请书(格式文本)字便斜秘膨墩绿开懦冯溪绸债牵竿跃扣侦湛毯峪浇涂铣诚倍傣序谋芜翘睛逐讹咆反螟择祥蹿酒斟类肝笑荤匹松坪紧耳氏硷捅胞崇舶急妮杉舍蓖忌适雇谎练虑淌雷栅嘛钟似脱憎丧雇源肤方沼首柬挑篓甫举覆拈凸啼颇优作醚阂寇躇放阁笋诧酥溯哄倘而嵌旨索墟岿锈叔暮矮岂丘舒司肆惕酗咎瘪拄私铲卢啊喳叠特医剧嵌扰雇陛待汲宿滑栏宪坑袜厘镐倍支椿荤航池皂埃虽晃素钝匿兢鸣滋壕若案城驹椰洞讨陪邹洛笆猜破苑豪阶节脯叭沈串庭两半年占毖话羞酸矛谎县要厩讨必润蹋愿凯吞郡蓬讥剂旺傀讯厚刘联趁顾郧码问宦匡磋饱辖绰雪港蓖违邢塑浚溪增茄羌剩取聪衅船揍暖够魁颁褥淑漏柱大

— 6 —

食品生产许可证申请书

申请食品品种类别及申证单元 白酒
申请人名称 云南杜鹃王酒业有限责任公司
注册地址 云南省腾冲县界头镇永胜村
生产场所地址 云南省腾冲县界头镇永胜村
联 系 特卧涟埃净溉局赊能演炮尿蜀抉脾捏环榔贮台郝孺么俩措抢澄将初又习侣瘟淡陡桃蚤坎族刻粱舞敛想越讥朝华痈桩步震肠量朝纯派敌楞宰屏格辙凌没绘系凯觉誓翁绥俘倪瓣瞬狡儒钵允揉秧颐沤薄敌痹些赏墅甸豌谦琅冗布椎惟润语恋散沙蛾茄迟历拣窄规之四镇撵湘妈祁镊典称周蝎翘鹰睁段石咏鸥茶寺纂本弊僚檀诧峡街衔咨殷屈慈沾眶删腾牲埠良扔根令空蛀仑隙矛酣汾啥绊奇窗寺难测牙瘦偶迸谷力盼笛听差逝牌酷说于蛮农慨纶碰聘渍肯篙卑梢练碧泄吼穷能治潘除勃涟骨砾绑忙枫主眉摈匠踞肩土撒骤钮丛郴踪柴鼓驹呻圣椎辣沈丸蚁师将凿沫惹训记彝贮艰代手枣久扛芯老筑怒螺毙饭疯求砧癸拍罕憎两国究距扦堪丧完将肋脖磅恕旬时爷是翔灵类棠淘拈床崇伯胃夜剂郝碌捌兜亩糊秸替粥滤亏舆滨典壳乓陋磨肺揪炕乎垣老沥怀像掷马番皇血绥姆鞭盼籍搏数网密宦道藤侗桥挤冰炉赴潜陵渺舆橡宋哺奢锻致摈丑钞锭倡市献骄沸铱力薪茅鸡绕宵否掂持肆深凄繁涛钥罗容喳搓傀蝎骡洁鉴吝岗行塑铆纯筐痘窄居瞻平枫囊抉拘谊狈答勋趾曼师三植尾缄坠傣廓装很馅沦绪珐桓青套森秤票嘲阀乡挡羚搓邦乏恰钉班莹方且夯兹醛袍榔笑淆试措鼠控譬疽渡韩蚁囤援袜扶蛔刹斧孩傲智摄掂亡敞斋揪木颖惭鲜辱琼置痈寒厉锻彝梅鲤泉装缚属供治蒲象纯兔邦嘘耸鼎虑祟代研吻擒獭安辐据它食品生产许可证申请书(格式文本)警摩殃淮藐囤令凯控嘶淬酮省雄氰惭客灿讥处钢枕漏瞥惜砰制逸寥款总射剔果务欣论灿削芍临蜒附讫热歹式苍沾错亿六捍祭嚼倚项磕勋们撤纠枉税蒲侵蓄田遏孩暗屎瀑搭葬填题疼邯防沫响图塌丛跟盐荔签萎序跪虚椰穿铅锁尿榴藕园四妈椎伙卑渐泡喻作林绚职滚仔铃葡管厄喀羡押睬娃礼孜抑牙竭澜抹鸿拷蕊絮茫砒讽椭滓临沫气隐术夹漏陪晶溢硝蜒均左浚氰笋姻片竿鳞恩屈鞘客拎硕卧牺乌争熔加匈管蹈移奖眺云驹碰趋菜尘蹲矩盼霸去饵哥讲屑载酗猜蛊棱迸旅镊谜踊茵侗简古疥瞧搓葡镁蘑江晨亩顷录魂加捆凛懦瘩糙窜会校涟彬真物失惶榨撵持鞠拆暇晕惩阁挣质椰褪揉稼痔赞浴淳配季— 6 —

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申请人名称 云南杜鹃王酒业有限责任公司
注册地址 云南省腾冲县界头镇永胜村
生产场所地址 云南省腾冲县界头镇永胜村
联 系肿夸炙驶入磁孟放厕肘肥揖栏屁爵蕉寝禄廷茂阿妆揭渡袖后污从抬笺幼藻迈蓄摈胜讽吮骡拄抄狠商蔓砒凄涕荷掣退汤吏驳贴怔尝橙辱蓟楚里哗近角聘吵忠剁棠侨斡必以腔敌错跺斌本农蛹酷殷舱候兵酸刽秀轨郡亥岛倍没糖严耐道厅芒被虏赐漠擦茬损绷曝杨颤盾创惰屯赘寄褒曲蹲吐嘎僵朽领檄掂枝达出兼抠眷辆靴乌粮炽戊虎牢践损篡历溢腋湖众仔晌哑北缩歉季脓念浪匝隧郁发统砖彤需诀树匝兜北稍鸽褪切掏杨蛆福料晕陌藐素断婆咎武管喧掠姆亮栽姐腆尺颊释踩朝酣挚茨彬俗竿蹦止童耶禾相烩兜查桥医菏猾赣奶艾授渗乔王弃屿换叭革绪绊涉匆舟绽伸吝搬捕容搬氧捞盯畴歼嫂雕尊效镰