医疗机构校验申请书(村卫生室版).doc
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4、疗机构代码) 申 请 日 期 年 月 日 医疗机构简况医疗机构标准名称开业日期 年 月登记号(医疗机构许可证代码)所有制形式 (1)国营(2)集体经济经营(3)私营(4)中外合资合作(5)其他( )隶 属关 系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、市辖市属 (5)县(旗)属(6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会境外人员 ( )医疗机构地址邮政编码电话传真法 定 代 表 人姓名 性别 男 女主 要 负 责 人姓名 性别 男 女出生年月 专业出生
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