检验检测机构资质认定申请书.doc

检验检测机构资质认定

申请书

检验检测机构名称（印章）：

主管部门名称（印章）：

申 请 日 期：

浙江省质量技术监督局编制

填 表 须 知

1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。
2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。
4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。
5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。
6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。

1、概况
1.1 检验检测机构名称：
地址：
邮编： 　 　传真： E-mail：
负责人： 　 职务： 　 固定电话： 手机：
联络人： 　 职务： 　 固定电话： 手机：
1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：

地址：
邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail
负责人：　　　 　职务：　　 　　固定电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

地址：
邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail
负责人：　　　 　职务：　　 　　固定电话：
1.4 检验检测机构设施特点：
固定□ 临时□ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人检验检测机构
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□

2、申请类型及证书状况
2.1资质认定
首次□ 变更□ 复查□ 其他□
授权□ 验收□

2.2 已获资质情况：
资质认定证书编号： 证书有效期至：
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：

3、申请资质认定的专业类别
00食品□
01建筑工程□
02建材□
03卫生计生□
04农牧渔业□
05机动车安检□
06公安刑事技术□
07司法鉴定□
08机械□
09电子信息□
10轻工□
11纺织服装□
12环境与环保□
13水质□
14化工□
15医疗器械□
16采矿冶金□
17能源□
18医学□
19生物安全□
20 综合□
21其他□

4、检验检测机构资源
4.1检验检测机构总人数： 名。

高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％；初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 %。

4.2检验检测机构设备设施资产情况。

固定资产原值： 万元。
仪器设备总数： 台（套）。
产权状况： 自有□ %； 租用□ %； 合资□ %。

4.3检验检测机构总面积 m2 。

检验检测场地面积： m2；温恒面积： m2；户外检验检测场地面积： m2 。
场地产权状况： 自有□ %；租用□ %； 其他□ %。

4.4多场所名称地点（适用时）：

4.5本次新申请的地点（适用时）：

5、附表
附表1：检验检测能力申请表
附表2.1：授权签字人申请汇总表
附表2.2：授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4.1：检验检测机构参加能力验证一览表
附表4.2：检验检测机构参加机构间比对一览表
附表5：检验检测人员一览表
附表6：仪器设备（标准物质）配置表

6、随《申请书》提交的附件：（同时提供电子版）
6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）　　　　　　　　　　　　　　 　
6.2质量手册（1套）
6.3程序文件（1套）
6.4其他证明文件：
6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）
6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书
6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：
检验检测机构设立批文
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
最高管理者的任命文件
6.4.2固定场所产权/使用权证明文件
6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审）
6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）
6.4.5新增审查认可（验收/授权）项目批准文件(适用时)
6.4.6人员聘用劳动合同或事业编制等相关证明材料清单
6.4.7内审员证书
□
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7、希望评审时间：　　 年 月　　日

8、检验检测机构自我承诺
8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。
8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。

检验检测机构法定代表人签名： 日期：

检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期：
附表1：
检验检测能力申请表

序号
类别(产品/项目/参数)
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称
及编号（含年号）
限制范围
说明
序号
名 称
一
家用电器

1

电冰箱
1.1
###

1.2
###

2
电视机
2.1
###

2.2
###

注： ①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、团体、国际标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；
②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；
③不含检验检测方法的各类产品标准、限值标准可不列入资质认定的能力范围，但在出具检验检测报告或证书时可作为判定依据直接使用；
④多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;
⑤本表对“家用电器”的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…）为序，填写产品/参数/项目的名称；
⑥可使用xls文件格式制作。
检验检测能力申请表（食品）

序号
类别(产品/项目/参数)
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称
及编号（含年号）
限制范围
说明
序号
名 称

食品

###

###

###

###

注： 食品检验机构和包含食品检验检测项目的综合性检验检测机构食品项目填报此表。
附表2.1：
授权签字人申请汇总表

序号
姓 名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正 体
签 名

检验检测机构最高管理者签名：

授权签字人申请汇总表（食品）

序号
姓 名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正 体
签 名

检验检测机构最高管理者签名：
注： 食品检验机构和包含食品检验检测项目的综合性检验检测机构食品授权签字人填报此表。
附表2.2：
授权签字人申请表
检验检测机构地址：

姓 名： 性 别： 出生年月：
职 务： 职 称： 文化程度：
部门：
电话： 传真： 电子邮件：
申请签字的领域：

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

从事检验检测工作的经历：

申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：每位授权签字人填写一张表格。

附表3：
组 织 机 构 框 图

注：①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；
②独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；
③直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。

附表4-1
检验检测机构参加能力验证一览表
名称：
地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第 页，共 页
序号
能力验证计划名称
计划编号
参加时间
组织方
参加项目名称
结果
结果处理状况
备注

填表说明：
①填写近3年内参加的所有能力验证项目。
②“结果”栏填写参加能力验证计划的结果，如满意、不满意、可疑。
③“结果处理状况”栏填写 机构核查的情况、采取的措施及完成时间,以及申请时正被暂停（还未被恢复认可）或已被撤消认可资格的项目。
④存在多检测地点时，请分别填写该表。
⑤在填制本表时，本“填表说明”可以删除。
附表4-2
检验检测机构参加机构间比对一览表
名称：
地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第 页，共 页
序号
参加项目名称
组织方
参加机构
参加日期
结果
备注

填表说明：
①填写近3年内参加的所有机构间比对项目。
②当参加比对的机构数量较多时，最多可列出5家机构的名称。
③“结果”栏将满意、不满意、可疑的项目分开填写。
④存在多检测地点时，请分别填写该表。
⑤在填制本表时，本“填表说明”可以删除。

附表5：
检验检测人员一览表
检验检测机构地址： 页，共 页
序号
姓 名
性别
身份证号码
文化程度
职务（岗位）
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门岗位

注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。
附表6：
仪器设备（标准物质）配置表

检验检测机构地址： 第 页，共 页
序号
类别(产品/项目/参数)
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称及编号（含年号）

仪器设备（标准物质）

溯源方式
有效日期
确认结果
序号
名称
名称
型号/规格/等级
测量范围

注：①申请时，该表的前4项与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续；
②溯源方式填写：检定、校准、内部校准等；
③多实验场所的检验检测机构，按不同实验场所分别填写。