建设项目竣工验收申请书.doc

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建 设 项 目 竣 工 验 收 申 请 书

项目名称
申请单位
申请日期

湖北省卫生厅制
项目名称

负责人

申请单位

经济性质

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项目名称
申请单位
申请日期

湖北省卫生厅制
项目名称

负责人

申请单位

经济性质

单位地址及邮编

联系人及电话

工程地址

建筑面积

项目类别

设计单位

总投资（万元）

建设用途：
告知事项：《卫生行政许可管理办法》规定，申请人提供虚假材料或者隐瞒真实情况的，卫生行政部门不予受理或者不予许可，并给予警告，申请人在一年内不得再次申请该许可事项。

本申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

特此申请

法定代表人（签字）：　　　　　　　　　申请人（盖章）

年 月 日　　 　年 月 日

申 报 资 料

编 号 材 料 名 称 页 数
受理人审核意见

以上材料共 件，符合法定形式。

监督员：
年 月 日
卫生局审批许可项目：

　　　　　　　　　　　公章

年 　 月 　　日　　

填 写 说 明

1、本申请书由建设项目单位填写。
2、申请书及申报材料均为一式二份，均由行政机关留存，申请人如需要保留，需自行备份。
3、除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。
4、外文资料应有中文译文。
5、表格填写可以用电脑打印或者用钢笔或碳素笔填写，字迹工整、内容准确，签名字迹清楚，不得使用涂改液涂改，不得空项，空格处以“无”字填写。
6、“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建，还是续建。
7、呈报申请书时，须提交下列材料：
（1）建筑物的选址、环境情况。
（2）设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图），申报图纸须有平面布局的功能、尺寸、设施等文字标注。
（3）卫生专篇。根据建设项目用途相应提供食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇等。
（4）卫生行政审批部门要求申报的其它材料。
8、所有材料应逐页单独编写页码，每页加盖公章。如单位未取得公章，则需在每页材料上注明单位全称，并加盖法人名章。

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申请单位

经济性质

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