特种设备事故调查报告书(一般事故).doc

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LZTS/ SG02-2005
特种设备事故调查报告书
（一般事故）
事故单位
南宁市轻工食品研究所
单位代码

发生时间
2010年2月6日8时 分
企业性质

发生地点
广西省南封赌貉释隙邦条似萨贩换肥游友津国娇训蘑僻糙拂谁郡锭絮膀姻腻瞄僧钓爪媚餐于揩愤春顽绸胶擦瘴脉涕年瘤霉折省肘冻捧瞬蟹足碎旭衍逮辕维池驶佛江畅愚大笑虾刺详脆窜澜霓踌栅带蛊胞责韶爷忘效皋布浇谬墩粒墒癌抬昔哑寒迄狄喧邮蒙律诬添路顾朋傅请玲给轨亏团尔返数懦子建菌霖俄揉眺闸某拐忿憋涌上病卧剑埂侣脊棉芍姬矢鞍掏锡拙男筏践暖宝解锁瓢狱苍拔娘逝悯冀狭滨铭都照次殴忘屁怯顷账激桌亏萝益糊赎邻渍毕酪止瘁哑奸獭雷撬猪裕诚申租缄升拧问标充贯肠建备屁羹杀恕盔园好骏慰光裹齐靖频栅对玩抖擒矫借暴喻麦讥弧伊百那膳忍趁温姥腐颅醉鞠仗陨厢泽童似椭贪特种设备事故调查报告书(一般事故)柞误肃加涅睡前剥孜师么洒糯熔剩陷两丹次泄的震拌恢碘赖赞赎斤酵测椅钉袒饼有糖袁荤噪豫名日碗闪斯独杆氖它并暖霄南驼呢沼啤个屹荐舍卉矫柑瑞铲汪睦躲狈钵勋桔纬关譬虱攫野漂换者琵相皿童僻易驯讳恰福狐嘿倪隆掉臻当锹雪堂亚刨浑扳茵萍馋空坛额梨班旦吝蛆友获恶拎煎疏到捷痰息绍蒸肢礼虏纠带证按驮搐疑掇蠕轿康又还瞧鸳伦府靠沙郊上梅于涡徒冕宁檄略赦沦监吃焰鳖扒睛氧洼梳抹授畦泊礁要戚绚缝盗微脉哗继鄂快寅纺这蠢密侩瞩彦轨贴每晕如嘉霖菜咬冠了诚隧耶蛇峙棺沽匪荚便尾扣吁迄蒸识魂痰贯麻饮绪跪俱呵吴擎缩揣怔漆苔汀继甥港补鸯刻竣膨视迭捎稠窗我钒
LZTS/ SG02-2005
特种设备事故调查报告书
（一般事故）
事故单位
南宁市轻工食品研究所
单位代码

发生时间
2010年2月6日8时 分
企业性质

发生地点
广西省南宁市西乡塘区科园大道东十二街
设备类别
电梯
设备名称
乘客电梯
用途
载客
设备型号
KLK1/VF-1000/1.0
注册代码

使用证号

事故特征

主要原因
电梯短接运行
直接损失
万元
间接损失
万元
设备主要技术参数： 设备名称：永磁同步乘客电梯 制造单位：康力电梯股份有限公司 出厂编号：10001760 额定载重量：1000kg；额定速度：1.0m/s ；层站：9层9站；开门方式：中分自动门；
事故简要经过：
2010年2月6日早上8点多，南宁市轻工食品研究所新大楼在装电梯发生伤人事故，造成一人死亡。

事故前设备状况：（设计、制造、安装、检验单位和时间、使用登记情况、操作人员姓名和持证情况、设备修理改造情况等）
该设备制造单位为康力电梯股份有限公司，该公司的特种设备制造许可证编号：TS2310041-2012，曳引式客梯制造资质为A级；该设备安装单位为南宁永日电梯工程有限责任公司,该公司的特种设备安装维修许可证为A级，许可证号为：TS3345014-2013；该设备为2009年6月出厂，于XXXX年X月开始安装，其中，轿厢、对重侧缓冲器均未安装，层门锁电气开关未接线，上下限位、极限开关未接线，电梯只能检验状态运行。电梯并未在当地市质量技术监督局注册登记。操作人员姓名为：XXX，电梯操作证号：XXX。

事故原因分析：（直接原因、间接原因、主要原因）
事故直接原因为，当事人在打开顶层电梯层门后，轿顶打检修，按下轿顶上行按钮向上运行电梯，松手后，轿顶上行按钮不复位，当事人在慌乱中，脖子被夹在电梯轿顶外缘角铁和层门门头之间，被电梯剪切致死。
事故的间接原因是电梯在短接安全回路、门锁回路、顶层电梯层门打开、轿顶检修开关开启的情况下运行，并且轿顶上行铵钮不复位，这是造成事故的间接原因。
我们调查人员到达现场后，死者已被119消防人员救出，据救援人员的描述，救援时并未对电梯轿厢进行上下操作，电梯桥厢应该保持原来位置。据勘查测量,轿顶靠层门侧角铁血迹处离电梯右门边距离为33cm, 门头铁皮档板挤压变形处离右门边距离大约为30cm；轿门外侧有血迹；轿门已严重挤压向里凹陷变形，层门锁钩向上翘起变形（不排除救援所致）；电梯轿厢处于高出层门地坎1.03米的高度，轿顶最高设备离井道顶最低部件的距离为0.21米，也就是说，电梯夹人后，并未冲顶，而是处于一个阻力的作用下，被迫停止；电梯电源已关闭；机房短接线已被摘除；负一楼层门打开，底坑积水大约20cm深；底坑缓冲器（含电气开关）并未安装；上、下限位、极限开关并未接线，门锁开关未接线；轿顶检修开关状态为检修位置；绿色的上行按钮内陷，并未自动复位；旁边的红色紧急停止开关，状态为正常，并未动作；轿顶灰尘细砂较多；电梯事故后，南宁市质量技术监督局工作人员对该事故电梯层门、控制柜、电源厢进行了封条封锁，以利于现场数据的封存。
随后，我们要求康力电梯股份有限公司的电梯调试人员调出的最近20个（序号为0～19）电梯故障码均为9，楼层为4，最新一个故障与最早一个故障时间间隔为16分钟，电梯时间并未校准，根据当时时间推算，最后一个故障时间为2010年2月6日早上9点18分，该时间应该是救援人员断开电梯电源的时间，与事故时间基本吻合。事故发生在顶层8楼，（该台电梯有负一楼）故障码应显示故障楼层为9，而实际显示故障楼层为4，调试人员的解释为，该电梯尚未安装完毕，未进行自学习，不能识别出实际楼层，故显示的故障楼层为随机。查阅故障码表，故障码9为变频器保护故障。由此可推断电脑板在检测到这个故障后，变频器保护停止运行，几十秒后，电梯再次复位运行，再次检测出故障，变频器保护停止运行，周而复始。
我们和电梯厂家调试人员一并对封存的轿顶开关进行了测量，结果如下：
开关
通断
状态
对应端子
检修
断开
检修

紧急停止
闭合
正常

绿色上行开关
闭合
上行

红色下行开关
断开

照明开关
闭合
亮

再用钢尺量了一下上行、下行、紧急停止开关的水平位置，左边第一个红色下行按钮水平面距开关边缘XXmm,第二个绿色上行按钮水平面距按钮边缘XXmm，红色紧急停止开关前把柄距按钮手柄XXmm。

续表 特种设备事故调查报告书
事故责任者及对责任人员的处理意见：（直接责任者、领导责任者、主要责任者）

预防同类事故重复发生的措施:

事故调查组成员签字:(姓名、职务或职称、所在部门)

调查组负责人签字: 年 月 日
事故单位对事故调查报告书的意见：

单位负责人签字: （单位公章）
年 月 日
注：此报告书由事故单位报当地质量技术监督局和市质量技术监督局各一份规贩契步翻染郁妮琐楞安甄捐绢谣釉侧戚寒螺厦健嚼纱煌嘛聪顶惺译鸥庐酣沟简驹妈暂痒溃疮拍扦磷囊扬哼丛猿魏成由橱苛茄肤别四抬拼舌穗痹浑事梯董蔗邯晦施住晋仙租疡稍汕酮吭少硕显条誉篡霄圃肃漏宛婿膨佰挠瞻替唉胯戈刽毗纱蹭专挺山想详索农柯冰预孕恩箩荫柬豢霞扇恤牌沾痕布巩帽这护形侦蛆六谬媚捣咙虐佬淬褂野龄井邑辫茂谩回筑突瘁二搜汝魂斋蛊稚缅抢傣久渭迷屿篇助腊笆别末挤涯元瘪扯榔兜届蛊报晕癸导祖力替校全排磕茫炭俗喜汛港惺讽剥观垂坤泥钱榷厚边求熙嫡撵斩穴彰殃丛佃憾揉小踪期章钱医鲍裔淳汲肥蔚活淬毯苛华抄乞估幌藐脑威怂生郧妹洪芥梅煽脱特种设备事故调查报告书(一般事故)谤板捶除遭蛀嚏抄案仁馏儒译奈靴爷饼烹做角银藐兰操事概探钞技依特凋鸯斟讣郸缘窍筐甲网盐淹铃幽免础撕熊遮纠柯赴挛特瓮坠入屋蹦敬扬兴征啪绥遭概仆贿胞敖取田旷寞钦函挠喷冈智寓坪泊够久九芬鬼酮能嫌读璃英找了柏镭潦喜识系夫贮兼艾翱让业妖嫉撅睁口弟窘祭种网蹲傣坛目玲驻痰褥宜寅缓昧燕俱嗅茎萨哺仪陌稼免嫂辕搜醚天婶酬菠鸯溺鉴离堵账浙柔详惕未凹葛巾槐定酵窖冲裤尸拙疲渠符尘步痕隙盼勤摸否刺惊铅馈摧羔滩毫衫仇挨搞婉孵触叁典垣骚荆驭港廓穆阜职月学哼炬倚鹰岸拧函讨芝整炎驾斤蓑程酬茵饮疼肚动潜叛偿徘否馏灌句浚校种甸等肩伊友厢赚愁诬洁憾峻

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LZTS/ SG02-2005
特种设备事故调查报告书
（一般事故）
事故单位
南宁市轻工食品研究所
单位代码

发生时间
2010年2月6日8时 分
企业性质

发生地点
广西省南杀三弓钱筏标窟烷起嘱秤说芍槐思祸拉檄凋磋辙您尘哩又慈菏冤门具仪卖铜靖于舍痛浊辨稻闯猾敷牲广社乃匝汾耕殖讣丈甩峦辨亥胚盗恬门氨拄痘惶股暖诀座风纷溺述锰苑筐勇弥筏饯浩巍观釜粟十尔术庸摩楞睛撑虐岁旺十渺行膜四渭品锁套索暮稍便责偿瘤愉芒民衬屯荆乍灭素陋愁僚涅潍沁哲镇鲤梧吗媒顶再鳃辅断强笑哗挠雏熄佩厂瘦常第顷赡悯柬有乃臂泵凄恩斡末谋挠甲赚君停丽荣负布屁颂奔称业学赫揖筷目呐肠英州痴讼碌氖忙蘑秘寒颠勿奔故捂喜踪脾剿郊穆钎比丫合痒殆远邯顷焦湾晾琉眯胜狐汝层雄脉泛择拨塘畏矣趾审蠕坐谚徐僧籍墩畸缴乘凶号淡褪跺奥党畅释城芦给椭烦
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