海城市城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法.doc

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海城市城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法
海城市 海政发[2001]76号 辽宁省鞍山市
第一章 总则
第一条 根据国家、省、市关于建立城镇职工基本医疗保险制度的有关规定和《海城市城镇职工基本医疗保险制度改革试行方案》，为保障城镇职工基本医疗需求，合理利用卫生资源，建立社会医疗保险体系，制定本办法。
第二条  海城市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组统一组织和指导全市职工基本医疗保险工作，社会保险公司负责城镇职工基本医疗保险业务工作。财政、卫生、药品监督管理部门要按各自职责，配合社会保险公司共同做好职工医疗保险工作。
第三条  海城市城镇职工基本医疗保险实行市本级统筹。所有用人单位必须按照医改方案，统一政策，统一管理。
第四条  本办法适用于海城市行政区域内的城镇各类企业（包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位及其职工。中省直单位的基本医疗保险实行属地化管理。
第五条  基本医疗保险本着“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”的原则分步实施、逐步推开。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第六条 基本医疗保险费按照收支平衡的原则征缴，由单位和职工个人共同负担。社会保险公司负责征缴。
第七条 基本医疗保险缴费比例：
        （一）用人单位以本单位在职职工上月工资总额为基数，按7%的比例缴纳；职工个人以本人上月工资收入为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从工资中代扣代缴。退休人员不缴费。
        （二）职工工资低于全市上年度社会平均工资60%的，按全市上年度社会平均工资的60%为基数缴纳；无法认定工资总额的，以全市上年度社会平均工资为基数缴纳。
        （三）用人单位为在职职工和退休人员办理基本医疗保险时，必须为本单位的各类离岗人员缴纳基本医疗保险费。用人单位以本单位在职职工上月平均工资总额为基数缴纳，各类离岗人员个人以本单位在职职工上月平均工资收入为基数缴纳；离岗人员与用人单位有协议的，也可由离岗人员缴纳全部医疗保险费，并统一由用人单位代扣代缴。
        未参加基本医疗保险的单位和个人，医疗费用按原渠道解决。
        随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可做适当调整。
第八条  基本医疗保险实行月缴费。各单位必须在每月的15日之前将医疗保险费按时足额上缴到社会保险公司，不得拖欠、拒缴；逾期不缴的，立即停止其基本医疗保险待遇，并按国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》规定，按日加收2‰滞纳金，收取的滞纳金并入统筹基金。已拖欠保费的单位再续保时，应如数补缴拖欠费用及滞纳金，方可享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险费不得减免。
第九条  在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，年初一次性核定。当年内其个人帐户划入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。
第十条  单位缴费的列支渠道：
        （一）行政机关在“经常性支出”的“社会保险费”中列支。
        （二）事业单位在“事业支出”的“社会保险费”中列支。
        （三）企业在“应付福利费”中列支。
第三章 参保程序
第十一条 用人单位准备下列有关资料到社会保险公司办理参保手续：本单位上年职工工资表、年度财务决算报表、年度统计报表、人员名册和参保职工一寸免冠彩色近照2张，并填写《参保单位登记表》、《职工基本医疗保险名册》。
第十二条  社会保险公司根据参保单位提供的资料，经审核后，发放统一监制的《基本医疗保险就医手册》(以下简称《医保手册》)和《基本医疗保险结算卡》(以下简称《结算卡》)。
第十三条  用人单位名称、地址、银行帐户等若发生变化，应及时通知社会保险公司，并持有关凭证办理变更手续。
第十四条  参保单位合并、成立新单位时，应在正式成立30日内，按规定为职工办理基本医疗保险变更手续和参保手续。
第十五条  参保人员变动时，应在次月办理参保或转保手续。
第十六条  职工与用人单位终止劳动关系或职工调转的，用人单位应在终止之日起30日内到社会保险公司办理终止劳动关系或变更手续，清算医疗保险费。社会保险公司收回《医保手册》，并办理其转移、保管、注销手续。
第十七条  将《医保手册》和《结算卡》遗失或损坏的，持单位介绍信到社会保险公司办理挂失手续，注销原《医保手册》、《结算卡》后，方可重新补办。
第四章 基本医疗保险基金的建立
第十八条 基本医疗保险基金的来源：
        （一）单位和职工缴纳的基本医疗保险费。
        （二）基金的利息收入和保值收入。
        （三）按规定收取的滞纳金。
        （四）财政补贴。
        （五）法律、法规规定的其他收入。
第十九条  基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
        （一）统筹基金：用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按规定划入个人帐户外，其余均纳入统筹基金。
        （二）个人帐户：个人缴费和按规定从用人单位缴费中划入部分。
        45周岁以下（含45周岁）在职职工个人帐户的划入比例为职工个人上月工资收入的2.5%（含个人缴费）。46周岁以上在职职工个人帐户的划入比例为职工个人上月工资收入的3.3%（含个人缴费）。退休人员个人帐户的划入比例为退休人员个人上月退休金的4.5%；本人退休金低于上年社会平均退休金的，按上年社会平均退休金计算。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十条 医疗保险基金的支付范围：
        （一）统筹基金用于支付符合基本医疗保险规定的住院医疗费用、发生在门诊的特殊病种治疗和紧急抢救后死亡的医疗费用。
        （二）职工个人帐户用于支付门诊医疗费用和定点零售药店的购药费用，也可用于支付统筹基金的起付标准和住院医疗费用的个人自负部分。
第二十一条  统筹基金年最高支付限额累计为2万元。
第二十二条  统筹基金起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的住院医疗费用额度。按一、二、三类划分定点医疗机构等级，起付标准分别确定为600元/人次、400元/人次、300元/人次。
第二十三条  起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人也要负担一定比例。个人自负的费用比例按照一、二、三类医院，分别确定为20%、18%、15%；退休人员分别确定为15%、13%10%。
第二十四条  发生在门诊的特殊病种（精神病，癌症放疗、化疗，重症尿毒症、肾透析、肾移植后服抗排异药）治疗和紧急抢救后死亡的医疗费用，按基本医疗保险住院有关规定进行报销。
第二十五条  在住院定点医疗机构的选择上，参保职工可选择1—2家不同层次的定点医疗机构作为就诊医院，待医疗保险计算机网络系统建成后，全部放开。
第二十六条  参保人员到定点医疗机构就医、定点零售药店购药时须持《医保手册》和《结算卡》。
第二十七条  精神病患者住院不设起付标准，其住院医疗费用在职职工个人自负15%；退休人员个人自负10%。
第二十八条  跨年度住院的患者，其医疗费用按实际发生额分别计算在两个年度内。
第二十九条  参保职工正式退休后，从办理退休手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，并享受退休人员的基本医疗保险待遇。
第三十条  参保人员因病情需转外地治疗，必须由定点医疗机构提出转院意见，报社会保险公司批准。
第三十一条  转往外地（含国内出差、法定假日和探亲假期间的急诊住院，不含出国或赴港、澳、台）住院治疗，起付标准为本市最高等级，个人自负比例为30%。门诊费用一律自负。
第三十二条  参保人员因急诊不能到定点医院住院的，必须在入院2日内，到社会保险公司办理登记手续，待病情缓解后转入定点医院，否则，医疗费用个人自负。
第三十三条  癌症晚期、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病，可到老年慢性病门诊治疗、可建立治疗型家庭病床。参保职工办理治疗型家庭病床，需由定点医疗机构提出建床意见，报社会保险公司批准，治疗型家庭病床每次建床时间为1个月，特殊情况不得超过2个月。其医疗费用按住院相关规定进行报销。
第三十四条  违法违纪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用，按有关规定处理，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第六章 基本医疗保险基金的管理和监督
第三十五条 社会保险公司的事业经费不得从基金中提取，由市财政预算解决。
第三十六条  用人单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况。职工有权查询、了解个人帐户资金情况，并对基本医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。
第七章 定点医疗机构和定点零售药店的管理
第三十七条  社会保险公司负责对定点医疗机构和定点零售药店资格进行审定；负责参保人员所选择的定点医疗机构和定点零售药店的统筹确定；负责与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，并共同严格履行。
第三十八条  社会保险公司负责对定点医疗机构和定点零售药店实行年检制度，每年由社会保险公司会同卫生局（药检）、财政局、计划局（物价），对定点医疗机构和定点药店进行考核审定、合格的保留定点资格，不合格的取消定点资格。
第三十九条  定点医疗机构要建立完善的计算机系统和医疗档案，必须设专人负责，并制定本单位具体管理制度，加强跟踪服务管理，做好统计上报工作。
第四十条  定点零售药店必须配备执业药师，制定本药店具体管理制度。
第四十一条  定点医疗机构要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严禁滥开药、开大处方、滥用大型设备检查，不得推诿患者、放宽入院标准、分解住院人次；定点零售药店要严格执行药品零售价格，提供安全有效的优质药品，执行处方药品与非处方药品管理的有关规定。
第八章 罚则
第四十二条 社会保险公司有权对违反职工基本医疗保险政策的行为进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属于个人责任的，由个人承担，用人单位代追、代扣；属于单位责任的，由单位承担。追回的医疗费用和罚款并入基本医疗保险统筹基金。
        （一）按照《社会保险费征缴暂行条例》（〔1999〕国务院令第259号）的规定，参保单位未按照规定办理医疗保险登记、变更登记、注销登记、申报应缴纳医疗保险费的，由社会保险公司责令限期改正；情节严重的，对其处1000元以上5000元以下罚款。
        （二）参保单位拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，社会保险公司申请人民法院依法强制征缴。
        （三）缴费单位和缴费个人对处罚决定不服的，可以依法申请复议；对复议决定不服的，可以依法提起诉讼。
        （四）社会保险公司、定点医疗机构、定点零售药店的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、致使医疗保险基金浪费、流失的，除追回资金外，未构成犯罪的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
        （五）定点医疗机构和定点零售药店因违反政策规定，所发生的费用和产生的后果，由定点单位负担，情节严重的取销定点资格。
        （六）任何单位和个人挪用医疗保险基金的，都要被依法追回；有非法所得的，没收非法所得，并入医疗保险统筹基金；未构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
        （七）参保人员有下列行为之一者，除向责任人追回已发生的医疗费外，并处以3—5倍的罚款。
        1、将本人《医保手册》、《结算卡》及就诊、住院转院手续转送他人使用，或用他人《医保手册》、《结算卡》冒名就医诊治的；
        2、开虚假药费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；
        3、不需住院而强求住院、挂床住院的；
        4、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，或自行开方取药、违规检查、先诊治后补处方，授意医护、售药人员弄虚作假的
        5、利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构开出药品，进行非法倒卖的；
        6、其他违反职工基本医疗保险管理规定行为。
第九章 附则

第四十三条  本办法自公布之日起实施。
第四十四条  本办法由海城市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室负责解释。

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