永安国际留学综合医疗保险(定稿).doc
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1、 永安国际留学综合医疗保险条款总则第一条 本保险合同由保险条款、投保单或其他投保文件、保险单或其他保险凭证、保险福利表、保险服务卡、批单以及其他有关约定书等构成。凡涉及本保险合同的约定,均应当采用书面形式。第二条 投保时年龄在1245周岁之间,取得签证,前往境外合法教育机构接受全日制或非全日制小学、中学、大学或职业等教育的人员,可作为主被保险人。主被保险人的配偶、依赖主被保险人且年龄未满26周岁的未婚子女,取得与主被保险人类似签证,陪同主被保险人在境外接受教育的,可作为附属被保险人。主被保险人、附属被保险人应当均未取得留学地常住居民资格,另有约定的不在此限。第三条 对被保险人具有保险利益的自然
2、人或组织,可作为投保人。第四条 除特别指明外,以下各条中与被保险人相关的表述完全适用于主被保险人和附属被保险人。第五条 受益人包括:(一)身故保险金受益人订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人,但投保人指定身故保险金受益人时须经被保险人同意。身故保险金受益人为数人的,应当确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各受益人按照相等份额享有受益权。被保险人死亡后,有下列情形之一的,身故保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务:1.没有指定受益人,或受益人指定不明无法确定的;2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;3.受
3、益人依法丧失受益权或放弃受益权,没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。被保险人,或投保人经被保险人同意,可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注或附贴批单,被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应当由其监护人依法代行权利。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。(二)其他保险金受益人除另有依法约定外,除身故保险金以外的其他保险金的受益人为被保险人本人。保险责任第六条 本保险分设境外医疗保险责任、境内医疗保险责任、意外伤害保险责任、紧急援助保险责任,供投保人选择投保,并载
4、明于保险福利表中。第七条 境外医疗保险责任:在保险期间内,被保险人在境外遭受意外或患疾病,在医生的管理或安排下接受医学必需的医疗服务、治疗或器械,对由此并在保险期间内发生合理的保险责任范围内的费用,保险人按保险福利表中适用的共付额、免赔额、年累计给付次数限额、周累计给付次数限额、年累计费用限额、次费用限额、纳入保险责任范围的费用比例、给付比例、个人最大负担额等有关约定承担给付保险金的责任。其中:(一)年/周累计次数限额,即保险人对适用的费用项目每年/周给付保险金的次数,累计以该限额为上限;(二)年累计费用限额,即每年纳入保险责任范围的适用费用项目的费用累计以该限额为上限;(三)次费用限额,即每
5、次治疗纳入保险责任范围的适用费用项目的费用以该限额为上限。保险责任范围内的费用包括医疗诊所诊疗费、医院服务费、在医院急诊室发生的紧急医疗费。其中,医院服务费包括住院费、门诊费,具体可分为:半私病房和膳食费(包括一般护理费);诊疗和手术费;医疗服务和器械费;由注册护士或职业操作护士提供的门诊护理费;紧急入院和急诊情形运至/运离当地医院的本地专业救护车费;X光片费;化验费;处方药费;功能必要假肢费;医生处方开具医学必需性并载明预计使用时期的、用于治疗的耐用医疗设备租用费或购买情形较为经济时的购买费,以及未纳入制造商质量保证协议或购买协议范围的修理、保养费。保险责任范围内的费用也包括:保险期间内被保
6、险人妊娠费、18周岁以上女性被保险人每年一次子宫颈癌及早期病变细胞学筛查费、医生建议的乳腺癌筛查费、糖尿病医疗设备和教育费、儿童预防和初级保健服务费、健康预防免疫费、乳房切除术后重建费、年龄未满24周岁的附属被保险人因医学必需佩戴的助听器费、头皮假体费、铅筛查费、为治疗遗传代谢疾病而发生的医学必需的低蛋白饮食费。第八条 境内医疗保险责任:在保险期间内被保险人由境外暂时返回境内的,在境内社会基本医疗保险定点医疗机构因接受住院治疗或门诊治疗,保险人按第七条有关约定承担给付保险金的责任。被保险人返回并常住境内的,对被保险人返回境内后发生的任何医疗费用,保险人不承担保险责任。第九条 意外伤害保险责任:
7、在保险期间内,被保险人因遭受意外而身故、伤残的,保险人按照下列约定承担保险责任:(一)意外身故保险责任 被保险人自遭受意外之日起180日内直接、完全因该意外而身故的,保险人按照本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。 被保险人因遭受意外而下落不明,后经法院宣告死亡的,保险人按照本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。但若被保险人在宣告死亡后重新出现或意外身故保险金受益人确知其没有死亡,意外身故保险金受益人应当于知道或应当知道后30日内向保险人退还已给付的意外身故保险金
8、,然后本合同约定的对该被保险人的保险责任应当视为未因该次宣告死亡而终止;受益人未在30日内退还意外身故保险金的,保险人有权追索。 被保险人身故前保险人根据本合同针对其给付过意外伤残保险金的,意外身故保险金应当扣除已给付的意外伤残保险金。(二)意外伤残保险责任 被保险人因遭受意外,造成本合同所附人身保险伤残评定标准(行业标准,以下简称“评定标准”)所列伤残项目的,按照评定标准所规定伤残的评定原则进行伤残评定后,保险人按照“本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额评定标准中与评定结果对应的给付比例”给付意外伤残保险金。自遭受意外之日起第180日对该被保险人的治疗仍未结束的,以第180日该被保险人的
9、身体情况为基础进行伤残评定。该次意外伤害导致的伤残合并已有伤残可领取较严重等级伤残保险金的,保险人按照较严重等级标准给付,但应当扣除保险人针对已有伤残给付的伤残保险金(投保前已患或因责任免除事项所致评定标准所列的伤残视为已给付伤残保险金)。保险人根据本保险合同针对每一被保险人给付的意外身故保险金、意外伤残保险金金累计以其意外伤害保险金额为上限,当达到该限额时,本保险合同约定的对该被保险人的意外伤害保险责任终止。第十条 紧急援助保险责任:在保险期间内,被保险人或相关人员可拨打保险人指定的二十四小时援助电话(以下简称“援助电话”),保险人将通过其指定的服务机构(以下简称“服务机构”)按下列约定为被
10、保险人提供援助服务并按约定承担相应费用。 (一)法律援助推荐在保险期间内,若被保险人身处境外期间需要法律方面的帮助,保险人通过服务机构可为被保险人推荐当地法律咨询机构,但由此产生的费用和该法律咨询机构提供服务产生的所有后果完全由被保险人承担。(二)药品递送在保险期间内,若被保险人接受治疗,当地无治疗所需药品的,保险人可通过服务机构协助运送药品;若依据当地法律法规不允许该药品的运送,服务机构将尽最大努力在当地寻找类似的药品,但药品费用、递送费用完全由被保险人承担。(三)医疗转运在保险期间内,被保险人身处境外期间因遭受意外或患疾病而须接受紧急医疗,当地不能提供充分的治疗的,服务机构应当在医护人员监
11、护下安排将被保险人转运至最近的、能够提供充分治疗的医疗机构。仅在满足下列两项条件时,服务机构才可实施前款所述医疗转运:第一,当地不能提供充分的治疗;第二,被保险人遭受的伤害或疾病须立即接受紧急医疗,否则有死亡或身体严重损伤风险。对伤害或疾病是否属紧急情形,以及当地是否能提供充分治疗的判定,由服务机构指定医生咨询被保险人主治医生后确定,并由此决定医疗转运的必要性。被保险人为未成年人时,或被保险人丧失活动能力、主治医生书面建议护送并经服务机构同意时,保险人也承担发生的合理护送费用。作为医疗转运一部分,服务机构也会就运至/离医院的地面交通、入院做必要的安排。被保险人病情稳定后,因医学必需且经服务机构
12、事先同意,保险人承担在医疗监护下被保险人返回常住地或常住地附近医疗机构费用,或医疗转运前所在地单程经济舱机票费用。所有转运须经服务机构指定医生事先同意并予安排,且所有运送路线须按最直接、最经济方式。保险人按保险福利表中载明的相应限额承担上述有关费用。(四)亲属境外探访在保险期间内,被保险人在境外接受住院治疗连续超过7日,且可能继续接受住院治疗7日以上或病危的,经保险人事先授权,对被保险人指定的一位人员往返被保险人治疗医院发生的经济舱机票费用、住宿费用,不包括餐费、地面交通费以及其他费用,保险人按保险福利表中载明的相应限额承担保险责任。亲属探访未经服务机构事先同意的,保险人不承担本项保险责任。对
13、被保险人是否需要继续接受住院治疗7日以上或病危的判断,由服务机构咨询被保险人主治医生后确定。每一保险期间,保险人最多承担一次亲属境外探访保险责任。(五)返回境内探亲在保险期间内,若境内医疗机构发出被保险人直系亲属病危通知书或被保险人的直系亲属身故,被保险人返回境内探亲,发生的往返经济舱机票费用及往返旅行途中住宿费用,保险人按保险福利表中载明的相应限额承担保险责任。每一保险期间,保险人最多承担一次返回境内探亲保险责任。(六)证件重置在保险期间内,若被保险人身处境外期间证件被抢劫或遗失,保险人可通过指定援助机构协助补办证件,并按保险福利表中载明的相应限额承担其前往办证机构补办证件时发生的交通费用、
14、三日以内的住宿费用和证件补办费用等三项费用。(七)辍学补偿在保险期间内,若被保险人身处境外期间因遭受意外或患疾病而连续住院超过30日或身故,或被保险人的直系亲属身故,被保险人辍学的,针对其已支付的学费,保险人按“已支付的学费(与已支付的学费对应的未完成的学习天数与已支付的学费对应的预计学习天数)”给付辍学补偿保险金。若被保险人已从学校、任何政府机构或任何其他保险机构等获得相应补偿,辍学补偿保险金应当扣除补偿金额。保险人根据本保险合同针对每一被保险人承担的辍学补偿保险金限额载明于保险福利表中。(八)遗体运送在保险期间内,若被保险人身处境外期间因遭受属保险责任范围的意外或患疾病而身故,保险人按保险
15、福利表中载明的相应限额承担安葬/火化前尸体处理费用、按最低法律要求运送遗体/骨灰回境内费用,但不包括陪同运送遗体/骨灰人员交通费用、安葬或火葬费用。前款所述费用,须在发生前经服务机构事先同意。新生婴儿第十一条 在保险期间内被保险人境外期间新出生婴儿,自动成为被保险人,保险人按照保险福利表中与作为子女的附属被保险人对应部分承担保险责任,但仅限自出生之日至出生后第31日或保险期间届满之日(以先发生者为准)期间。特别的,对新生婴儿先天性疾病、出生缺陷和早产的医学必需的治疗费用属保险责任范围。相应的生育属本保险合同保险责任的,该新生婴儿常规护理费用,即新生婴儿在医院期间因护理健康婴儿(包括黄疸病治疗)
16、医院和医生收取的费用,也属保险责任范围。责任免除 第十二条 对因下列任何情形导致的费用、身故或残疾,保险人不承担保险责任:(一)自首次参加本保险之日起6个月内发生的与既往症有关的医疗费用;(二)非医学必需的治疗,超出合理水平的医疗费用;(三)试验性治疗;(四)对因醉酒或受酒精影响而遭受的意外伤害的治疗费用;(五)主动服用麻醉药品或管制药品,医生处方开具情形不在此限;(六)无论是否清醒,自残、自杀或自杀未遂;(七)在保险期间届满后发生的费用,另有约定的不在此限;(八)预防性药品,常规体格检查,或其他身体健康没有客观损害指征情况下进行的任何检查(包括新生儿常规护理),另有约定的不在此限;(九)屈光
17、不正手术,眼睛检查及相关服务,有形或隐形眼镜,助听设备,医学必需或另有约定的不在此限;(十)整容手术,在意外事故发生后24小时内直接因遭受意外而接受医学必需的整容手术不在此限;(十一)缩胸、丰胸手术,隆胸或乳房植入假体,另有约定的不在此限;(十二)选择性治疗/手术,另有约定的不在此限;(十三)自愿终止妊娠;(十四)不育、生育或生育控制诊断、治疗;(十五)生殖和不育服务;(十六)变性或性别识别紊乱相关治疗费用;(十七)器官或组织移植;(十八)从事不合法职业或从事违法犯罪活动;(十九)违反医嘱或在等待接受治疗情形下旅行期间发生的任何事故,以接受医疗为目的的旅行期间发生的任何事故;(二十)先天性症状
18、诊断或治疗,另有约定的不在此限;(二十一)对牙齿、牙龈、下颌或其他支撑牙齿组织治疗,包括手术拔牙、颞下颌关节紊乱或颌骨骼异常(包括但不限于正颌、下颌后缩)治疗;(二十二)弱足、矫形足、扁平足、脚茧相关的费用;(二十三)痤疮、皮脂囊肿诊断和治疗;(二十四)因过敏测试、过敏疫苗注射、血清过敏源、免疫、疫苗接种或维生素发生的费用;(二十五)睡眠障碍诊断和治疗;(二十六)学习障碍、发育迟缓相关的治疗、教育测试、训练费用;(二十七)已有假肢、矫形支具、矫形器修理或更换费用;(二十八)鼻中隔偏曲,包括粘膜下切除术、手术矫正,意外伤害导致情形不在此限;(二十九)就读学校的学生医疗中心提供的、纳入学生健康费报
19、销范围的医疗服务费;(三十)战争,在任何国家或国际机构武装力量服役,参与暴乱、内战;(三十一)搭乘航空器,作为定期民航航班乘客或包机航班乘客情形不在此限;(三十二)参加下列任何活动:参与校际/院际/职业体育活动、比赛,校内体育活动、比赛,俱乐部体育活动、比赛,这些活动的练习、条件赛期间,速度比赛,轻装/戴水肺潜水、天空滑翔、悬挂式滑翔、跳伞运动、蹦极跳;(三十三)被保险人无证驾驶期间发生机动车意外事故引起的费用;(三十四)主要以接受检查为目的且这些检查本可以门诊方式安全施行的住院情形下发生的病房费、膳食费;(三十五)助听器,常规听力检查,另有约定的不在此限。保险金额/限额和保险费第十三条 每一
20、被保险人的境外医疗保险责任、境内医疗保险责任、意外伤害保险责任或紧急援助保险责任对应的保险金额或相关的限额,由投保人与保险人约定,并于本保险合同中载明。第十四条 保险费应当由投保人于订立本保险合同时一次交清。保险期间第十五条 保险期间的起讫时间由投保人与保险人约定,并于本保险合同中载明。第十六条 对境外医疗保险责任、境内医疗保险责任或遗体运送保险责任,保险期间内被保险人在医院住院接受治疗且保险期间自然届满时(不含投保人提前解除本保险合同情形)治疗尚未结束的,保险期间自动延长至该被保险人出院或保险期间届满之日起第31日(以先发生者为准)止,保险人继续对该被保险人承担该期间的相应保险责任。保险人义
21、务第十七条 保险人同意承保的,应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十八条 保险人认为受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知受益人补充提供。第十九条 保险人收到受益人提供的本保险条款“保险金申请”部分约定的保险金申请证明和资料后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在60日内作出核定。保险人应当将核定结果通知受益人。对属于保险责任的,在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金的义务;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。第二十条 保险人自收到受益人提供的本保险条款“保险金申请”部分约
22、定的保险金申请证明和资料之日起60日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。投保人、被保险人义务第二十一条 投保人应当在订立本保险合同时一次交清保险费。第二十二条 订立本保险合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于本保险合同解除前发生的保险事
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