沧州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则.doc
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1、沧州市城乡职工基本医疗保险市级统筹实行细则第一章总则第一条为加快推动我市城乡职工基本医疗保险制度建设,规范做好城乡职工基本医疗保险市级统筹工作,根据中华人民共和国社会保险法、国务院关于建立城乡职工基本医疗保险制度的决定(国发【1999】44号)和河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城乡基本医疗保险若干政策的意见(冀人社发【2023】53号)等有关规定,结合本市实际,制定本实行细则。第二条城乡职工基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可连续的方针,基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应。第三条市人力资源和社会保障行政部门负责全市的城乡职工基本医疗保险管理工作。各县(市、区)人力资
2、源和社会保障行政部门负责本行政区域的城乡职工基本医疗保险管理工作。各级医疗保险经办机构提供基本医疗保险服务,负责基本医疗保险登记、个人权益记录、基本医疗保险待遇支付等工作。医疗保险经办机构的人员经费和经办基本医疗保险发生的基本运营费用、管理费用,由同级财政按照国家规定予以保障。第四条财政、审计、卫生、食品药品监管、发展改革等有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保险工作。第二章覆盖范围第五条本辖区内的城乡所有公司、机关、事业单位、社会团队、民办非公司单位、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员(涉及按国发【1978】104号文献规定办理退职的人员),都要参与城乡职工基本
3、医疗保险。第六条具有本辖区城乡常住户籍,在劳动年龄范围内无雇工的个体工商户、未在用人单位参与职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)可以参与城乡职工基本医疗保险。第三章医疗保险登记第七条用人单位应当自成立之日起30日内向属地社保经办机构申请办理医疗保险登记。办理医疗保险登记时,须填报沧州市城乡职工基本医疗保险参保单位登记表和沧州市城乡职工基本医疗保险参保人员登记表,并提供以下证件和资料:1、营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件;2、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;3、会计凭证、账簿、报表、职工工资发放名册、退休人员养老金(退休金)发放名
4、册和批准退休文献;4、银行开户许可证、开户银行及账号。第八条用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到参保地社保经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。第九条工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向本地社保经办机构通报用人单位的成立、终止情况,公安机关应当及时向社保经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。第十条用人单位发生人员增长、减少、职工调动、职工退休等变动的,应自人员发生变动之日起30日内,凭有关证件和资料,到参保地社保经办机构办理医疗保险登记及变更手续。第十一条灵
5、活就业人员应通过其寄存档案的代理机构向参保地社保经办机构申请办理医疗保险参保登记和变更手续。第四章基本医疗保险费征缴第一节缴费基数和比例第十二条用人单位及其职工可以按照“统帐结合”或“单建统筹”方式参与城乡职工基本医疗保险。(一)按“统帐结合”方式参保的,基本医疗保险费由用人单位按所有在职职工缴费工资之和的7.5%缴纳;在职职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。(二)按“单建统筹”方式参保的,基本医疗保险费由用人单位按所有在职职工缴费工资之和的5%缴纳,在职职工个人不缴纳基本医疗保险费。在职职工和退休人员均不建立医疗保险个人账户。第十三条职
6、工工资收入按国家记录局列入工资总额记录的项目计算。第十四条职工工资收入高于全省上年度城乡单位在岗职工平均工资300%的,以300%作为缴费基数;低于全省上年度城乡单位在岗职工平均工资的,以全省上年度城乡单位在岗职工平均工资作为缴费基数。第十五条全省上年度城乡单位在岗职工平均工资以省记录部门公布的数据为准。本实行细则中所指全省上年度城乡单位在岗职工平均工资,上半年按上二年度全省城乡单位在岗职工平均工资计算,下半年按上年度全省城乡单位在岗职工平均工资计算。第十六条在市级统筹过渡期间,基本医疗保险最低缴费基数采用逐年过渡的办法进行统一:(一)市本级、运河区、新华区、沧县、东光县、南大港,最低缴费基数
7、按全省上年度城乡单位在岗职工平均工资核定。(二)黄骅市、肃宁县、献县、泊头市,2023年和2023年度最低缴费基数分别按全省上年度城乡单位在岗职工平均工资80%、100%核定。(三)任丘市、河间市、青县、盐山县、孟村回族自治县、海兴县、吴桥县、南皮县、中捷、黄骅港,2023年和2023年度最低缴费基数分别按全省上年度城乡单位在岗职工平均工资60%、80%核定。(四)从2023年起,最低缴费基数统一按全省上年度城乡单位在岗职工平均工资核定。第十七条新成立的用人单位按上月发放的工资总额申报缴费基数。本年度新参与工作或调入的职工,以在单位领取的月工资收入申报缴费基数。因特殊情况工资总额无法拟定的,按
8、本地最低缴费基数核定其缴费基数。第十八条灵活就业人员可按照“统帐结合”方式参保,基本医疗保险费由个人按本地最低缴费基数的9.5%缴纳,建立统筹基金和个人账户;也可按照“单建统筹”方式参保,按本地最低缴费基数的5%缴纳,只建立统筹基金,不建立个人账户。灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费应通过其寄存档案的代理机构代收代缴。第十九条用人单位及其职工和灵活就业人员拟定按照“统帐结合”或“单建统筹”方式参保后,年度内不得变更。需要变更参保方式的,可在缴纳下年度基本医疗保险费时,到参保地社保经办机构办理变更手续。(一)由“统帐结合”变更为“单建统筹”的,办理变更手续后,从下年度起按5%的比例缴费,个人账户余
9、额可以继续使用。(二)由“单建统筹”变更为“统帐结合”的,用人单位和灵活就业人员应按照办理变更时的缴费基数的2.5%补缴参与“单建统筹”期间的基本医疗保险费。补缴的保费不补划个人账户,所有划入统筹基金。第二十条失业人员在领取失业保险金期间,参与城乡职工基本医疗保险,享受城乡职工医疗保险待遇,应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付,个人不缴纳基本医疗保险费。第二节缴费和待遇享受时间第二十一条基本医疗保险费原则上按自然年度一次性缴纳。用人单位和灵活就业人员应当在每年9月至12月20日前一次性缴纳下年度的基本医疗保险费。对参保人数较多或用工变动频繁的公司,经参保地社保经办机构批准,可按每半年或
10、每季度缴纳。按半年或季度缴费的公司须于上半年末或季末20日前缴足下半年或下季度的基本医疗保险费。第二十二条用人单位因不可抗力因素,准时足额缴纳基本医疗保险费确有困难的,应向参保地社保经办机构申请缓缴,经参保地社保经办机构批准后,可暂缓缴纳基本医疗保险费,但在一个缴费年度内最长不得超过3个月,且在同一年度内必须补足。逾期不缴的,按欠缴基本医疗保险费的有关规定执行。第二十三条用人单位应当自行申报、准时足额缴纳医疗保险费,并将缴纳医疗保险的明细情况告知参保职工,接受职工监督。第二十四条用人单位及其职工从参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。单位新增初次参保职工,从缴费之日起3个月后享受基本医疗保险待
11、遇。第二十五条灵活就业人员初次参与职工基本医疗保险,从缴费之日起6个月后享受基本医疗保险待遇。第二十六条各类流动就业人员和工作调动的职工,在3个月内接续医保关系的,视同连续参保,补缴保费后,从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇;超过3个月接续医保关系的,从补缴之日起设立6个月的医疗保险待遇等待期,等待期期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。第二十七条用人单位未准时足额缴纳基本医疗保险费或缓缴期满仍未缴费的,从欠费之日起,其在职职工及退休人员暂停享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。欠费时间在3个月以内的,补缴欠费和滞纳金后,从补缴当月起恢复享受医疗保险待遇,欠费期间发生的医疗费用统筹基金予以支付;欠
12、费时间超过3个月的,补缴欠费和滞纳金后,从补缴次月起享受基本医疗保险待遇,欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。第二十八条灵活就业参保人员和单位职工个人未准时足额缴纳基本医疗保险费的,从欠费之日起暂停享受统筹基金支付的医疗保险待遇。欠费时间在3个月以内的,补缴欠费后,从补缴的次月起恢复享受基本医疗保险待遇,欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付;欠费时间超过3个月的视为中断参保,再次参保时须按规定补缴中断期间的医疗保险费,并从补缴之日起设立6个月的医疗保险待遇等待期,中断缴费和等待期期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。第二十九条用人单位及其职工和灵活就业人员补缴欠缴的基本医疗保险费,补缴基数
13、和缴费比例按办理补缴手续时的标准拟定。第三十条用人单位发生转让、兼并、合并、分立、租赁、承包等经营机制变化的,接受或继续经营者应承担原单位及其职工的医疗保险责任,继续缴纳基本医疗保险费,补缴欠缴的基本医疗保险费及滞纳金。第三十一条用人单位因宣告破产、撤消、解散及其他因素终止的,必须依照法定程序清偿欠缴的基本医疗保险费,并按当年的缴费基数和缴费比例为在职职工缴足1年的基本医疗保险费;按全省上年度城乡单位在岗职工平均工资作基数和单位缴费比例计算为退休人员一次性缴纳2023的基本医疗保险费;实行内退人员和承诺等退人员由用人单位和职工个人按当年的缴费基数和缴费比例一次性缴至法定退休年龄且达成规定缴费年
14、限的基本医疗保险费。第三节基本医疗保险缴费年限第三十二条参保人员达成法定退休年龄时,累计缴纳职工基本医疗保险费的最低年限达成男满30年、女满25年,其中实际缴费年限满2023的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。第三十三条职工基本医疗保险累计缴费年限涉及视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是本地职工基本医疗保险制度实行前按国家规定计算的连续工龄或工作年限。实际缴费年限是本地职工基本医疗保险制度实行后实际参保连续缴费的年限。第三十四条在市级统筹过渡期间,2023年达成法定退休年龄办理退休手续的用人单位参保职工,基本医疗保险累计缴费年限应达成男满30年、女满2
15、5年,其中实际缴费年限按不少于2023核定,以后逐年递增至满2023。第三十五条灵活就业参保人员达成法定退休年龄办理退休手续时,基本医疗保险累计缴费年限统一按男满30年、女满25年,其中实际缴费年限满2023核定。第三十六条参保人员在年度内按法定程序办理退休的,用人单位或代理机构应凭参保人员退休审批手续、社会保障卡(医保证和IC卡)及时到参保地社保经办机构办理医保缴费年限核定和在职转享受退休人员基本医疗保险待遇手续,当年缴纳基本医疗保险费的标准和个人账户计入标准不做变更,从次年起不再缴纳基本医疗保险费。第三十七条参保人员退休时未达成基本医疗保险累计缴费和实际缴费年限的,应一次性补足所差年限的基
16、本医疗保险费;不能一次性补足的,可继续按在职人员身份缴费并享受相应待遇,直至达成最低缴费年限后,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限局限性的一次性补缴办法:属于用人单位的参保职工,由所在单位按本人办理在职转退休时的缴费基数和单位缴费比例一次性补缴;灵活就业人员由个人按办理在职转退休时的缴费基数和缴费比例一次性补缴。补缴的基本医疗保险费所有划入统筹基金,不分派个人账户。第三十八条从其他统筹地区转入本市参与职工医保的人员,其在原统筹地区参与职工医保的实际缴费年限与转入后的实际缴费年限合并计算。达成法定退休年龄时,缴费年限须达成本市规定年限,且在本市的实际缴费年限应不少于5年,方可享受退休人员
17、医疗保险待遇。第三十九条本细则实行前已经享受退休人员医疗保险待遇的参保人员,不再按上述缴费年限规定补缴基本医疗保险费。第四十条本细则实行后新参保单位的退休人员,在本地职工医保制度实行前退休的不再核定缴费年限;本地医保制度实行后退休的,须按照缴费年限的规定,由所在单位按参保时的最低缴费基数和单位缴费比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。补缴的保费所有划入统筹基金,不分派个人账户。第五章个人账户建立与使用第四十一条按照“统帐结合”方式参与职工基本医疗保险的职工(涉及灵活就业人员)建立个人账户。第四十二条个人账户资金的构成(一)在职职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医疗保险费所有计入个人账户;(二
18、)用人单位缴纳的基本医疗保险费,按以下规定比例划入个人账户:1、45周岁以下(含45周岁)的按本人缴费基数的1%划入;2、45周岁以上的按本人缴费基数的1.6%划入;3、退休人员按本人上年度基本养老金(养老保险统筹口径)或退休金的4%划入。第四十三条个人账户的使用范围(一)在定点医疗机构进行健康体检的费用;非医保诊疗项目和药品的费用;乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等防止接种的费用。(二)在定点零售药店购买所需国药【准】字号药品,具有食药监械、管械准字号的医疗器械,具有卫消字号的消杀用品,具有国食健字号、卫食健字号的保健品以及计划生育用品的费用。第四十四条个人账户由参保地社保经办机构根
19、据用人单位和个人缴费情况按照规定标准一次性划入,年度内不作变更。用人单位和灵活就业人员欠缴基本医疗保险费时,个人账户停止划入,补缴后再按规定补划。第四十五条个人账户使用社会保障卡(医保IC卡)管理,通过医疗保险计算机网络系统与定点医疗机构和定点零售药店结算。参保人员的社会保障卡(医保IC卡)丢失或损坏,应及时向参保地社保经办机构挂失,并按规定办理补卡手续。挂失前其卡被冒用的,导致的个人账户金额损失由其本人承担。第四十六条个人账户的本金和利息归个人所有,可以跨年度结转使用和依法继承,但不得提取钞票。第四十七条按规定办理了异地居住就医登记备案手续的参保人员,其个人帐户资金按缴费期一次性拨付至用人单
20、位,由用人单位负责支付给本人。第四十八条职工基本医疗保险关系迁移到其他统筹地区,个人账户可随其医疗保险关系转移划转,也可将个人账户余额一次性支付给本人。第四十九条职工基本医保关系终止的,个人账户余额一次性支付给本人。第五十条参保人员死亡的,需在30日内凭死亡证明、社会保障卡(医保证和IC卡)到参保地社保经办机构办理医疗保险注销手续,个人帐户的结余资金一次性支付其法定继承人。第六章统筹基金建立与支付标准第五十一条用人单位和参保人员缴纳的基本医保费,扣除划入个人账户的部分后作为基本医疗保险统筹基金,由参保地医保经办机构统一管理使用。第五十二条符合我省城乡基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施
21、范围和标准的住院医疗费用(涉及急诊抢救)、慢性病和重症门诊医疗费用,按照规定从基本医疗保险统筹基金中支付。超过“三个目录”规定范围的医疗费用统筹基金不予支付。第五十三条住院医疗保险待遇(一)统筹基金起付标准:按本市定点医疗机构的不同等级,初次住院的起付标准为:三级定点医疗机构900元;二级定点医疗机构600元;一级定点医疗机构300元。参保人转诊转院到不同医院住院治疗的,分别计算住院起付标准。参保人员在一个年度内多次住院的,且上次住院医疗费超过统筹基金起付标准的,第二次住院的起付标准在上述标准基础上减半;第三次及以上住院的起付标准为三级定点医疗机构300元,二级定点医疗机构200元,一级定点医
22、疗机构100元。参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的,视为一次住院。住院医疗费未超过统筹基金起付标准的,不视为一次住院。(二)统筹基金支付比例:起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用,统筹基金支付比例为:在职职工90%,退休人员93%。1、使用基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的药品所发生的费用,先由参保人员自付10%,再按基本医疗保险的规定支付。2、属于基本医疗保险支付部分费用的大型医疗设备检查和治疗项目以内的费用,先由参保人员自付10%,再按基本医疗保险的规定支付。3、参保人员单次住院使用体内置换人工器官、体内置放人工材料和一次性医用材料
23、的费用,按下列标准分段分比例累计支付:总额在5000元及以下的,个人先自付10%;5000元-10000元(含10000元)的,个人先自付15%;10000元-20230元(含20230元)的,个人先自付20%;20230元-30000元(含30000元)的,个人先自付30%;30000元以上的个人先自付40%。参保人员先按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。(三)按规定办理了异地居住就医登记备案手续的参保人员,在本人选定的医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用,统筹基金起付标准和支付比例按本市同等级定点医疗机构标准执行;因病情需要转往非选定的医疗机构就医的,统筹基金起付标准和支付比例按
24、转外就医的规定执行。(四)经批准转往外地医疗机构就医的,统筹基金起付标准为1300元,统筹基金支付比例在本市定点医疗机构支付比例基础上减少10%。(五)参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构就诊住院的,统筹基金支付标准按本市同等级定点医疗机构支付标准执行。(六)参保人员短期出差、探亲、学习培训或旅游度假等期间,在外地突发疾病并就地紧急诊治住院的,统筹基金起付标准和支付比例按转外就医的标准执行。第五十四条慢性病门诊医疗保险待遇(一)慢性病病种范围:本市拟定的门诊慢性病病种(20种)为:陈旧性心肌梗塞,高血压性心脏病,高血压肾病,冠心病心功能不全,脑梗塞,脑溢血后遗症,糖尿病合并冠心病,糖尿病合并
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