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第六章 社会保险之二——医疗保险
本章概要
本章主要介绍医疗保险的一般原理，包括医疗保险的概念、性质和特征，对医疗保险的覆盖范围、享受条件、待遇、医疗保险基金的筹集、支付与管理等内容进行了全面介绍。此外，本章还对我国医疗保障制度的改革与完善和我国农村的医疗社会保险进行了探讨。

第一节 医疗保险概念、性质及特征
医疗保险一般意义上可以理解为医疗社会保险和商业医疗保险，前者属于社会保障体系，是强制性的；后者由商业性的保险公司经营，是公民依据自己的能力自愿购买。在特定的场合下，医疗保险可以被理解为医疗社会保险。本章就是将医疗社会保险简称为医疗保险。

一、 医疗保险的概念
医疗保险是由国家立法强制实施，通过国家、用人单位以及劳动者个人共同筹集资金建立基金，在受保人遇到疾病或非因工受伤需要医疗时给予帮助和经济补偿的一种社会保险制度。这一概念的界定包括三层含义：（1）医疗保险一般用来支付法定范围内的劳动者因疾病而导致的两个方面的经济风险：一是支付预防或治疗疾病的费用；二是保证病假期间的经济来源。（2）医疗保险的具体做法因时间、空间和法定对象的不同而表现出极大的差异，有的是“全部”负担，有的是“部分”负担，一般以保障基本医疗需要为最低标准。（3）医疗保险是以社会保险为手段来达到保障目的。
要正确理解医疗保险的概念，必须要将医疗保险与商业性的人身保险中的疾病保险区别开来。人身保险中的疾病保险 (有的亦称健康保险)是商业性的医疗保险，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的一种保险。而医疗社会保险，则是当劳动者因患病或非因工受伤时，社会对其所需的医疗费用提供的物质帮助，是属于社会保险范畴的医疗社会保险。两者之间的主要区别如下：
1.保险的性质不同。医疗社会保险是由国家通过立法实施的社会保障制度，是人民的权利，是政府的责任，其直接目的是贯彻国家的社会政策，保障人民健康，具有福利性。商业性健康保险或疾病保险则由保险公司经营，客观上虽然具有社会保障的作用，但保险公司是独立核算、自负盈亏的企业单位，必须考虑盈利问题，其机构与人员的管理费用也需由投保人负担。商业性健康保险多为民间经营的企业，必然以获取利润为直接目的。
2.保险对象不同。医疗社会保险是以社会的劳动者为对象，凡是法律规定应投保的人必须一律参加，具有一定的强制性。而商业性医疗保险则以个人自愿参加为原则，参加与否以及险种的选择，完全由个人自由选择决定。
3.保险关系不同。医疗社会保险，保险人与被保险人之间以法律为根据建立保险关系；而商业性健康保险，保险人与被保险人之间则是根据保险合同确定双方的权利与义务，两者之间是一种契约关系。
4.保险费的负担不同。医疗社会保险的费用由国家、企业和个人共同分担，被保险人负担较轻，具有一定福利性。而商业性健康保险的保险费，则全部由被保险人负担。
5.保险金的给付及其标准不同。医疗社会保险着眼于“保障”，而商业性医疗保险着眼于“偿还”。前者根据国家法律规定以保障劳动者基本医疗需求为给付标准，一般以伤病的实际情况决定保险金的给付数额。商业性医疗保险的给付完全以投保人所投保险费的高低为标准，按保险契约规定定额给付，是一种等价交换的关系。
尽管医疗社会保险与商业性疾病保险之间存在着上述种种差别，但两者之间紧密相连，相辅相成，各司其职。在医疗社会保险制度不够健全的条件下、商业性疾病保险对于减轻疾病风险、保障人民健康有着重要作用。
二、 医疗保险的性质
作为一个独立的社会保险项目，医疗保险具有如下性质：
1.福利性
医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，是一项社会公共事业，具有福利性，它把社会效益放在第一位，以保障人们的身心健康、促进经济发展和维护社会稳定为最高宗旨。医疗保险不以赚钱盈利为目的。医疗保险基金的收支以“以支定收、量入为出、收支平衡、略有积累”为原则。由于医疗保险具有福利性，因此政府财政或企业有义务为职工缴纳大部分的医疗保险费，并且不允许将该类费用的负担转嫁给职工个人，使职工的健康有真正的保障。
2.公益性
医疗保险具有公益性，意思是医疗保险仅靠国家财政或企业的力量来办是不够的，还必须依靠广大参保人的个人力量。医疗保险的公益性主要体现在两个方面：一是由国家、用人单位和个人共同筹集医疗保险基金；二是有关各方都必须参与管理、只有各部门齐抓共管，才能把这项工作做得更好。
3.普遍性
医疗保险的对象是全体劳动者或全体社会成员的健康。每个人都会遇到疾病风险，这是除年老以外，人生最普遍发生的风险之一。现代社会医疗保险已经从单纯的疾病保险扩大到整个国民的健康保险，因此其普遍性特征更为明显。
4.强制性
国家通过法律强制实施医疗保险。任何单位及其全体员工都必须参加医疗保险，医疗保险机构也必须接受各单位及其全体员工参保，医疗保险的强制性，既有强制的一面，所有的劳动者都必须参加医疗保险；又有义务的一面，劳动者参加社会医疗保险，也是对全社会、其他劳动者应尽的义务。
（五）保障性
医疗保险保障劳动者的基本医疗需求，可以维护社会稳定。医疗保险规定的基本医疗，使劳动者的健康有了基本保障，从而使劳动者的生活不致因患病受到太大的影响。
（六）互助共济性
医疗保险的互助共济性体现在三个方面：（1）企业与企业间互助共济，可以帮助医疗费用负担较重的企业分摊部分风险。（2）企业与行政事业单位互助共济，互助共济面广，有利于减轻财政负担。（3）人与人之间互助共济，可以减轻家庭的经济负担，从而减少因病致贫和因贫致病现象的发生，体现了劳动者之间的团结互助精神。
5.储蓄性
医疗保险基金的部分积累，就是医疗保险储蓄性的体现之一。参加医疗保险的劳动者较年轻时搞点基金积累，以备劳动者年龄大时、疾病较多了时使用。这种医疗保险模式，使医疗保险的储蓄性更明显地体现出来了。
医疗保险的性质决定了医疗保险必须建立医疗保险基金，以集中社会力量，由社会保险机构统筹并运用互济手段向病患者提供医疗服务，增强承担风险的能力。同时，必须加强医疗保险基金的管理，控制支出，避免浪费。
三、 医疗保险的特征
医疗保险作为社会保险的一个项目，具有社会保险的强制性、互济性、福利性、社会性等基本特征。由于疾病风险和医疗保健服务需求供给的特殊性，又使医疗保险与其他社会保险项目有着明显的区别，具有自己的特征。
（一）医疗保险具有普遍性
医疗保险所承担的疾病风险，对一个人群来说，具有必然性和可能性，是不可避免地要发生的。医疗保险的覆盖对象是全体劳动者或全体公民，因为疾病的风险是每个人随时都可能遇到的，而养老、失业、工伤、生育风险不是每个人随时都会遇到的。因此，医疗保险是社会保险体系中覆盖面广、作用最频繁的险种。
（二）医疗保险涉及对象的复杂性
在其他社会保险子系统中，各项目的实施仅涉及两个当事人，即社会保险机构和被保险人。但医疗保险项目却必须有第三方即医疗方或医药方共同参与方可实施。因为医疗保险有很强的技术性，国家或社会必须为之设立相关配套的医疗机构或医药供应点。医疗机构或医药供应点所提供的服务还与医疗保险费用的支出数额直接相关。为了确保医疗保险基金的合理使用和正常运转，医疗保险还存在着设计必要的制度机制，以便对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控制的问题。这些是其他社会保险所没有的。
（三）医疗保险具有短期性、经常性
由于疾病的发生是随机的、突发性的，医疗社会保险提供的补偿也只能是短期性、经常性的，不像其他社会保险如养老保险、生育保险或工伤保险那样是长期性的、可预测的或一次性的。因此，医疗社会保险在财务处理方式上也与其他社会保险不同。
（四）医疗保险的待遇均等性
其他险种的待遇一般都与工资有关，如退休金多寡与退休者在业时的工资高低有关，生育津贴高低与妇女工作者的工资水平有关，失业津贴高低与失业者的工资水平有关。而医疗保险服务与社会地位、经济收入无关，而与病情有关。在医疗保险中，劳动者只要取得享受医疗保险的资格条件，则享受的医疗服务待遇—般与工资水平无关，而是与实际需要有关，即与病情有关，待遇与实际需要呈正相关关系。
（五）医疗保险的发生频率高，且费用难以控制
每个人都会遇到疾病风险，有的人甚至会多次遇到这种风险。每个人每次医疗开支的费用都不会相同，发生的数额差额较大，低时不会影响生活，高时又足以致患者于困境。因此，医疗保险相对于其他社会保险项目来讲，其风险的预测和费用的控制是一个重要问题。
正确认识医疗保险的特征，对于医疗保险制度的建立、运作、评价、改革和不断完善，有着重要意义。
第二节 医疗保险的主要内容

一、 医疗保险的覆盖范围及享受条件
（一） 医疗保险的覆盖范围
医疗保险覆盖范围是指国家立法规定的可以享受医疗保险待遇的公民范围。从理论上讲，医疗保险涉及全体社会成员，应以全民为医疗保险对象。但由于各种条件的限制和经济发展水平的差异。特别是一个国家内部的经济社会发展的不平衡，要想做到人人享有医疗保障，困难很大。大多数国家在医疗保障对象上，都有一定的条件限制。医疗保障对象的宽窄、享受条件的松严，通常与一个国家的医疗保险模式、经济社会发展水平有关。
在实行国家福利型医疗保险模式的国家，其医疗保险的范围原则上适用于全国所有的公民。英国是世界上第一个实行全民医疗的国家。凡居住在英国的人，不需要取得保险资格，一律可以享受各种医疗保健服务，做到“让每一个社会成员以免费或低价享受医疗卫生”。在实行社会医疗保险制度的国家，由于各国经济发展程度的不同，医疗保险对于全国人口的适用范围有很大差异。但共同之处是，对于收入低于一定水平的大多数工人都被强制要求参加医疗保险，其他劳动者则通常允许自愿参加。在实施个人积累医疗保险型国家，医疗保险的对象主要是全体雇佣劳动者和个体业主，国家按照法律强制他们参加医疗保险。在混合型医疗保险模式的国家，医疗保险对象也局限于在职雇员。
总体来看，医疗保险与养老保险、工伤保险相比，医疗保险覆盖范围较宽，没有年龄限制和缴费年限的限制。但绝大多数国家规定，医疗保险对象在就医时还要缴纳一定的费用，才能享受医疗保险待遇。同时，在发展中国家，极少有医疗保险覆盖全民的现象，主要局限于劳动者群体。
在我国，截止到2001年底，全国349个地级以上统筹地区中，有339个地区组织实施了基本医疗保险制度改革，登记参保人数达7630万人，比2000年增加了3297万人；缴费人数7286万人，比2000年增加3499万人，其中在职职工5471万人，退休人员1815万人。2001年基本医疗保险基金收入384亿元，支出244亿元。
从中国国情看，我国医疗保险的覆盖范围还不能太宽，我国现阶段处于社会主义初级阶段，正在经历一个由农业国逐步转变为工业国的历史阶段，二元经济结构将长期存在，因此，农村农民的医疗保险制度与城镇职工和居民的医疗保险制度要分别设计和实施。当前医疗保险在城镇的覆盖目标是：把所有的城镇劳动力纳入强制性、社会化的医疗保险制度。
（二） 医疗保险享受条件
享受医疗保险待遇，需要一定的前提。首先，受益者必须在患病前是从事有报酬的工作。其次是停止了工作，开始进行治疗。不过，从世界各国推行医疗保险的实践看，重要的享受条件有以下几种：
1、被保险人必须依法缴纳一定期限的保险费。只有缴纳了保险费，才有资格享受医疗保险待遇。如英国规定的条件是被保险人在本年度内必须缴纳保险费满26周，黎巴嫩规定的条件是被保险人须在最近半年内投保满三个月。
2、被保险人必须达到一定的就业期限，才有享受医疗保险待遇的资格。例如法国规定，被保险人在患病前3个月就业满200小时或领取最低工资6个月，患病后才有资格享受医疗保险待遇。
3、在国内组织各种社会保险基金会的情况下，被保险人只有首先获得基金会会员资格，并参加基金会满一定期限，才有资格享受医疗保险待遇。如卢森堡规定，被保险人须参加疾病基金会满3个月，成为疾病基金会成员，才能享受医疗保险待遇。
4、以居住在该国的期限为条件，即规定被保险人在该国居住的时间达到一定的期限，经过收入调查符合条件时，才能享受医疗保险待遇。

二、 医疗保险的待遇
不同国家医疗保险待遇有所不同，一般有如下医疗保险待遇项目：
（一）疾病津贴
疾病津贴指劳动者患病之后的生活费用，一般是用现金形式给付，并与劳动者患病之前的工资水平呈正相关性，是医疗社会保险侍遇中的重要组成部分。其具体给付如下：
1、给付方式及给付水平。给付方式主要有均等给付制和薪资比例制两种。前者按统一的标准给付而不考虑被保险人工资水平的高低。这种给付方式只在爱尔兰等少数国家实行。后者以被保险人患病前的工资水平为基础，按一定的百分比计发。这种给付方式在初期给付比例较高，随着时间的延长，给付比例逐渐降低，其给付还往往与工龄年限有关，与劳动贡献挂钩。
2、给付等待期。指被保险人因病失去劳动能力后需要等待一段时期才能领取疾病津贴。这样规定的理由是，大多数人易患短期疾病，这类病对被保险人造成的收入损失不大，所以，规定适当的等待期可以减少疾病津贴的支出。1967年，第51届国际劳工大会通过的《医疗护理与疾病津贴公约》(第130号)规定，等待期不得超过3天。
3、给付期限。医疗社会保险给付期限是患病者享受医疗保险待遇的时间期限。医疗社会保险给付期是患病者享受医疗保险待遇的时间期限。最早在1983年，德国在世界上第一个推出医疗保险办法时，规定给付期限为13周，后来普遍实行了26周给付期。这是因为，1952年第35届国际劳工大会第102号公约向各成员国提出了最低26周的建议。1969年，第53届国际劳工大会对第130号公约作了修订，建议不得少于52周。并建议对有治愈希望者继续给付津贴。目前，多数国家规定的给付期是39～52周，少数是26周，最短的有2至3天，也有不作期限规定的。大多数国家规定，若给付期限已满，并确定为丧失劳动能力，则改发伤残抚恤金。
（二）被抚养家属现金补助
指向患病劳动者抚养的亲属给付必要数额的现金补助，其总的原则是低于疾病津贴。给付形式有的是固定金额制，有的是按患者本人工资的一定比例给付。
（三）医疗服务
医疗服务包括门诊、检查、医治、给药、整容、住院等各种医疗护理服务。它是医疗保险的主要内容。国家用于医疗保险的费用，绝大部分消费在医疗服务上，不仅包括对患者的诊断、医治、护理服务的现金和实物支出，而且包括建立公立医院、购置医疗器械的投资，以及医生的工资和医院的办公费用。我们通常所说的医疗保险主要指的是这一项目，其特点是根据病情进行诊治，直至治愈。不管医疗服务费用多少，对患者都是免费或只收取很低的费用。由此可见，医疗保险具有很大的福利性。
（四）被抚养者医疗服务
是指在实行医疗保险的国家，除向患病的被保险人提供医疗服务外，一般还向被保险人所抚养的家属(一般是直系亲属)提供优惠的医疗服务。如我国规定，国有企业职工的直系亲属患病，可在所在企业的诊所、医院或指定医院免费诊治，手术费与普通药费按半数缴纳。
（五）病假
是指被保险人患病的假期。在此期间，劳动者可领取疾病津贴和享受医疗服务。但是它与劳动者享受的正常的带薪假期不同，专指度过疾病风险的假期。
三、 医疗保险基金的筹集、支付与管理
医疗保险基金是指国家为保障被保险人患病期间的基本医疗，由社会医疗保险机构按照国家的有关规定，向用人单位和个人收缴的以及通过其他合法方式形成的用于保障被保险人基本医疗的专项基金。医疗保险基金的筹集是医疗保险制度运行的起点。
（一） 医疗保险基金的筹集
1、医疗保险基金筹资原则
医疗保险是将医疗保险费集中起来，建立医疗保险基金，用于支付被保险人医疗费用的一种机制。为了保证医疗保险的顺利运行，医疗保险基金筹集的原则是“以支定收、收支平衡、略有节余”。否则，医疗社会保险制度就会失去经济上的保证，无法维持和运行下去。
一般说来，医疗保险采取现收现付制，即通过以支定收，使社会保险收入与支出在年度内大体平衡的筹资模式。其主要优点是：费率调整灵活，易于操作；有助于保险费随物价或收入的波动而调整，可以避免货币贬值的风险；通过收入调节与再分配，在一定程度上有助于体现社会保险的共济性。当然，为避免频繁地调整缴费水平，防止短期内可能出现的收支波动，采取现收现付制的医疗保险基金一般也要保留少部分流动储备基金。如德国的流动储备基金。
2、医疗保险基金的筹资来源
根据社会共同责任的原则，医疗保险应该由被保险人(雇员)、其所在单位(雇主)和国家三方共同承担。医疗保险保障的是被保险人的身体健康。对个人来说，身体健康既是人力资本的重要内容，也是幸福生活的重要来源；对雇主来说，职工身体健康意味着更高的劳动生产率和因病误工损失的减少；对一个国家和民族而言，则意味着劳动力素质的提高、经济增长、社会稳定和民族的昌盛。所以，医疗保险无论对被保险人本人，还是对其雇主，甚至对整个国家的经济发展和社会稳定都是必要的。
医疗保险资金的来源是：被保险人个人缴纳的保险费；被保险人所在单位(雇主)缴纳的保险费；政府资助以及其他方面的收人等。其中个人和雇主单位缴纳的保险费是医疗保险资金的主要来源。
国家作为社会政策的制定者和重要社会事务的管理者，不仅有责任组织建立医疗保险，还要在特殊情况下对医疗保险基金给予补助，并承担最终的经济责任。政府资助的多少，一般取决于该国的社会保险政策和财力状况。政府资助医疗保险的方式有多种：为政府雇员缴纳保险费；对某些没有能力缴费的人(如老人、低收入者)实行补贴，将这部分人纳入社会保险计划中；在社会保险基金出现赤字时给予补助。有些国家对一些危害健康的活动，如烟草消费、酒类消费征收消费税，专项划入医疗保险基金。另外，在许多国家，医疗保险费一般是税前列支，从而相应减少了政府的税收收入，也可以视为政府的税式支出。个人、雇主、国家在医疗保险资金来源中各占多大比重，各国不同。医疗保险从各方面筹集资金的方式和水平，对医疗保险的运行及效果有着重要影响。
3、医疗保险基金的筹资方式
主要是指雇主和雇员双方交纳保险费的具体计征方式。总的看来，世界各国的医疗保险费的征集方式有以下几种：
（1）固定保险费金额制。这是法律规定范围内的被保险人都必须缴纳金额相等的保险费，而不管其收入的高低。这一计征方法的好处是操作简便易行，其不足之处是，由于社会上存在着低收入人群，他们无力支付这笔保险费，从而无法体现社会保险的福利原则，而且这种计征方法存在着严重的累退性，即收入越高者所交纳的保险费占其收入的比例越低，收入越低者所交纳的保险费占其收入的比例越高，无法体现社会保险的公平性原则。
（2）工资比例制。即按工资的百分比缴纳保险费。目前全世界大多数国家都在采用这种计征方式。它可以按照统一的比率征收，也可以累进的方式对不同的工资水平确定不同的比率征收。其优点是操作简便，体现了公平原则，缺点是不同工资水平的人在缴款率上可能存在较大的差异。无法体现权利与义务对等的原则。为此，一些国家通过立法规定了缴纳工资的最高限额，超过限额的部分不计征，如德国、荷兰等国。
（3）收入比例制。按个人收入的百分比缴纳，而不仅仅是按工资比例，但它和工资比例制具有类似的优缺点，在很多国家，人们有许多工资以外的收入，如灰色收入和黑色收入。
（4）区域级差别。是指按各区域内医疗卫生基本设施条件的情况确定不同区域间的缴费标准。但在各区域内则采取上述三种计征方式的任何一种。这种计征方式的优点是可以避免医疗保险费从贫困地区向富裕地区转移；其缺点是不便于统一管理，无法确定不同收入水平地区的保险费率及其对整体医疗服务成本影响的大小。
4、医疗保险费缴费率确定
医疗保险费缴费率()的计算公式为:

在缴纳费用时，个人和单位可以按相同比例缴纳，也可以按不同比例缴纳。从国际经验来看，雇主缴纳的保险费，往往比雇员缴纳的多。为了体现公平性，一般均规定医疗社会保险的缴费工资或收人上下限，即当工资或收入达到下限水平时，才开始计算应缴纳的保险费，而超过上限的工资或收入，不再多收保险费(如按照美国社会保障署规定，社会保障税2003年的缴费收入上限为87000美元)。缴费收入(或工资)的上限一般随经济发展、工资收入水平变化等因素逐年调整。
（二） 医疗保险基金支付
医疗保险基金支付，是指医疗保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服务所发生的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。因此，费用支付既涉及医疗保险方与被保险方之间的关系，又涉及医疗保险方与医疗服务提供者之间的关系，是二者之间的经济纽带。医疗保险的支付方式从总体上可以分为后付制和预付制。前者指按服务项目付费；后者有总额预算制、按人头付费、按病种付费等方式。医疗保险的支付方式还可以分为对医院和对医生的支付方式。不同的支付方式对费用控制、服务质量以及管理的要求不同。具体如表6—1所示：
表6—1不同支付方式的效果比较
支付方式
费用控制
服务质量
管理
按服务项目收费
很差
很好
非常难管理
按病种分类付费
好
良
难管理
总额预算制
非常好
良
容易管理
定额付费
良
差
很容易管理
按人头付费
非常好
良
非常容易管理
工资制
良
差
容易管理
以资源为基础的相对价值标准
好
好
容易管理

1、按服务项目付费。是指医疗保险机构根据定点医院提供的医疗服务的项目和服务量，对他们作出费用补偿的办法。它属于后付制，也是医疗保险中最传统、运用最广泛的一种费用支付方式。具体地说，它是指医疗保险机构根据约定的医疗机构定期报送的记录病人接受服务的项目(如诊断、治疗、化验、药品、手术、麻醉、护理等)和收费标准的帐单，向医疗单位直接付费，或先由病人垫付，病人再从保险机构得到部分或全部补偿。这种付费方式的优点是实际操作方便，适用范围较广。缺点是由于医疗服务提供者的收入同提供医疗服务的项目多少有关，因而有提供过度服务的动机，医疗费用难以控制。医疗保险机构为了控制过度提供服务，必然要高度介入规范医疗行为的审查，行政管理成本高。按服务项目付费的财务收支变动如图6—1所示：
收入
固定成本
变动成本
利润
服 务 量
成本利润

图6—1 按服务项目付费的财务收支变动
2、按人头付费。即由医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向其支付一笔固定的费用。在此期间，医方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。这种方式实际上是一定时期、一定人数的医疗费用包干制。其特点是：医疗服务提供方服务的被保险者人数越多，收入就越多；提供的医疗服务越多，平均收入越少。按人头支付的优点是由于医疗费用采取按人头包干的形式预先支付给了医院，节余归自己，超支自付，从而使医院产生内在的成本制约机制，能自觉地采取控制费用的措施，如积极开展预防、健康教育、体检等活动，以期最大限度地降低发病率，从而减少费用开支；鼓励医生以较低的医疗成本为更多的病人服务，促进卫生资源的合理使用，防止医生提供过量服务；行政管理简便，管理费用较低。它的缺点是可能出现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或降低服务质量的现象。丹麦、荷兰英国最早实行这种支付办法，美国的健康维护组织 (HM0S)广泛采取了这种办法。按人头付费的财务收支变动如图6—2所示。
固定成本
变动成本
利润
服 务 量
成本利润
人头费

图6—2 按人头付费的财务收支变动
3、总额预算制。即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。其特点是医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务，但收人不能随服务量的增加而增加；如果全部服务的费用超出了年度总预算，医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。实行这种支付方式的优点是，保险机构能够较好地控制医疗费用，但确定合理的医院的年度预算难度较大，要考虑的因素包括医院的规模、服务数量和质量、设备设施的情况、服务地区的人口密度、人群死亡率情况、通货膨胀等。预算总额一般一年协商调整一次。加拿大的全民健康保险(NHl)体制就是采用这种支付方式。
4．定额付费。是指按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。特点是支付费用由总住院天数和门诊次数确定，而与治疗的实际费用无关。实行这种支付方式，能够鼓励医院或医生降低每人住院日和每次门诊的成本，但不利于缩短平均住院日和减少门诊的次数。因此，也可同时核定住院天数，即对每一出院病人支付相同数额的费用。
5、按病种分类付费(DRGs支付体系)。这种支付方式的全名叫按疾病诊断分类定额付费。它把医疗服务的全过程看成是一个计量单位和确定服务价格的标识。具体地讲，就是根据国际疾病的分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对不同组的不同级别分别制定价格，按这种价格对疾病治疗的全过程进行一次性支付。简单地讲，就是按诊断的住院病人的病种进行定额预付。其特点是，医疗保险支付给每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每个病人的实际费用无关。因此，这种支付方式可以激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短平均住院日，有利于费用控制。缺点是当诊断界限不明时，容易诱使医生令诊断升级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手术，分解住院；制定标准的过程复杂，调整频繁，管理成本较高。这种方式最早在美国老年医疗保险中实行，现已受到许多国家的关注。
6、工资制（薪金制）。医疗保险机构根据定点医院医生或其他医疗卫生服务人员提供的服务向其发工资，以补偿定点医院人力资源的消耗。一般是依据所提供服务的时间、医生的技术等级、服务的数量及质量来确定医疗服务人员的劳动价值。这是医疗保险常见的一种支付费用的形式，广泛地运用于芬兰、瑞典、苏联、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列以及拉美国家。英国、加拿大等国对医院里的医生也实行这种方式。工资制的特点是医疗保险机构对医务人员支付固定的工资，不考虑医生看病次数和服务人数的多少。这种方式的好处是医疗保险机构能够控制医院的总成本和人员开支，医务人员收入有保障。缺点是缺乏对医生的激励机制，不能调动医生的积极性，可能会导致服务态度不好和服务质量下降。
7、以资源为基础的相对价值标准支付制(RBRVs)。这是在美国老年医疗保险中采取的一种医生服务费用支付办法。其基本思路和方法是：通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项服务费用的依据。医疗服务中投入的各类资源要素，包括服务全过程所花费的时间和劳动强度、业务成本和每次服务分摊的专科培训的机会成本等。RBRVs按照各科医生在服务中实际投入的资源进行支付，能够刺激各科医生提供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科医生过高的收入，从而有利于优化卫生人力结构和布局。
医疗保险的费用支付有多种形式，各自产生的经济诱因不尽相同，对医疗保险机构、医疗服务提供者以及被保险人的影响不同，也各有利弊。医疗保险机构可以根据不同的情况和需要，选择不同的费用支付方式或其组合。医疗费用支付方式决定并影响着整体医疗费用支出水平及其上涨率、医疗体系总体及部门收入与规模、医疗服务质量、保险管理组织及事务繁简等各个方面。所以，在目前的医疗保险制度的改革中，支付方式的改革成为核心内容之一。
第三节 我国医疗保险制度
一、 我国医疗保障制度的改革与完善
（一）我国传统医疗保障制度及存在的问题
1、我国传统医疗保障制度的内容
我国的城镇职工医疗保障制度始建于20世纪50年代初期，主要有公费医疗和劳保医疗两种形式。
公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示》建立的。1989年卫生部、财政部联合下发了《公费医疗管理办法》。公费医疗享受范围和对象是：各级政府、党派、人民团体的及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员及离退休人员；二等乙级以上革命伤残军人；国家教委核准的高等院校的在校学生(包括研究生)。待遇是：除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由公费医疗经费开支。费用支付方式是：按服务项目支付门诊、住院的检查费、药品费、治疗费、手术费、计划生育手术的医药费，及因公负伤、致残的医药费用等。公费医疗的经费由国家财政负担，由各级卫生行政部门设立的公费医疗管理机构进行管理。
劳保医疗制度是根据1951年政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》实施的。享受对象主要是全民所有制企业、城镇部分集体所有制企业的职工，以及退休人员。劳保医疗的保险项目和待遇标准与公费医疗基本相同，但在管理体制、经费来源和开支范围上与公费医疗有所不同。劳保医疗属于职工福利，一般由企业自行管理。经费是从按职工工资总额14％提取的职工福利费中列支。劳保医疗经费开支范围，除了职工医药费外，还用于职工供养的直系亲属的医疗费补助(即家属半费医疗)、企业医务人员工资、企业医疗机构设备购置、医务经费等。
2、我国传统医疗保障制度存在的问题
建立于计划经济年代的公费和劳保医疗制度，对维护、恢复和增进职工身体健康，减轻职工因病因伤增加的经济负担，保证劳动力的再生产，促进经济和社会的发展起了十分重要的保障作用，但随着经济发展和改革的深入，特别是在建立社会主义市场经济体制的形势下，其制度缺陷日益突出。主要表现在以下几个方面：
(1) 医疗费用由国家和企业包揽，负担过重，制约了经济的发展。国家和单位对职工医疗费用过分包揽，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不负担或只负担很少的医疗费用，基本上实行免费医疗。这种医疗机制导致职工缺乏费用约束意识，据统计，1978年全国公费医疗和劳保医疗费用支出为27亿元，1990年达到276亿元，1994年为558亿元，到1997年猛增到774亿元，增长28倍，年均增长率为19%，而同期国家财政收入只增长了6.6倍，年均增长率为11%，职工医疗费用增长速度超过了同期国家财政的增长速度。医疗费用的大量增加，使国家财政难以承受，同时也加重了企业的负担。
(2) 缺乏有效的制约机制，浪费严重。“职工看病，医生开药，国家和企业拿钱”，三者之间互不联系，在体制上缺乏有效的医疗费用制约机制。职工没有缴费的义务，也不体谅国家和企业的负担，只强调享受权利，造成权利和义务的脱节。医疗消费“搭便车”，“小病大养”，“一人看病，全家吃药”等现象造成了过度需求。医疗机构片面追求自身的经济利益，不考虑对职工的治疗如何低费高效，国家和企业则因医疗消费的特殊性无法制约职工和医院的行为。医院里以药养医情况严重，药费支出占医疗费支出的60%左右，大大超过欧美国家15%左右的水平。一些医院乱用高价药，增加复诊次数以转嫁经济负担，有意扩大住院次数和延长住院天数，以增加住院收入。从而造成了大量不合理的医疗费用的支出。
(3)覆盖面比较窄，社会化程度低。公费、劳保医疗制度仅覆盖行政机关、部分事业单位、国有企业和部分集体企业的职工，而随着我国经济体制改革深人，所有制结构发生了深刻变化，急剧增加的大量非国有经济劳动者都没有纳入，其中国有企业职工也基本上是以企业保障为主，职工医疗费用的社会互济性差，企业与企业之间、行业与行业之间的职工医疗费用缺乏统筹互济。同时，“企业办社会”的思路导致企业负担加重，严重影响了企业的活力和市场竞争能力。
传统医疗保险制度所暴露出的问题不仅使其本身难以维持，而且严重阻碍了整个经济体制改革的进程。因此，深化医疗保险制度改革成为我国经济体制改革的一个重要环节。
（二） 我国医疗保险制度改革历程
针对传统医疗保险制度存在的问题，自20世纪80年代以来，特别是随着我国经济制度从计划经济向市场经济的逐步转型，对公费、劳保医疗制度进行改革，势在必然。经过多年的改革探索，我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架，这一改革历程大致可以分为三个阶段：
第一阶段：费用控制改革阶段。主要以控制费用为中心，对公费、劳保医疗进行改革与完善。1985年以前，主要针对需方实行费用分担措施，如个人支付少量医药费，增强职工个人的费用意识。1985至1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。例如改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支自负，激励医院主动控制成本和费用开支。制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，控制药品支出，加强公费医疗和劳保医疗管理等等。除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业间互助共济、分担风险的能力有所增强。这些改革对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。但此阶段的改革还存在许多问题：如改革只在局部范围内进行，缺乏宏观指导及医疗服务价格改革等配套政策和措施，影响面不大；没有从根本上改革公费、劳保医疗的筹资、支付和管理制度，深层次的改革尚未触及。
第二阶段：1992—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革探索阶段。城镇职工医疗保险改革进入了以“统账结合”为重点的医疗保险制度改革试点阶段。1992年，广东省深圳市政府颁发了《深圳市社会保险暂行规定》，实行全市统一的医疗保险，在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保险制度进行根本性改革的序幕。1993年党的十四届三中全会明确提出了“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”的要求。国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医