三-医护规章制度新[1].doc
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7、度15、临床检验危机值报告制度16、临床用血审核制度17、医疗质量管理制度18、院科两级质量管理制度19、科室质量控制方案20、病案质量管理方案21、医疗质量分析评价制度22、医疗质量教育制度23. 医疗质量责任追究制度 24、医疗事故、医疗纠纷责任追究制度25、医疗技术分类临床应用管理制度26、医疗技术风险预警机制27、医疗安全管理制度28、医疗安全学习教育制度29医疗登记、统计制度30、诊断证明书和病休证明管理制度31、单病种质量控制方案32、临床路径实施方案33、临床路径和单病种质量考核评估方案34、医嘱制度35、医疗工作请示报告制度36、医患沟通制度37、知情同意签字管理制度38、医师
8、外出会诊管理制度39、处方管理制度40、处方点评制度41、死亡病例报告制度42、医学检查、检验结果互认制度43、接诊、转诊病人护送工作制度44、加强临床与医技科室联系工作制度45、新技术、新项目应用、监督、和评价制度46、重大手术审批制度47、术前告知制度48、手术风险评估制度49、手术前、后相关工作程序管理制度50、处方权审批制度51、转院、转科管理制度52、双向转诊管理办法53、创伤性检查、治疗预先告知制度54、随访制度55、保护病人权益制度56、医疗不良事件报告制度57、首诉负责制58、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度59、保护医护人员职业安全制度60、职业暴露处理程序61、医疗纠纷和
9、医疗事故处理预案62、医疗纠纷防范措施63、医疗安全防范措施64、医疗技术损害预案65、重大医疗过失行为和医疗事故防范预案66、非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施和制度67、突发性公共卫生事件和各种重大伤害事故应急救援预案二、医疗工作人员职责1、 医务科长职责2、 质控办主任职责3、医务科干事工作职责4、临床主任(副主任)医师职责5、临床主治医师职责6、临床总住院医师职责7、临床住院医师职责8、进修医师职责9、临床科主任职责第二部分 护理管理制度第一章:护理工作管理制度第一节:护理行政管理制度一、护理部工作制度二、护理工作制度三、护理部会议制度四、护士素质要求五、护士文明规范要求六、护理人
10、员调配与管理制度七、护理请示报告制度八、护理人员排班制度九、护理部管理登记制度十、护理人员紧急情况调配制度第二节:护理质量管理及工作制度一、护理质量管理委员会工作制度二、护士定期考核管理制度三、护理质量管理制度四、分级护理制度五、护理工作查对制度六、医嘱执行制度七、值班、交接班制度八、危重患者抢救及上报制度九、给药制度十、护理安全管理制度十一、消毒隔离制度十二、病区管理制度十三、护理不良事件登记报告制度十四、护理文书书写及管理制度十五、病人告知制度十六、患者健康教育制度十七、护理查房制度十八、护理病例讨论制度十九、护理会诊制度二十、护理工作质量管理考评制度二十一、护理差错、事故登记报告制度二十
11、二、护士长夜查房制度二十三、危重患者护理管理制度二十四、重点护理环节管理制度二十五、输血及药物不良反应管理制度二十六、患者身份识别制度二十七、导管滑脱登记报告制度二十八、患者跌倒(坠床)防范制度二十九、皮肤压疮管理及上报制度三十、护理人员输血管理制度三十一、特殊检查前后质量管理制度三十二、病区物品、药品器械管理制度 三十三、术前患者访视制度第三节:病房及相关科室护理制度一、治疗室工作制度二、换药室工作制度三、急诊科工作制度四、急救室工作制度五、急诊留观室工作制度六、注射室工作制度七、输液室工作制度八、重症监护病区工作制度九、手术室管理制度十、产房工作制度十一、母婴同室工作制度十二、供应室管理制
12、度十三、中心摆药室工作制度十四、器材、仪器设备管理制度十五、病房工作人员守则十六、住院病人守则十七、整体护理管理制度十八、病员饮食管理制度十九、各项检查及标本送检制度二十、探视陪伴制度二十一、病人转院、转科工作制度二十二、病人出入院管理制度二十三、工休座谈会制度二十四、住院期间病案管理制度第四节:护士教育培训和考核制度一、护理人员业务学习制度二、护理临床教学管理制度三、护理人员分级培训制度四、护理人员岗前教育制度五、护理人员考核制度六、临床带教老师管理制度七、护理实习进修人员管理制度八、护理科研管理制度第二章:护理人员职责一、护理部主任职责二、护理部副主任职责三、护理部干事职责四、副主任护师职
13、责五、主管护士职责六、护师职责七、门诊部护士长职责八、门诊部护士职责九、急诊科护士长职责十、急诊科护士职责十一、病区护士长职责十二、病区护士职责十三、质量监控护士职责十四、医院感染监控护士职责十五、责任护士职责十六、病区清洁工职责十七、主班护士职责十八、治疗班护士职责十九、护理班护士职责二十、小夜班护士职责二十一、大夜班护士职责二十二、手术室护士长职责二十三、手术室护士职责二十四、内窥镜室护士长职责二十五、重症监护病房护士长职责二十六、重症监护病房护士职责二十七、供应室护士长职责二十八、供应室护士职责二十九、供应室消毒员职责三十、助产士职责三十一、ICU护士长职责三十二、ICU护士职责三十三、
14、血透室护士长工作职责第三部分 医院各委会员管理制度第一章:各种专业委员会管理制度一、医疗质量管理委员会工作制度二、护理质量管理委员会工作制度三、科学技术委员会工作制度四、药事管理与药物治疗学委员会工作制度五、输血管理委员会工作制度六、医院感染管理委员会工作制度七、病案管理委员会工作制度八、安全委员会工作制度九、院务委员会工作制度十、计划生育委员会工作制度十一国有资产管理委员会工作制度十二、继续教育委员会工作制度十三、医学伦理委员会工作制度第二章:各种专业委员会工作职责一、医疗质量管理委员会工作职责二、护理质量管理委员会工作职责三、科学技术委员会工作职责四、药事管理与药物治疗学委员会工作职责五、
15、输血管理委员会工作职责六、医院感染管理委员会工作职责七、病案管理委员会工作职责八、安全委员会工作职责九、院务委员会工作职责十、计划生育委员会工作职责十一、国有资产管理委员会工作职责十二、继续教育委员会工作职责十三、医学伦理委员会工作职责第一部分 医疗管理制度一、医疗工作管理制度1、医务科工作制度一、医务科负责具体组织实施医院医疗业务及管理工作。二、督促检查全院各项医疗规章制度和技术操作常规的落实和执行情况。三、协调各科室重大抢救的组织管理工作,遇重大抢救任务医务科人员必须到达抢救现场,实地了解情况,必要时对病床、抢救人员、仪器设备进行调配。四、接待处理院内各种医疗纠纷。发现医疗事故、差错、缺陷
16、及时组织有关科室进行讨论。督促有关科室采取防范措施,举反三,对全院医务人员进行教育。五、掌握各科室危重患者情况。六、掌握各科室死亡病例情况。根据上报死亡报告,参加科室非般死亡病例讨论(诊治疑难、死因不明或对诊疗过程有分歧的死亡病例)。七、组织全院疑难病例会诊。八、对全院住院病历进行质量控制,提高甲级病案率。九、办理外出会诊、转诊转院手续。十、组织实施临时性院外医疗工作(院外重大抢救、贫困地区医疗支援)。十一、管理和接待外地专家来我院指导手术等业务工作。十二、审核办理院外进修等有关手续。十三、定期召开科主任、主治医师、住院医师会议,听取对医疗管理工作的意见,了解医疗工作情况,加强安全医疗防范和培
17、训。十四、负责协调科室之间的医疗工作,协助各职能科室工作。十五、负责拟发各种医务文件,不断改进医技、门诊、急诊工作。十六、年终对全院医疗工作进行总结,协助制定下一年全院业务发展计划。十七、负责组织实施医疗事故鉴定委员会等各项工作。 2.质控办工作制度一、负责全院各个工作环节质量的总体监控,特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作为核心,制定医疗质量管理方案,如:目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。三、制定本科室工作制度和工作计划,定期进行工作总结、分析和反馈。四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。
18、五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价,判断医疗质量指标的完成情况,提出改进措施。(一)负责基础质量的监控1. 协助完善有关的医疗规章制度。2. 提高全员的质量意识。(二)负责环节质量的监控1. 每月组织运行病历的环节质量检查,对检查结果进行汇总、分析和奖罚。督促临床科室每月自查病区的运行病历;组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历;及时复查有问题、有争议的运行病历;2. 负责检查有关规章制度的落实:通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。(三)负责终未质量的监控1. 对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控;2. 对住院
19、病历的终末质量进行三级监控;3. 汇总党办、院办、医务科、门诊部、护理部、信息科、总务科、医保办、后勤等有关医疗质量管理部门的监控结果,报经主管院长。六、定期召开医疗质量通报会,对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议,不断促进医疗质量的提高。3、首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外,对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗,边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊
20、,诊断明确后即转有关科室治疗。三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人,必须及时收入院,如因本院条件所限,确需转院者,按转院制度执行。四、如遇危重病人需抢救时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师。科主任主持抢救工作,不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五、对已接诊的病人,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。六、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控,发现问题及时通报和处理。七、首诊医师应当做好病程记录,完善有关检查并给予积极处理,若确属他科情况及时请相关科室会诊,直到会诊科室签署接受意见后方可转科
21、。八、 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故,给医院造成直接经济损失者,由当事人承担责任。4、三级医师查房制度(一)、医疗机构应建立三级医师查房制度。实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。(二)、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。(三)、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。(四)、对新入院患者,住院医师应及时诊疗并于入院8小时内完成首次病程
22、记录,24小时内完成入院录。主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见。(五)、查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。5、疑难病例讨论制度 (一)、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织治疗组会诊讨论。 (二)、一周内未确诊全科讨论,一周以上未确诊应报医务科组织全院讨论,会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。 (三)、
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