3.10神经外科医疗质量评价体系与考核标准..doc

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神经外科医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
七、医院感染防控与持续改进(100分)
100

1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。
1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。
医院感染管理规章制度落实不到位不得分。
5

2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。

1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。
未严格执行分级管理制度视其情况酌情。
7

2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。
违反抗生素使用原则酌情扣分。
7

3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。
违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。
7

4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，I类切口不使用或24小时内停用抗生素，II类切口48小时内停用抗生素，III类切口抗生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》执行。
每月抽查30份围手术期病历，发现一份不合格的扣1分，扣完为止。
7

5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。
未开展送检及培养的不得分。
5

6、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。
不配合医院耐药菌监测的不得分。
5

3、病区医院感染防控。
1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。
5

2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
未严格按照管理规范执行的不得分。
5

3、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。
未严格执行分级分类管理不得分。
2

4、重症监护室NCU医院感染防控。
1．NCU室内空气换气和消毒符合要求，并有登记。
不符合要求不得分，无完善登记记录酌情
扣分。
5

2．特殊感染病人需进行隔离。
未按规定执行不得分。
5

3．严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致感染的各项措施。
未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。

5

4．加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。
未对耐药菌感染实行监控的不得分。
5

5、腔镜医院感染防控。
1、腔镜器械的清洗、消毒严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。
未按照《规范》执行的不得分。

5

6、神经微创、介入医院感染防控。
1．一次性使用导管不得重复使用。
未按规定执行不得分。
2

2．国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。
未按规定执行不得分。

2

3．使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效器，失效器最长不得超过3个月。
不符合相应检测要求的不得分。

2

4．传染病人使用过的导管不得使用。
未按规定执行不得分。
3

5．必须进行静脉导管所致血行感染的监测，并有专人负责。
未进行感染监测的不得分，监测落实不到位的视其情况酌情扣分。
3

6．医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
未严格执行相关过程的视其情况酌情扣分。
3

7．医疗废物必须按规定进行无害化处理。
未按规定处理医疗废物不得分。
2

7、教育与培训。
1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。
每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。
3

八、手术治疗管理与持续改进（150分)
150

1、实行手术分级管理，确保手术质量。
1、实行手术四级管理制度
未实行手术分级管理制度的不得分。
7

2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制，严禁未经授权越级手术。
未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期评价机制不得分，发现有违规越级实施手术不得分。
15

3、特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。
未执行审批制度不得分。
8

2、实行围手术期质量控制，规避手术风险。
1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。
未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。
25

2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通、告知的不得分
25

3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病人，并有记录。做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在病历中。
术后无手术医师查看病人相关记录不得分，无手术后治疗与护理计划不得分。
25

4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。
手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。
8

5、大型手术或危重患者事项“危重程度评分”制度，达到ICU标准的送ICU。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。
无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。
5

6、加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。
12

3、积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量。
1、术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，并建立随访。
无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，未建立随访机制不得分。
20

九、专科医疗治疗与持续改进（100分）
100

1、NCU管理规范。

1．严格掌握NCU病人的适应证，入、出NCU应进行“危重程度评分”。
适应证掌握不当视其情况酌情扣分。未进行“危重程度评分”不得分。
5

2．NCU的医护人员相对固定，独立排班。
查看排班记录，未达要求不得分。
3

3．NCU医护人员应定期参加相关专业的培训。
抽查医护人员培训记录，未参加培训的不得分。
3

4．NCU医护人员必须掌握完善的神经专业知识，特别是昏迷的相关知识。
抽查医护人员专业知识掌握情况，视其掌握情况酌情扣分。
3

5．NCU医护人员必须掌握心脏起搏、复律的操作和呼吸机的使用、工作状态和所设定的参数，了解呼吸机报警所提示的问题和解决方法。
不定期现场抽查医护人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。

5

6．重视及做好基础护理、专业护理及心理
护理技术。
不定期现场抽查护理人员操作情况，视其
掌握情况酌情扣分。
4

2、腔镜诊疗技术。
1、严格掌握腔镜使用指征。
未严格掌握使用指征的不得分。
3

2、严格掌握腔镜技术操作规范。
未严格掌握技术操作规范执行的不得分。
3

3、严格做好腔镜清洗、消毒工作。
未按《规范》做好清洗消毒工作的不得分。
6

4、不断开展腔镜下诊断和治疗项目。
未深入开展腔镜下各种项目的不得分。
5

3、神经微创、介入技术。
1．严格掌握介入诊疗技术的适应证。
不能严格掌握介入指征不得分。
5

2．积极开展神经介入诊疗技术。
未积极开展相关技术。
5

3．建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯不违规重复使用一次性介入诊疗器材。
无相应登记不得分，未按规定使用器材的不得分。
5

4．建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。
无差错事故登记、分析记录和随访记录不得分，记录不完善酌情扣分。
5

4、三级医院评审技术指标。
1、科室必须完成三级医院评审技术指标。
未完成规定项目的酌情扣分。
15

5、临床路径及单病种质量控制。
按照医院相关规定执行。
根据环节质量，未达要求酌情扣分。
15

6、医疗技术综合指数。
1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。
未达要求酌情扣分。
10

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