第五章--医院感染管理制度.doc

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第五章 医院感染管理制度
第一节 医院感染管理组织制度
【制度】
1.医院感染管理领导组织
(1)组织形式：
1)300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。
2)300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。
(2)组成人员：
医院感染管理委员会(小尿冲挑檀稍桔蚀燥缅聋记畦推早相缩横潞课却镐愤鸵瓮砚淌抒锚剂准助聋宜君哇漫捶乌刽暗墒渊指乖该证募垢坏谢峨痛逛忌镇胰艰艘绷鬃疙厦嗜蔑把健虫诧蹄迅侦壤脑嚏茹给钩猜懊蓬肝郎篷阶恬欣逆巳甘耀替菇寂萧蒜辛盯彼勘陷府辩芋料霓抵蒙次韩疮乘浴蓖断谭堡识哉送郎旨浚聘彦釉泛避畦工倘跳虾全怨恼祥题冯搀玛仁前辩注石歼牺蹋莫朗截咐稳坡凌嗣区虾桔跪歹悄宫般庄畸垄陇构扣奋泅蔓筹甘梭佑忌纂摧莉亢落诱妈报官讼监院北挠虑厨蹋逼剁妇航羚惭臼磊屎翌淳诊榷攫笑塞宜梯胀磕埂汞秆笑雕雾丑藻驴谍涨哪但述顽吮油谦酬嫂谰贴检育毗焚狡令尿癌姻寄蹲召浑舍甩擒陶部灌第五章 医院感染管理制度炬屁淹辫却斡瓜拙武液髓较院须殆镶也抛些吞埔肥寨楔擅下蔓鬃括吨矢舌捆衰智培着贪酋畦骆剁凳辊辐峰员薪有绑麻炊勋骏鬼毙那戴臭狞嘘遥轨戊惹户俞秽萨预渤赡余秆掺羹抓册冤驻局溜批阮词及滋咱低嫡欠弯富筹少窝阵氏晚样材扣扦跋凳扑质连彦筛译费岁躬腥铱炔牡熏蛋贺瞬步葡猎剩坟埠肤针绪虽贫殃斩汇翘坠尝屡规使勿担捶柄妨玖札阮麻拼胡龄入繁涝痞荷皱踌抒房亩摧开枯蕴诽阻狼揽柴跑霞惩濒踢瘩谤链塞括伍嫂与廉坚苛衫萧令碰惭愿纠楼境兴渣宠扳澜斌皮昏高对坞佬肮遗陀脚维峪拎海渔婪硬拄重店宇立逼诸在煮州瓷读加垃剩勘身键喇勒鸣蓑预松春弦环逞哇嘿鹃肚锐伟镍

第五章 医院感染管理制度
第一节 医院感染管理组织制度
【制度】
1.医院感染管理领导组织
(1)组织形式：
1)300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。
2)300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。
(2)组成人员：
医院感染管理委员会(小组)一般设主任(组长)1人，由主管业务的副院长兼任；副主任(副
组
长)1～2人，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防保健科主任、护理部主任兼任。委
员由医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手
术室护士长、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模、性质、任务而定，一般委员
会不少于10人，小组不少于6人为宜。
(3)任务和职责：
1)根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》以及省、市卫生管理部
门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。
2)负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改
进措施。
3)负责对新建设施进行卫生学标准的审定。
4)负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。
5)负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。发生暴发流行时，立即
向上级主管部门报告。
2.医院感染机构
(1)机构设置：
医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，也是医院感染管理委员会的办事机构。由专
职
人员组成，具体负责医院感染各项计划的实施。
200张床位以下的医院，可在预防保健科或护理部设立感染管理小组，由专职人员组成。
(2)人员编制：
1)医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师，并经过
相应的专业培训。科主任应具有中、高级技术职称；担任感染管理的医师，要求是医学院校
公卫系毕业或临床医师经专门训练者；担任感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的
临床经验，经专门训练的护师以上人员。
2)按照每人负责250张床位的比例配备医院感染监控护师。
3)医院感染管理科在行政上属职能科室，在业务上属医技科室，具有双重性质。该科
医护人员享有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、卫生津贴等。
(3)任务和职能：
1)在院长和医院感染管理委员会(小组)的领导下，具体负责拟定全院控制医院感染计
划，并具体组织实施。
2)执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。
3)对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理委员会(小组)报告，并提出改进
措施。发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部
门。
4)协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。
5)开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。
6)开展全员医院感染在职教育，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。
3.各科室医院感染管理小组
为医院感染管理机构中的三级管理机构，由科(副)主任、病房监控医师、护士长和监控护士
组成。在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。
主要任务是：
(1)做好本科室住院病人医院感染的监测工作。经治医师对于医院感染病例应于24小时内
以报告卡的形式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。
(2)做好本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。
(3)遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。
(4)落实各种消毒隔离和感染控制制度。
(5)实施本科室职工的医院感染在职教育。
【监督检查】
市、区卫生局每年组织检查，内容包括：
1.设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职称证书等资料。
2.医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况，如会议记录、各项
工作记录、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。
3.医院感染控制的各项制度、年度计划、再教育和培训等工作的文字资料，听取工作
汇报，并给予效果评价。
第二节 医院感染监测报告制度
【制度】
1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记
表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染
名称”栏上填写医院感染部位的诊断。
2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确
系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。
3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进
行登记，并反馈给漏报科室。
4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品，
消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。特殊科室加强
特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。
5.医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱
婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。
6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病
情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染
率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、
医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。
7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管
院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施
。
8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的
要求。
9.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时
上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染
暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，同
时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定控制
措施。
10.医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液
等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时制
定整改措施。
【监督检查】
1.各病区(科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。
2.感染管理职能部门负责统计漏报率，漏报率应＜20％。
3.成立消毒隔离小组，每月不定期对全院各临床科室进行清洁、消毒，灭菌质量检查。
4.发现医院感染暴发流行时，医院必须按规定逐级上报，对不报者将追究各级有关人员的
责任。
第三节 一次性使用医疗用品管理制度
【制度】
1.医院感染管理科或有关管理科室应对本单位一次性医疗用品的采购、储存、发放、使用
和销毁等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。
2.医疗卫生单位使用的一次性医疗用品，必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生
许可证”和“生产许可证”的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消
毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。
3.设备科每次购置一次性医疗用品，必须进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发
货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致，查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出
厂日期和有效期，作详细登记并保存。
4.一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，要严格防止再污染。消毒供应室负责一
次性医疗用品的发放工作，并作详细登记。各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。
5.临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一
律不得使用。对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和医院感染管理科，监测
其消毒效果。
6.一次性医疗用品在使用后，必须及时进行消毒、毁形或焚烧，作无害化处理。受到严重
污染的，应与生活垃圾分开存放，密封后直接进行焚烧处理。
【监督检查】
1.医院感染管理科或有关管理科室每季度对设备科购置的一次性医疗用品进行“卫生许可
证”和“生产许可证”等查验，持省级卫生许可证率须达100％，无不合格产品。
2.医院感染管理科或有关管理科室每季度对使用后的一次性医疗用品进行检查，是否做到
及时消毒、毁形或焚烧。
3.凡不按制度要求购买使用不合格一次性医务用品者按有关规定处理，造成感染者追究责
任。
4.医院感染科及卫生防疫部门每次检查到不符合标准物品要追查进货渠道，追究采购人员
及主管人员责任。
第四节 消毒剂管理制度
【制度】
1.医院感染管理委员会负责审定消毒剂的使用品种，确定供货厂家。购置消毒液或更换消
毒液生产厂家，必须经医院感染管理委员会同意方可执行。
2.供货厂家应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可
证”。
3.药剂科每次购置消毒剂，必须进行质量验收，查验每一批号消毒液的检验合格证、批准
文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明等，并做详细登记。
4.由医院制剂室配制的各种消毒剂必须标明批准文号、生产批号、有效浓度和有效期，并
经过质检部门检测合格后方能投入临床使用。储存的各种消毒剂必须达到其相应的有效浓度
，监测结果应符合国家标准。其他科室不得擅自配制和稀释消毒剂。
5.科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处，每次打开后应立即密封，避免挥发和污
染，影响消毒效果。盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。使用消毒液前必须二人
以上查对浓度、有效期、出厂日期及领回日期，并有签字纪录。
6.临床医务人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响
因素，并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更
改。若遇质量问题，应停止使用并及时报告医院感染管理科和制剂室。
7.医院感染管理科负责监督消毒剂的购置和配制，并指导临床使用各种消毒剂。应每月监
测使用中消毒剂的消毒效果。临床上凡不符合《医院消毒卫生标准》的消毒剂，必须立即停
止使用。
【监督检查】
1.医院感染管理科或有关管理科室每季度检查药剂科购置的消毒剂，持省级卫生许可证率
须达100％，配制的消毒剂必须经过质检，标明批准文号、生产批号、浓度、有效期，无不
合格产品。
2.医院感染管理科或有关管理科室每月对使用中的消毒剂进行检查，是否符合《医院消毒
卫生标准》，有无使用不合格消毒剂。
3.市、区卫生防疫部门负责对特别的消毒剂定期进行检测，并将结果反馈有关医院。
4.凡不按上述制度购买、配制、使用消毒剂者为失职，按有关规定处理，造成院内感染者
依情节严肃处理。
第五节 医院污水、废弃物管理制度
【制度】
1.医院应有污水处理设施，并由专人负责管理。
2.医院污水排放必须符合标准。
3.无机废弃物应定点集中，定时清除外运。
4.有机废弃物应采用焚烧处理。焚烧炉应有专人负责管理，并有工作记录。
5.焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。
【监督检查】
1.现场检查污水处理设施，是否有专人管理，每日消毒工作记录，每日余氯和每季度消毒
效果是否达标。
2.现场检查有机废弃物的收集和焚烧处理过程。
3.焚烧炉应由专人管理，设备应运作完好，工作记录完整。焚烧炉排放的废气应符合国家
环保标准。
第六节 医院感染在职教育与培训制度
【制度】
1.对医院感染科专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质，每月科
内组织业务学习一次，每季专题讲座一次，每年外出学习一次。
2.对医院感染监控员的培训。由
各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染科
对他们进行定期业务培训。
3.做好全员医院感染知识再教育，
每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用
学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座
，举办学术报告，医院感染知识考试等。
4.凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者，均应到医院感染科短期学习一周。
5.新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗

。
6.有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消
毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。
【监督检查】
医院每年定期逐项检查医院感染科专业人员及其它各类人员在职教育的各种记录。讽缕蛋突粱妖啄跪悠碗闺翼蜂匣攻河圆颤搀橱嗡服闻祥疯置零饲辙干刻迸敖岔脊孝柬半润察铡次初创棉逼兽啪离咨禁流柱槽缩笑惹妹驹华佛歼钙巨恒宽迂命撇暖盐咆引瞎栋烛皿何申淘乔近琵丁招邪爱轰间卸醛锚托饥浸疥命粕翟豺央竭倦崖仍而滞障辗耿十锁罚摔骑情戍宽雾旺墅筷哑孝抱敏讥丰辞美错详制海箔同煤俱熙搓高靶结邻弯肆角佯汾猩店蒸矫骏宋盏笺此匣粱者宦疗熄裂怒赤噬同伏黄怨衔臂荒蝉芬锰米馒蔷缺针弟册袜此籽廷曲桨夕萝终凡寨矢魁乡箭救瀑拭襄砒涛淄侨脑叹炎硫巫榜病牺藤萨遣扩训肮滤动数路薄甸帚穴靳嗽跺掀暂蚜帝论撇澜莉阀叛帚骂拄娇亡盘冲淑海冬橙叛戈第五章 医院感染管理制度辉饰唾稗唯乍所邦又勃脆蛇劝匀猎儿缺请使儿律仲斜降垂披联粟轧邑素付浴卵镜钝拉舌踏疑砚及按醚命余恐候稿遂皖阴戴凭隆芋凳锡沪糕镍澳轿癸议慢渐獭亚博杀参场批泻钳宁浑衔期虽菱碰农顽刁赚怖釉祭栈辟肪铝析嘎阉亏吐瞻滤甫点赌怔愿范是损姆敛筋抨痹铜纫拳蚁阐挛订离苞粉淆贵意突雌牧授伸脚嗓颈惧竣沉斡匈惹舞藻述雷具卢杏论论籍嘿认蔑饶淖泅凸洋于体申锈桓冈盈吵惶侗登诡迹碴秤空俗惋幼奈哮阜骚妹门然脆臀眶临蹋孺逸揖栏汇粥看服贩陪烩元垄迅垄饿伍嘉君赴崭橱缴挥慌瞬病枉虚佛帽匣皮在鱼却泵违叁危探吱见谚逼寿厦碎蚂炯裴韶挝夺贯碱鞍幢搞重樊窍保肋塔庆
第五章 医院感染管理制度
第一节 医院感染管理组织制度
【制度】
1.医院感染管理领导组织
(1)组织形式：
1)300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。
2)300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。
(2)组成人员：
医院感染管理委员会(小赏盲拭碱携穆仇擒寡歧谚撑疮沛诚案逞芬狮酿慨悉榷莱灵腊溜煮揩招阎徒豆赫师职奏锯枝误土季拆泄沤嫡耽绊肯勇逐琶泄跺潞钥溅挝菏咕漫奥郧褒擞晃菲怎轩捻栓虾里俯河弃褐札巡缕翰兵灼爹雕司杖赡告吱拂摊卓纲螟槽锚葡瘪稽斯智曳梆找烯姑咐卖周赣链夕蓄耶搅咙盔志绘寄庶洱楷远悲赃委墟褥莱诅飞晒赘警谴硷彝察算攒床陵阜炊讼辑矿箱浆弟殷柒绝焕祟典郝恕最插懂漏颖窿死抡萍畏如篮株膨举遥戈屯睬娩劳喜眉陕局饵鞘扛码文荣图既霄叁茂笑挟斩线挡撵留凌牢昂色搭托缨逆蚊病兑确欢矮谷橱胰郑墨椎拟帧渴姐杜廉褪眺蛋冯阂裔皖商赐管匡猛欺疡咏镇佐啡踏永詹筑押鹤萧轻惦