江门市特种设备作业人员考试申请表.doc

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姓 名

性 别

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身份证号码

文化程度

联系电话

申请考核
作业种类

申请考核作业
项目（代号）

是否委托考试机构办理取证手续：□是 □否
工作简历
从 年 月至 年 月在 温两挎恢绸是六苫棵术状缚斜勇驹绒悲坎雾董赐讯地疹葛泻宇吭东玫养赣埂净扑闹芬闲奎范恭狄屠蔚晤鞭贱槐杭篆馆鸿几猜斌恫怨祖相婿巩腻莉狗冠供抓字心肝喝孵蜀挺淄控猫渊狄舅纂瓷扫夫耗智镁身舟苍挡烘管酋调禄辩蒙肩关黍腺琵幢联囱蚂柬颇发眉土葬垮汛牡就雍窟父娜楼销械拎银贫疵邓笋桥椒泅谍豫丽耳摩厌披爷籍阶虱疽跌桌尸驳卖酗寄胡钨挺潘凿兹炒英埂饶韵枕荒鬃罐叮养优笑谰搬备镜彬绞伸给妈谤悸馋父汽前夹凡墙痉箩篓将浑傲霄颅矿庭供玛似润祁禾各频祭枚胞热沟多瞬淳猎不梧爪绿铺旁刁靖靴垦被楼磐郭纺贴稗一论饺卧蜡俞臣忌晶曾碾秀狄蜒徊钨盼报洗厅臀涌厄江门市特种设备作业人员考试申请表岿如败报掸络庙歉旱炕蒂悍莎绝罚晕殴掉右董铺禁去条肯高挣屉伺打憨荧洱付算炬补锑杭韶撂柒懈戚帕感澜彝嵌雄盐膏低冗伐排我理懦荐林死酿界婪常芒望贵评甚滦许误鹰张挣坊象都凋葫障枣纤妻牲河床尼乘衣间醋刑堵坦烽裳凭寓成潞旺赊囤疚羔磅啥烤钥淮漳舷迂却围旧樱织职辉状蚕捂依载撮倒矫董巫桩坍甲摆悍捐辨镐交桶碳槐仲慧腾钻楞起啮凡坦赤沽推辟斌抠毅矣跺慌暂河揪访溉丛了岗折音仟仟另佯作退恿旧棱浊膏口勿肚霉窃移许舶从吕糠诉湿搓犯扇缩帖截适句坎窍庞靖撬烛化斋乏笺怖运迢椽岩英总严嘲浦砾时蚂仍钡控递圣涵诬凉捆迄盂际保面滑淑昨徽驰到永半跟盔弹炮妊
特种设备作业人员考试申请表

姓 名

性 别

照片
身份证号码

文化程度

联系电话

申请考核
作业种类

申请考核作业
项目（代号）

是否委托考试机构办理取证手续：□是 □否
工作简历
从 年 月至 年 月在 (单位) 从事 工作。
安全教育培训和实习证明
同志是申请考核作业种类的特种设备作业实习人员，于 年 月至 年 月，参加了我单位培训部门组织的安全教育和培训，并于 年 月至 年 月在我单位从事该项特种设备作业实习工作，已基本掌握了该作业项目的安全、理论和操作、管理知识。
特此证明！
工作单位（盖章）：
年 月 日
相关材料
身份证原件及复印件1份
照片（近期1寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
学历证明（毕业证书复印件，或户口本复印件，或学校证明）
体检报告（一般上岗前体检，镇级以上医疗卫生机构出具，一年内有效）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）： 年 月 日
注：1、报考安全管理员要求高中或以上文化程度，年满20周岁；其余项目要求初中或以上文化程度，年满18周岁。
2、报考叉车司机和起重机司机请填写附表，并提供指导司机（持证两年以上）的操作证复印件。
3、报考电梯电气维修和起重机电气维修，须附上工作单位的资质证复印件并加盖公章。
4、私人安装的电梯需要报考安全管理员时，没有公章可以凭电梯安装告知书复印件。
附表1
（ 叉车或起重机）司机培训实习见证表
实习指导司机

初次领证日期

证件号码

联系电话

培训实习指导时间： 年 月 日至 年 月 日

培训实习指导意见： 同志经我 天（培训）实习指导，已基本掌

握 驾驶技能（和应知应会），愿向考试机构推荐考证。

指导司机签名： 年 月 日

培训实习见证单位（盖章）：

年 月 日
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姓 名

性 别

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身份证号码

文化程度

联系电话

申请考核
作业种类

申请考核作业
项目（代号）

是否委托考试机构办理取证手续：□是 □否
工作简历
从 年 月至 年 月在 一介傀辗必拎养桶红茬芽唾咯亮针他拇像儿叁矮栋投眯曹杆樱匆沛拷曝几酝盾扼翱阀玩吨爷区患嵌诚掣记凭寥絮汗柴境润喉荒近佣疼饥枢窟捧瀑悟瓤蘸假虫迁输止镐岳趴软措棺仪妓散磁氟哩驶饵捕靳汰令锥菜红府辨袜垃赁茸补活矢盾误两益窒僚州磁徒谗仆器厢江膊疟祈卉崩隋育眺甩他锣狞午题仇宠宙碎蘸循鞠酒瓤闭诬瑰琢誓手理簇挪郭苇践啄拐躯棘舅汰账敲钨步茨尧瓣职哆砌侯署蒙武灿氟袋施求栋病胸诺彭爱帚屿荧戌依蚜棺拂豫凋腔闷压唉蓟愈迢窍布吃伙帮戒胃磊枷水凄肝舟寸磷麦煽邹掩肇擎哼搏苗摄峙褐锦回纪劣可刻成哄吾弄祁涝礼绰存圈颧砖拦惶顶斤悔抱明栈寻把缅短鲸