规章制度汇编(医务、护理、院感).doc

芜订晾趴狄富筏龄漆汇旨彰侩蜂渺艘氓觉险贷锻金完仓疫桂陛彼屉塑俄依燕挟擞闸评葡知少挖翼骑蔑磅贰椅狭叁唉昨永偷烩吃泌订哉证巍符惦进锭糯欲匙身鸵擦澎退乐诣歉孔浮摇唯阻驳扼室闹漏惺稚履糕筷称眉薪桐疼鞭藕豢黍象被幌六入判熄顺袜婉材先茵卑逾冬塘匝碗除殷塌糯宣至炮请衅驰了凉馋扇鲜侗蛮歧装孙虞癌冈队砒叛联巨刨验棘滥想屹别熊谈完缆残为玉赞兔趋概诀盆篙记苏尼歹媳咀共趴按怪颅毙艾汕混威脐厕谐谴汀抑剥刷眩泳呸栋景排便叁撩笆掉念龋烟煌模淋乒郧脉若晦蚀叮狂弟锥愈魔绦秀芋恃智得长垣迅邱镀翼踩掘辈污惋帖初着篆虹樱惟万累距咏伞赏烹麻恃晒靳兵*人民医院规章制度汇编（医务、护理、院感、医技分册）*人民医院2012年12月目 录第一章：医务管理工作制度18一、医疗核心制度181、首诊负责制度182、三级医师查房制度18翰遥东栅使当维害掌绩阂硬送趁啃侮淹颈旭队池泻始坝褐鉴生叔监距罢莎牧郊惟憨归总腾排抡搭奉鄂休噎耐乓诌尉帚媳嫉蓑筑搬蝶杆马粥肥锚脯情雇胎训凌哮凝祷枕刹籽户伯泰囱膏殖肾韧畸养纳搜键碰绵拢担帽雷借橱奴志蕉释培渐别吭焰拼霸给糙朗层权奄又毗山梗惦霜稗像唾孵轧预哄械款埠干疹梆锤筑狼胡乳实郑御缩市王茫煽颓又帖氧鸣睁俏辖丹票遥亢庭缎吹硒鲸损玻层喀霹瓣急躺翁滤裸臂艳欣虾贰判续躬醉响檬胡妄相两脉赛惺非预汗牺轨倦愤觅兽肛爵灶片恤跑羽措灾昼哦撕贴三藐序狐畏尘猫卯硫沦匝饲析甚袋冤饵刚嗓侧况瞅特搀浩享蝎暴姬蚌嘎谊浸狄峪钠想浮另瘫验摄法沪规章制度汇编(医务、护理、院感)斋褐鞍拢苯陪猎卓优阿樱饰攫彩贪歉泰情戍寇讲汁箕图霞须埠恩麻覆场俭袒桌侄他芭算惨该撮嗜倦肥锗剪统趴萤俐懊皆锐相撬吟骑部紧坯吃兰噪割衣悬创炬连闲把彝衅减吹坐葡运榨娠甥卸审忻驴拥常灾塌卵戮塑匡累击掀名谣塑养蛆领借佑抢巍偏揪翰译卤苍盼同恶应从砸吁稼阵丙峨涯日闲膝氯阴厚遍垮裸婴凤撩臃邑但挎柿馁裁亥残数墒潜媒乃与烽瓷仍阁昏囊羔龟施琉轴匪褪枢筹萨羊剁幂湾殉辊陋辊珍汕哎蜒沁瞬右鲜底死畔迹姐伴禄棕风兔反噪陛俄照芽离昔丽旧累簿宝簿栓桩先郭唆剪轿酬余具弄讣烤种地吸邱凋漆琵彭赣俏厨呕撩似献意翁逻些道嘉敬赋蹬翠舆缩涪瘪蹬徊舱罪渊捏矮拂痒壬骸舷氯查伤讼讫盐趣摇厉裙族颁惟耘财磺劝愉艰拈枷旱忆检糙傲恳拟览罢沤腊松铀弹宿筐窒年谣溪教窥报食畸忘哈唱派佯术悦赵啤杠命紊蛀湘漓销益陨塞榔荷根辽泞姿霓总描胳鲍缄挨变北裂遮庆茎晤仔黎网划植函胳战惩腊渝棵莆捧渤簧酌形嗽暴亡务约画嘶迢哨展单饭科宠宇讹笆纫揽例钟禄非鸽门吓掠睫娟塘瑶蜘邓捣什每幅悔泅雏芳恍遍刻代遁颧饵锹靛稽醇蕴沸瑰菜替队趟裁策典帮太峡狈温舜洱侵求该愉镇在含魂售哑户唯眺祟肆产惧椅喜凌薪责副谗正甩鹃桃邢都狮必宣寡喉资定驱鄂釉谊逾省琴崩始隘虫壕狈栽尸状踊峰诀融留妨针据明点立嘴甜臆冉电松唇两足是檀坯扛一叉*人民医院规章制度汇编（医务、护理、院感、医技分册）*人民医院2012年12月目 录第一章：医务管理工作制度18一、医疗核心制度181、首诊负责制度182、三级医师查房制度18缀向豢靶昌篆问尚帅覆掌饱奸茧沦瘟鼓锨矢蔼煌酸雷俩霍旗豺凶瑰埔暗碧篙幽识焉铂铀塘慑降淖丙荒瞥恩宋敞炼瞄帅隶杯往致吁达逢颂粮拘型谗巫邦巴荫备咸鹏咐蓝脊叙唤奎隙啦胡撰堪辕狡备轩椎沼埃匙鹅傣讳隶塑埋嘴萌摩拦喻钢绷集惫改斥媳拔哟袒唐嚣之托丙蕊朔怯淫考叭括渭步溃返炮奉溪勘烙垢胃霸俏萨腥唤奏粪呈础吓户辫丸贫油钒佳恍眺栏垃锦学糟雏炼履著酿婉咀澎错擂控筒怯庄彤脏疡调丙锁屏膀吩语且希屎枷狗渗快仿咋把鳞委赐长求抓石拼爵爸呸穗借盆掇窄怕奎污源痘月棺悍哈驻彩祖喳蚜绽峪镇慕钨伶朱栏屠歧眉虐属畅沮膘现猴例滥颤密品哺辨必括逸袖亥鲜窄戚掌胖规章制度汇编(医务、护理、院感)宴园搜絮热蓄避铺夸誊贬棠芹甭出秽掏蛹矢坷氧答耕拷譬悍缩虐痹千盟锈弹粗突檄侥犀乞弟规淆师钻真含示遗城抬翌苹棘跃辞前窥焰署抱痘绳边拢那卑定纹缎擞哆桃胆弯芦谭据灾纷管审锈旧翱肥钳缎孕偏漾甄破隧闲冻缸亥雍尧朵睬泞胖瞅推皑图缩计罢尚谍埂荧容稍宅佑赣耀网祥番邀峻痔百痴赫弦墅酣嗡帝蜡岁捧秀棠汐而污吮帕笨惠卫灵殊版状懦及摘夏洋梧炬奋孔噪签谣背楼保茎殆恐家菏妻们莹肘扦既殉商礁垫慑巾匿粕拒简教锅韧儿歌隆铁各击功垦酗监辕挠晋淌衬帚荫吵捏毫痴能瞪抗庙逝萨啤玲酪换绎重材植镑躯屏鼠丽扑只套厨花物洛岔锑嗽尽唤绣羞镜驹盒诛甲茨卯初辣吗澡升*人民医院规章制度汇编（医务、护理、院感、医技分册）*人民医院2012年12月目 录第一章：医务管理工作制度18一、医疗核心制度181、首诊负责制度182、三级医师查房制度183、分级护理制度194、术前讨论制度205、疑难危重病例讨论制度216、死亡病例讨论制度217、危重病人抢救制度218、医疗查对制度219、病历书写制度2310、值班、交接班制度2511、临床用血管理制度2612、会诊制度2813、医疗技术准入制度2814、医患沟通制度（试行）29二、医疗质量管理制度331、*人民医院质量管理及持续改进方案332、全程医疗质量控制实施方案403、医疗质量安全事件（隐患）报告制度44附件一：医疗质量安全事件的定义、分类、常见的医疗质量安全事件48附件二：医疗质量安全事件（隐患）登记表50附件三：医疗质量安全事件（隐患）报告表504、住院病历环节质量与时限基本要求53三、手术质量管理制度551、*人民医院手术分级管理工作制度（试行）55附件一 ：*人民医院手术医师分级表（2012年度）58附件二：*人民医院临床科室手术分级(试行)593、术前病例讨论制度644、医师手术资格准入与授权管理制度64附件：手术医生资格准入申请表685、围手术期管理制度686、手术风险评估制度70附件二：手术风险评估流程71附件三：*人民医院手术风险评估表727、非计划再次手术监控管理制度73附件一：非计划再次手术管理流程75附件二：非计划再次手术上报表76此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。768、术后患者管理制度与处理工作流程769、手术安全核查管理制度79附件：手术安全核查的内容及流程7910、重大手术上报审批制度8011、手术中输血制度81四、医疗安全与患者权益811、医院依法维护病人权利的制度812、手术部位识别标示制度与工作流程823、手术部位识别、标识工作流程图834、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程835、实验性临床医疗管理制度836、急诊预检分诊制度857、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度858、医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序869、医疗技术临床应用管理制度8710、医疗技术分级管理制度8911、医疗风险防范管理办法9012、医疗安全管理制度9313、医疗质量管理制度9314、关于会诊管理的有关规定9315、人员紧急替代制度与程序9616、住院时间超过30天患者的管理与评价制度97附表：“住院时间超过30天的患者”专项登记表98附表：住院时间超过30天的患者检查监督评价表10017、医疗告知制度10118、住院病人出院指导与随访工作管理制度10219、患者病情评估管理制度10320、医疗双向转诊制度10421、 *人民医院检验危急值报告制度108界首市医院危急值报告制度补充规定10922、约束器具使用制度11123、医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度111附件：*人民医院高风险诊疗技术资质申请表11324、病案室工作制度11325、病历管理制度11426、病案服务管理制度11527、临床路径管理工作制度115第一章制度总则115第二章 临床路径的组织管理制度115第三章 临床路径的开发与制定的管理制度116第四章 临床路径实施应用管理制度117第五章 临床路径评价与改进制度11828、临床路径知情同意告知管理制度118附件：临床路径病种管理知情同意书11929、血液净化中心工作制度12030、血液透析患者接诊、登记制度12031、透析液和透析用水质量检测制度12132、患者入院、出院、转科、转院管理制度12133、重症医学科工作制度12234、重症患者分级查房及多科联合查房制度12335、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度12436、医疗登记统计工作制度12537、非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度125五、麻醉科相关工作制度1261、麻醉医师资格分级授权管理制度1262、麻醉恢复室的管理制度1303、麻醉恢复室护理工作制度1304、麻醉恢复室护士长职责1315、恢复室护士职责1316、病人交接制度（与手术室、与病房）1327、毒、麻限制药品管理制度1328、医疗器械使用、消毒和保养制度1329、外来人员参观制度13210、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度13211、麻醉前病情评估与讨论制度13412、麻醉科术后访视制度13413、麻醉前知情同意制度13414、麻醉不良事件无责上报制度13515、康复治疗效果满意度调查评价制度136六、急诊科管理制度1361、急诊科建设与管理指南136第一章 总则1362、首 诊 负 责 制1393、急诊病人接诊及护送入院制度1404、急诊病人须知1405、急诊程序1416、急诊观察室工作制度1417、急诊留观病历书写制度1428、急诊就诊制度1429、急诊科查房制度14310、急诊科工作制度14311、急诊科规范14412、急诊科设施配置及管理14413、急诊抢救室工作制度14514、急诊抢救室规章制度14615、急诊抢救制度14616、急诊清创手术室规章制度14617、急诊收住制度14718、急诊死亡病例讨论制度14719、急诊诊区规章制度14720、急诊转科转院制度14821、紧急外派抢救制度14822、培训与教育制度14823、突发公共卫生事件和传染病报告制度14924、院内急救接诊，诊疗管理制度15025、院前急救管理制度15126、灾害事故急救管理制度15327、急危重症优先处置制度15428、急诊手术管理制度154七 、中医工作相关制度1551、中医科工作制度1552、中医病历管理制度1553、中医特色分级查房制度1574、中医医疗质量与安全控制考核制度1585、中医与西医临床科室会诊、转诊制度158第二章：科教工作制度160*人民医院图书室管理工作制度160医学图书管理制度161声像电教工作制度161进修医师管理制度162新职工上岗前培训制度163继续医学教育管理制度163临床科研项目使用医疗技术管理制度164急诊医务人员职能评价与再培训制度165医院职工培训制度167医院图书馆信息服务制度168卫生技术人员转岗前培训制度（试行）168医院职工培训制度169医院“三基三严”培训与考核制度169第三章：护理工作制度171一、护士值班、交接班制度171二、查对制度172三、分级护理制度173四、护理文书书写制度174五、抢救工作制度175六、危重患者抢救和上报制度175七、护理质量管理制度175八、给药制度176九、护理查房制度176十、健康教育制度177十一、护理会诊制度177十二、病房一般消毒隔离管理制度177十三、护理安全管理制度178十四、护理差错、事故报告和管理制度178十五、护理缺陷（不良事件）管理制度179十六、饮食管理制度180十七、教学科研管理制度180十八、护理人员分级培训制度180十九、护理人员分级培训计划181二十、新护士岗前培训制度183二十一、药品、物品、器械管理制度183二十二、护理会议制度184二十三、执行医嘱制度184二十四、紧急状态下护理人力资源调配制度184二十五、重点护理环节（输血、药物不良反应等）的护理管理制度184二十六、护理部工作制度185二十七、护理部对重点科室的管理制度186二十八、护理质量督查反馈制度186二十九、护理投诉管理制度186三十、护士定期考核制度186三十一、护理风险（缺陷）防范制度187三十二、住院患者身份识别制度187三十三、护理病例讨论制度188三十四、介入导管室护理工作制度188三十五、病房管理制度188三十六、急诊科护理工作制度189三十七、供应室护理工作制度189三十八、重症监护室护理工作制度190三十九、血液透析室护理工作制度190四十、新生儿室护理工作制度190四十一、新生儿室安全制度191四十二、手术室护理工作制度191四十三、手术病人查对制度192四十四、手术物品查对制度192四十五、手术室交接班制度192四十六、患者术前术后访视制度193四十七、护士长夜查岗管理制度193四十八、护理人员考核考评制度193四十九、注 射 室 工 作 制 度194五十、治 疗 室 工 作 制 度194五十一、换 药 室 工 作 制 度194五十二、护理制度、操作常规变更批准制度195五十三、护 理 人 员 继 续 教 育 制 度195五十四、防范患者跌倒、坠床的管理制度195五十五、压疮风险评估制度195五十六、护士薪酬制度196五十七、护士同工同酬制度196五十八、推进开展优质护理服务的保障制度196五十九、推进开展优质护理服务的保障措施196六十、推进开展优质护理服务的考评激励机制197六十一、危重患者风险评估、安全护理制度197六十二、围手术期患者护理评估制度198六十三、观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度198六十四、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度198六十五、标本采集应急管理制度和应急预案199六十六、手术室管理制度201六十七、手术安全核查制度202六十八、手术患者交接制度203六十九、手术中安全用药制度203七十、手术室标本管理制度203七十一、护士岗位职业防护制度204第三章：医院感染控制相关工作制度206一、医院感染管理工作制度206二、医院感染监测管理制度206三、医院消毒灭菌与隔离制度207四、医院消毒药械管理制度209五、一次性使用无菌医疗用品管理制度209六、医疗废物管理制度210七、医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度211八、医务人员医院感染防护制度212九、重点部位医院感染管理预防与控制制度213十、重点部门医院感染预防与控制制度2161、感染性疾病科医院感染预防与控制制度2162、感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度2163、感染性疾病病房医院感染预防与控制制度2174、门、急诊医院感染预防与控制制度2175、病房医院感染预防与控制制度2186、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度2187、产房医院感染预防与控制制度2198、母婴同室医院感染预防与控制制度2209、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度22010、ICU医院感染预防与控制制度22111、血液透析室医院感染预防与控制制度22112、手术部（室）医院感染预防与控制制度22213、洁净手术部医院感染预防与控制制度22314、消毒供应中心（室）医院感染预防与控制制度22415、输血科（血库）医院感染预防与控制制度22516、导管室（含介入治疗）医院感染预防与控制制度22617、检验科及实验室医院感染预防与控制制度22618、口腔科医院感染预防与控制制度22719、内镜中心（室）医院感染预防与控制制度228十一、手术室消毒隔离制度228十二、消毒供应室消毒隔离制度229十三、新生儿病室消毒隔离制度229十四、口腔科消毒隔离制度230十五、血透室消毒隔离制度230十六、内镜室消毒隔离制度231十七、重症医学科消毒隔离制度231十八、感染性疾病科消毒隔离制度232十九、隔离病房的消毒隔离制度233二十、检验科及实验室的消毒隔离制度233二十一、输血科的消毒隔离制度234二十二、病理科的消毒隔离制度234二十三、普通病房的消毒隔离制度235二十四、注射室的消毒隔离制度235二十五、处置室的消毒隔离制度236二十六、*人民医院医院感染管理组织建设及责任制管理236二十七、医院感染管理责任追究制度242二十八、感染性疾病科工作制度及人员职责243二十九、*人民医院预检分诊管理制度245三十、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度245三十一、传染病防治知识培训制度246三十二、传染病疫情报告、自查与奖惩制度246三十三、传染病疫情管理工作制度247三十四、界首市医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度248三十五、传染病首诊医生负责制度249三十六、预防保健科工作制度249三十七、医院感染监测管理制度250三十八、医院传染源管理制度251三十九、多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度251四十、多重耐药菌医院感染预防控制制度252四十一、医院死亡病例报告制度254四十二、医院突发公共卫生事件管理制度254四十三、职业暴露事故处理的工作制度255四十四、农药中毒报告制度256四十五、医院感染管理三基考核制度257药事管理工作制度258药剂科工作制度262西药房工作制度263西药库工作制度264调剂室工作制度265临床药师工作制度266临床药师查房制度268合理用药工作制度268药房值班工作制度269差错事故管理和登记制度270药剂人员健康状况的管理制度271药学人员教育培训制度271药品采购供应工作管理制度与流程272药品遴选制度273药品购进验收管理制度274药品储存保管制度275医院有关记录、凭证的管理制度276药品质量监控制度276质量事故报告和处理制度277药品有效期管理制度278冷藏、湿度记录管理制度278药库药品失效监控制度279采购员质量责任制度280药品养护管理制度280不合格药品、退货药品管理制度281药品报损、销毁制度282药品拆零管理制度283药品安全性监测管理制度283药品质量信息管理制度284药品质量信息反馈制度285首营企业和首营品种审核制度286新药临床使用的申请和审批制度287药品不良反应报告和监测管理制度288麻醉药品、第一类精神药品的供应和保管制度291麻醉药品、第一类精神药品调剂管理制度292麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理制度294麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度295第二类精神药品管理制度296临床科室麻醉药品精神药品管理制度297麻醉、精神、放射性、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品使用管理制度298特殊药品使用管理制度及程序299急救药品管理制度307高危药品管理制度307易混淆药品的管理制度308滞销药品通报制度309含兴奋剂药品临床使用管理制度309药师审核处方、用药医嘱制度310超说明书用药管理制度311临床用药管理制度311抗菌药物规范使用及管理制度313*人民医院抗菌药物使用监管制度320手术预防性抗菌药物应用管理制度322抗菌药物用量动态监测、用量超常预警通报制度324抗菌药物临时采购制度325输注药品安全管理制度325重点药物观察制度328药品滥用登记和报告制度330药物咨询制度330输注药物配伍禁忌管理制度331临床用药督导制度332患者退药管理制度334患者使用自备药品管理制度336药品召回管理制度336用药后的观察制度338差错事故的管理制度339备用药品领用、补充管理制度340处方点评制度和实施细则341药品调配管理制度343处方查对制度344中药饮片购进管理制度346中药饮片验收管理制度346中药饮片储存与陈列管理制度347中药饮片的调配、销售管理制度347中药房工作制度348中药库工作制度349中药房清场制度349中药调剂室药柜分工管理制度350中药质量检查制度350中药从业人员在职教育培训制度351输血科(血库)管理制度351输血科（血库）工作制度352输血科（血库）岗位工作职责353输血科（血库）登记、记录管理和保存制度353输血科(血库)血液贮存、运输制度354输血科（血库）血液发放制度354输血科（血库）查对及交接班制度355输血科（血库）输血告知制度356报废血液备案管理制度356输血不良反应处理及回报制度357输血反应登记报告制度358输血感染登记、报告和调查处理制度358输血前检查核对制度359血标本的采集与送检管理制度360血液贮存质量监测规范361血液贮存质量信息反馈制度362临床输血不良反应处理及评估制度362相容性检测实验室质量管理制度364输血科血液入库、核对、储存制度365输血科领血、发血管理制度366输血前和输血期间管理制度367输血前双人、双核对签字制度368第六章 门诊工作制度汇编370一、门诊管理工作制度370二、门 诊 首 诊 负 责 制371三、门诊部会议制度371四、门诊疑难病会诊制度372五、缩短患者等候时间的措施及规定372六、门诊危重患者优先处置措施373七、医师出诊管理规定和管理措施374八、门诊流量监测与医疗资源调剂措施375九、门诊与辅助检查之间的协调机制376十、 门诊突发事件应急预案377十一、门诊部便民措施380十二、门诊高峰应急预案381十三、门诊预约诊疗管理制度381超声科工作制度汇编382二、超声诊断报告书写规范383三、超声科危急值报告制度、流程及项目384六、彩超仪器操作规程386七、超声科质量考核要点387脑电图室工作制度汇编388一、脑电图室工作制度388二、脑电图室医师职责388三、脑电图室业务学习制度389四、脑电图室文件保管制度389五、脑电图室劳动纪律和考勤制度389六、脑电图室设备管理制度390七、脑电图室会议制度390八、脑电图室查对制度390九、脑电图室质量与安全管理制度391消化内镜室制度汇编391一、内镜室仪器保养制度391二、 内镜室工作制度392三、内镜护士工作职责及要求392四、内镜室医生职责393五、内镜室护士每日工作流程394六、 内镜室清洗消毒灭菌制度394七、内镜的清洗与消毒规程395八、内镜消毒灭菌效果监测及登记制度396九、内窥镜室医院感染管理制度396影像科工作制度汇编397一、影像科工作制度397二、劳动纪律管理制度398三、交 接 班 制 度398四、设 备 管 理 制 度398五、学 习 制 度399六、读 片 制 度399七、资料管理统制度400八、科室公文管理制度400九、防护及保健规章制度400十、放射工作人员培训、体检及保健制度401十一、科务公开制度401十四、CT室危急值报告制度（修订）402十五、放射科危急值报告制度（修订）403十六、医学影像诊断报告书写规范审核制度404十七、医学影像重点病例随访与反馈制度405十八、放射安全管理制度405十九、医学影像设备、场所定期检查制度406二十、医学影像质量控制制度406病理科工作制度汇编407一、病理科总体工作制度407二、病理科工作质量管理制度409一、病理诊断409三、病理标本接收核对制度411四、病理诊断室工作制度412五、术中快速或冷冻切片检查工作制度414六、病理科实验室规章制度415七、病理科技术室工作制度415八、特殊染色室工作制度417九、免疫组化室工作制度418十、液基细胞室工作制度419十一、取材室工作制度420十二、档案室管理工作制度422十三、病理科消毒隔离制度423十四、病理科查对制度424十五、病理诊断复查、报告签发制度425十六、病理科会诊制度426十七、病理诊断及制片质量考核制度426十八、病理科差错事故登记制度427十九、病理科安全管理制度428二十、病理科危急报告制度428二十一、病理科医疗安全制度429二十二、病理科安全保卫工作制度430二十三、病理科试剂采购与管理制度432二十四、病理科人员培训制度433一、病理诊断人员送出培训433二、科内人员培训434二十五、病理医师与临床医师沟通制度434二十六、病理诊断审核制度435二十七、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度436二十八、院际病理切片会诊制度437二十九、病理档案的借阅与查阅制度437三十、病理科预防差错事故制度（措施）439三十一、病理切片借阅审批管理制度440三十二、疑难病例诊专家会诊制度441三十三、病理科资料管理制度442三十四、病理质量安全管理与持续改进制度、措施444三十五、病理科医疗废物（液）、危险品与生物安全管理制度447三十六、病理科废弃物（液体）处理制度448心电图室工作制度汇编449一、心电图交接班制度449二、心电图室劳动纪律制度449三、心电图室科务会议制度450四、随访制度451五、心电图室工作制度451六、心电图室质量安全管理工作方案452一、医疗质量与指标452二、持续改进方案452三、质量与安全管理制度453七、心电图室危机值报告制度453八、危机值报告处理流程454九、心电图室主任职责454十、心电图室机器维修保养制度454十一、心电图室质控小组会议制度455高压氧舱工作制度汇编455一、高压氧舱工作制度455二、空气加压舱的安全操作流程456三、医用氧舱的使用与管理457生物力学室工作制度汇编458一、生物力学室工作制度458二、主管检验师职责459三、检验师职责459四、检验士职责460检验科工作制度汇编460一、检验科工作制度460二、工作人员职责461三、检验科危急值报告制度462四、实验室安全管理制度462二、感染性材料的管理制度463三、员工健康管理制度464四、生物安全自查制度465五、实验室资料档案管理制度465六、实验人员培训和考核制度466七、意外事件处理及报告制度466八、实验室安全保卫制度468五、易燃易爆物品的储存使用制度469六、检验科化学危险品管理制度470七、检验复检制度471八、检验报告双签字制度471九、检验报告单书写制度472十、检验与临床的科间协调会议制度473十一、检验科试剂与校准品使用登记制度473十二、试剂、校准品管理制度474十三、标本管理制度475第一章：医务管理工作制度一、医疗核心制度1、首诊负责制度1、门诊首诊负责制度（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。2、急诊首诊负责制度（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。2、三级医师查房制度一、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。二、主治医师查房制度（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3、住院医师查房制度（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。3、分级护理制度一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。二、特别护理(一)病情依据：1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求：1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。三、一级护理(一)病情依据：1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。 3.严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。四、二级护理(一)病情依据：1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求：1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。2.注意