03小组工作制度.doc

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医疗质量控制及医疗风险防范小组工作制度

1、 科室医疗质量控制及医疗风险防范小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，由科主任、护士长和具备资质的科室人员组成，负责本科室医疗护理质量和安全的管理工作。
2、 科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进的各项相关任务。
3、 依据医院及科室的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范等，对科室的医疗护理质量和安全工作进行实时的检查和督导，并做详细记录。
4、 对十三项核心制度的落实情况进行检查，对各项护理及院感制度执行情况进行检查，对各项安全防范工作进行检查，并做好质量检查记录。
5、 对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、告知单、护理记录等），并做好质量检查记录。
6、 对各项医疗护理质量与安全指标的完成情况进行定期统计，建立科室质量管理的数据库，以季度为单位定期分析本科室质控指标的变化趋势。
7、 定期或不定期召开科室医疗质量及医疗风险防范会议，对检查中发现的问题，各项制度规范的落实情况，各项任务的完成情况进行讨论分析，总结经验教训，提出整改措施，并组织落实。
8、 根据各项医疗护理质量与安全指标的变化趋势，评估本科室医疗护理水平的动态变化，明确本科室安全风险防范应对的重点，提出改进措施，使各项指标呈正向变化趋势。
9、 根据各职能部室定期或不定期的质量考核结果，有计划地提出整改措施，制定奖惩办法，组织落实。
10、 针对工作中普遍存在的共性问题，以及本科室特有的医疗护理质量及风险防范内容，对全科进行培训，做好培训计划，培训记录，并对培训结果进行考核。
11、 定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
12、 参加医院质控部门召开的质量控制及风险防范会议，收集与本科室有关的问题，接受医院质控部门的整改意见，提出整改措施并组织实施。
13、 对各项整改措施的落实情况，实施效果进行定期的再评估，再改进，使各项工作真正做到科学有效管理和持续改进。

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