病历书写质控管理制度附奖惩.doc

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医院病历书写质控管理制度

一、组织结构
（一）设立医院病历质量管理委员会，院长任主任，并下设办公室（质控科兼）。
主 任；
副主任；
成 员；
主要职责：
1、负责确立病历质量管理目标；
2、对全院病历质量进行全程监控；
3、对重大病历质量问题进行研究处理；
4、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量监控人员，由科主任任组长，高年资医师任质控医师，全面负责本科室病历质量。主要职责：
1、确立本科室病历质量管理目标；
2、对本科室病历质量进行全程监控；
3、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范
（一）严格执行卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，病历的板式、字体、字号、行间距等要符合医务股规定，做到一致。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围
包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1、新职工入院教育期间，医院统一安排到质控科学习壹周，关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容，。
2、各科室应指定高年资医师对新入科医师讲解病历书写基本规范和本科室病历书写要求；
3、医院根据情况对医师进行不定期病历书写的考核。
（二）病历质量控制：主要由科室病历质量小组负责。病历环节质量要从源头上把好病历质量关卡、使病历质量从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、质控人员、科主任检查合格后送达病案室。
1、严格执行三级医师负责制
（1）住院医师严格按照卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的要求书写病历。
（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷，在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）科主任负责检查运行病历质量，认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2、患者出院（或死亡）后，管床医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。科室质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3、科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。
4、医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷病历，及时反馈并按相关规定进行整改。
（三）质量控制
1、医院质控科负责全院出院病历质量考核工作。既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。
2、医院质控科负责检查并评定住院病历的等级，将存在的问题及时通知责任人。科室医师在接到质控科通知后应在壹周内完善，病历完善后交于质控科检查合格后方可归档，质控科应经常点评出现问题较多的病历。
3、各科室病历质控员应经常检查本科室的病历，自查存在的问题，针对存在的问题提出整改措施，不断改进病历质量。
六、医院病历奖惩办法
（一）设置优秀病历奖。每月从每个科室按出院病人数百分之二的比率评选优秀病历。评选办法，以科室为单位，在出院病人的病历中随机抽选百分之二为评选病历，评选病历质量符合病历管理委员会认可（附：优秀病历评选标准），每份优秀病历给予该名管床医生100元奖励。优秀病历量化指标：优秀病历必需是在规定时间内归档病历的医师中产生，具有中医内容、无缺项、签字完整（不能代签）。如该医生本月存在未按时归档的病历，则一票否决。评选时间为下一个月的上旬。
（二）病历首页未完成签字的出院病历，病案室不予接收。科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病历，出院病历未按时归案者（出院病历应在3天内归档），为延迟归档病历。延迟归档超过壹周者（出院后10天未归档者，以病案室签收为准），每份扣罚管床医师30元（如遇公休日则顺延）；延迟超过壹月者，追究科室负责人连带责任，每份扣罚科室主任10元；延迟超过贰月者，病历质量委员会认为该医师不能胜任本职工作，建议脱产学习壹个月（脱产学习期间取消一切待遇）。
（三）病历书写完成好的科室、科主任、质控员、主管病历的职能部门给予一定的经济奖励。
本规定从2015年6月起执行。

病历质量管理委员会
2015年5月11日

附：
评选优秀病历标准

一、科控评分具有，签字及时，无代签。
二、按病历书写规范书写，有中医内容，无重要缺项。
常见缺项内容：
1、 缺个人史的脾气性格描述。
2、 缺既往史几年。
3、 缺病志，包括未3天一病志，转科后未连续3天病志。
4、 缺每次开药后的用药记录，未记录当时症状，使用理由。
5、 缺未记录抗菌药物使用的依据。
6、 缺诊断依据，缺鉴别诊断。
7、 缺阳性实验室检查单的标注及分析。化验单缺诊断。
8、 缺谈话记录的第四项内容。
9、 缺会诊、疑难讨论、手术记录的任一项。
10、 首次病志诊疗计划中缺具体药物。治疗主要方案未列入诊疗计划中。
11、 出院记录缺具体内容，写的比较缩水。

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